Czynniki ryzyka i leczenie pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST powikłanym wstrząsem kardiogennym

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Agnieszka JANION-SADOWSKA 1 Marcin SADOWSKI 2,3 Małgorzata KOŁODZIEJ 4 Jacek KURZAWSKI 4 Łukasz ZANDECKI 4 Łukasz PIĄTEK 4 Anna POLEWCZYK 3,4 Marek GIERLOTKA 5 Lech POLOŃSKI 5 Mariusz GĄSIOR 5 1 w Kielcach, Oddział Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego Dr n. med. Janusz Sielski 2 w Kielcach, Pracownia Hemodynamiki Dr n. med. Wojciech Gutkowski 3 Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach, Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Dziekan: Prof. dr hab. n. med. Stanisław Głuszek 4 Wojewódzki Szital Zesolony - ŚCK Kielce, II Klinika Kardiologii Prof. dr hab. n. med. Marianna Janion 5 Śląskie Centrum Chorób Serca, III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii ŚUM w Zabrzu Prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior Dodatkowe słowa kluczowe: wstrząs kardiogenny zawał serca z uniesieniem odcinka ST czynniki ryzyka rokowanie Additional key words: cardiogenic shock ST-segment elevation myocardial infarction risk factors rognosis Adres do koresondencji: Dr n. med. Agnieszka Janion-Sadowska Oddział Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego ul. Grunwaldzka 45, Kielce tel.: fax: ajanion@o2.l Czynniki ryzyka i leczenie acjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST owikłanym wstrząsem kardiogennym Risk factors and treatment of atients with ST-segment elevation myocardial infarction with cardiogenic shock Cel. Ocena czynników ryzyka i analiza wyników leczenia acjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i wstrząsem kardiogennym (CS) w Polsce. Metody. Retrosektywnie oceniono gruę kolejno hositalizowanych acjentów ze STEMI zarejestrowanych w okresie w Ogólnoolskim Rejestrze Ostrych Zesołów Wieńcowych PL-ACS. Porównano wyniki i rokowanie gruy chorych z CS z wynikami chorych bez CS. Dodatkowo orównano rokowanie kobiet i mężczyzn z CS. Wyniki. Wśród badanych było 34,2% kobiet i 65,8% mężczyzn. Wstrząs kardiogenny wystąił u 3589 (6,3%) chorych: odowiednio u 7,3% kobiet i 5,7% mężczyzn (<0,003). W analizie wieloczynnikowej wstrząs kardiogenny był najsilniejszym czynnikiem ryzyka śmiertelności szitalnej (OR 2,51; 95%CI 2,25-2,80; <0,0001) i 12-miesięcznej (OR 2,09: 95%CI 1,96-2,24; <0,0001). Czynnikami istotnie ogarszającymi rokowanie były: obrzęk łuc, wiek chorych, blok rawej lub lewej odnogi ęczka Hisa, migotanie rzedsionków, zawał ściany rzedniej. Zastosowanie leczenia inwazyjnego oraz szybka interwencja do 6 godzin od wystąienia bólu zawałowego istotnie orawiały rokowanie zarówno szitalne, jak i 12-miesięczne. Pomimo istotnie większego odsetka kobiet w gruie CS oraz wyższej śmiertelności szitalnej i odległej w tej gruie, w analizie wieloczynnikowej łeć żeńska nie wływała istotnie na rokowanie szitalne. Wnioski: Mimo olbrzymiego ostęu w leczeniu STEMI wstrząs kardiogenny jest nadal bardzo istotnym owikłaniem wływającym na wysoką śmiertelność szitalną i odległą. W rzyadku wystąienia CS znaczenie ma czas od wystąienia objawów do rozoczęcia leczenia. Prawidłowe rozoznanie i odowiednie ostęowanie, w tym możliwie najczęstsze stosowanie leczenia inwazyjnego znacznie zwiększają szansę na rzeżycie. Ze względu na bardzo złe rokowanie należy w dalszym ciągu intensyfikować Aim. To assess risk factors and rognosis in atients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and cardiogenic shock (CS) in Poland. Methods. Data from The Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS) were analysed in A total of consecutive STEMI atients included. The results of treatment and rognosis of atients with and without CS were comared. An additional analysis of the rognosis of men and women with CS was erformed. Results. There were 34.2% of women and 65.8% of men. CS was diagnosed in 3589 (6.3%) atients (females 7.3% vs. males 5.7%, <0.003). In multivariate analysis CS was the strongest factor affecting both inhosital (OR 2.51; 95%CI ; <0.0001) and 12-month (OR 2.09; 95%CI ; <0.0001) mortality. The worst rognosis was associated with ulmonary edema, advanced age, left or right bundle branch block, atrial fibrillation, and anterior MI. An early invasive strategy u to six hours from the symtom onset were the only factors reducing in-hosital and 12-month mortality. Desite of high female ratio in the grou with CS and higher mortality in the female grou, the female sex did not influence the in-hosital rognosis. Conclusion. In site of enormous rogress in the treatment of STEMI cardiogenic shock remains an imortant comlication affecting the in-hosital and long-term rognosis. A symtom onset-to-treatment time is the key element in the management of atients with CS. Proer diagnosis and management including wide interventional strategy imlementation increase the survival chance. An intensive study on novel treatment modalities and on effective identification methods of atients at risk and are warranted. 373

2 oszukiwania bardziej skutecznych metod identyfikacji chorych zagrożonych CS oraz skutecznych metod jego leczenia. Wstę Wstrząs kardiogenny (cardiogenic shock, CS) w rzebiegu zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) to zesół objawów związany z niedokrwieniem lub niedotlenieniem wielu narządów i tkanek. Charakteryzuje się istotnym obniżeniem rzutu serca, niedociśnieniem trwającym owyżej 30 minut oraz odwyższonym ciśnieniem naełniania lewej komory. Takie warunki hemodynamiczne rowadzą do hioerfuzji tkankowej odowiadającej za uośledzenie funkcji niedotlenionych narządów i za niedokrwienie kończyn [1-3]. Najczęstszą rzyczyną CS jest ostra niewydolność skurczowa lewej komory. Do rzadszych należą: niewydolność rawokomorowa, ostra niedomykalność mitralna, ęknięcie rzegrody międzykomorowej oraz tamonada serca. Kryteriami hemodynamicznymi w rozoznaniu wstrząsu kardiogennego w rzebiegu zawału lewej komory są: ciśnienie skurczowe oniżej 90 mm Hg, indeks sercowy oniżej 1,8 l/min/m 2 owierzchni ciała, ciśnienie naełniania lewej komory większe niż 20 mm Hg, niemożność utrzymania skurczowego ciśnienia wyższego niż 90 mm Hg bez stosowania leków działających inotroowo-dodatnio lub kontraulsacji wewnątrzaortalnej (IABP) [2]. Kryteriami rozoznania wstrząsu kardiogennego w rzebiegu zawału rawej komory są: hiotonia, zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych, brak zmian osłuchowych świadczących o zastoju w krążeniu łucnym i ciśnienie w rawym rzedsionku rzekraczające 10 mm Hg. Niekiedy oczątkowo mechanizmy nerwowe i neurohormonalne utrzymują ciśnienie w rawidłowych granicach, co bywa rzyczyną nieadekwatnej oceny stanu chorego [2]. Wstrząs kardiogenny to ciężkie owikłanie ostrego zesołu wieńcowego (OZW). Wraz z obserwowanym w ostatnich dekadach ostęem leczenia OZW zmienia się częstość wystęowania i skuteczność leczenia CS [4-10]. Celem racy jest ocena czynników ryzyka wystęowania wstrząsu kardiogennego u acjentów ze STEMI w Polsce na odstawie analizy danych z Ogólnoolskiego Rejestru Ostrych Zesołów Wieńcowych PL-ACS. Materiał Badanie rzerowadzono retrosektywnie w gruie obejmującej kolejno hositalizowanych acjentów ze STEMI zarejestrowanych w okresie czterech lat w bazie danych Ogólnoolskiego Rejestru Ostrych Zesołów Wieńcowych PL-ACS, wykonywanego w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego Ministerstwa Zdrowia RP rzez Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu i we wsółracy z NFZ. Wśród badanych było (34,2%) kobiet i (65,8%) mężczyzn. Wstrząs kardiogenny wystąił u 3589 (6,3%) chorych. Wstrząs kardiogenny rozoznawano jako istotną hioerfuzję tkankową utrzymującą się mimo wyrównania obciążenia wstęnego i skutecznego leczenia zaburzeń rytmu, objawiającą się utrzymywaniem się ciśnienia skurczowego oniżej 90 mm Hg, lub sadkiem ciśnienia o więcej niż 30 mm Hg oraz oligurią oniżej 0,5ml/kg/min [2]. Analizowanych chorych odzielono na dwie gruy. Gruę I stanowiło 3589 chorych ze STEMI owikłanym wstrząsem kardiogennym, a gruę II chorych ze STEMI bez wstrząsu kardiogennego. Zasady kwalifikacji acjentów do rejestru rzedstawiono w innych ublikacjach [11]. Do badania wybrano chorych sełniających kryteria STEMI i CS wg obowiązujących wytycznych w okresie zbierania danych [12]. Metody analizy statystycznej Parametry jakościowe w badanych gruach orównywano testem chi-kwadrat. Parametry ciągłe rzedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe. Istotność różnic omiędzy średnimi testowano za omocą testu t-studenta a dla rób niezależnych testem U Manna-Whitneya. Śmiertelność 12-miesięczną analizowano metodą Kalana-Meiera, a istotność różnic śmiertelności omiędzy badanym gruami testem long-rank. Do określenia najważniejszych czynników wływających na rokowanie chorych w okresie 12 miesięcy o wystąieniu STEMI zastosowano wieloczynnikową metodę regresji logistycznej, rzedstawiając wyniki jako iloraz szans i ryzyko względne z 95% rzedziałem ufności (CI). Jako istotne statystycznie rzyjęto <0,05. Obliczenia i analizy statystyczne wykonano za omocą rogramu Statistica PL wersja 6.1 (StatSoft Inc). Wyniki Charakterystykę wyjściową analizowanych gru acjentów rzedstawiono w tabeli I. i CS (grua I) w orównaniu do chorych ze STEMI bez CS (grua II) byli starsi, a wśród nich było więcej osób w wieku owyżej 65 lat. Wśród chorych ze wstrząsem zwraca uwagę istotnie większy odsetek kobiet, osób z cukrzycą, rzebytym zawałem serca oraz chorych z częściej stwierdzanym nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) zarówno w czasie transortu do szitala, jak i odczas hositalizacji. Jednocześnie istotnie rzadziej wystęowało u nich nadciśnienie tętnicze, hiercholesterolemia, oraz aktywne alenie tytoniu. Wyniki koronarografii, strategię leczenia oraz stosowanie metod wsomagających rzedstawiono w tabeli II. W gruie I u mniejszej liczby chorych wykonano koronarografię, choć w wyniku tego badania stwierdzono u nich częściej wystęującą chorobę wielonaczyniową. Ponadto acjenci z tej gruy istotnie rzadziej byli oddani leczeniu inwazyjnemu, a częściej zastosowano u ich leczenie fibrynolityczne lub zachowawcze. Co jedenasty acjent z CS był leczony z wykorzystaniem kontraulsacji wewnątrzaortalnej (IABP). Śmiertelność szitalna i odległa u chorych ze wstrząsem kardiogennym była szczególnie wysoka, istotnie wyższa w orównaniu do chorych bez wstrząsu, co rzedstawiono w tabeli III oraz na rycinie 1. W badanej oulacji chorych ze STEMI wstrząs kardiogenny wystąił u 1435 kobiet (7,3% wszystkich kobiet) i u 2154 (5,7%) mężczyzn (<0,003). Uwzględniając łeć chorych stwierdzono, że śmiertelność szitalna, 30-dniowa i 12-miesięczna u chorych z CS była istotnie większa u kobiet niż u mężczyzn (<0,0001) (Ryc. 2). Przerowadzona analiza wieloczynnikowa (Tab. IV) wykazała, że obecność wstrząsu kardiogennego u chorych ze STE- MI jest istotnym czynnikiem wływającym na zwiększenie śmiertelności szitalnej i onad Tabela I Charakterystyka chorych ze STEMI owikłanym wstrząsem kardiogennym i bez wstrząsu. Basic clinical characteristic of STEMI atients with and without cardiogenic shock. Gr. I. i wstrząsem Gr. II. bez wstrząsu n = Istotność statystyczna Wiek (lata średnia ±SD) 68,3±12,4 64,1±12,4 <0,0001 Płeć żeńska 1435 (40,0%) (33,8%) <0,0001 Osoby 65 lat 2234 (62,2%) (49,0%) <0,0001 Nadciśnienie 1764 (49,2%) (59,9%) <0,0001 Cukrzyca 961 (26,8%) (20,1%) <0,0001 Hiercholesterolemia 1003 (27,9%) (36,9%) <0,0001 Palenie tytoniu 1159 (32,3%) (42,4%) <0,0001 BMI > 30kg/m (17,8%) 8705 (16,2%) 0,011 Przebyty zawał serca 609 (17%) 6067 (11,3%) <0,0001 Przebyte PCI 76 (2,1%) 891 (1,7%) 0,037 Zatrzymanie krążenia rzed szitalem 885 (24,7%) 1204 (2,2%) <0,0001 Zatrzymanie krążenia w szitalu 1475 (41,1%) 2549 (4,7%) <0,0001 BMI body mass index, PCI - ercutaneous coronary intervention 374 A. Janion-Sadowska i ws.

3 dwukrotnie śmiertelności 12-miesięcznej. Istotnymi czynnikami są również obecność obrzęku łuc, wiek chorych, zawał ściany rzedniej, obecność bloku rawej (RBBB) lub lewej (LBBB) odnogi ęczka Hisa, migotanie rzedsionków. Zastosowanie leczenia inwazyjnego oraz szybka interwencja do 6 godzin od wystąienia bólu zawałowego istotnie orawiają rokowanie. Pomimo istotnie większego odsetka kobiet w gruie chorych ze wstrząsem w orównaniu do gruy bez CS oraz istotnie wyższej śmiertelności szitalnej i odległej w tej gruie, w analizie wieloczynnikowej uwzględniającej wymienione wyżej czynniki, łeć żeńska nie była czynnikiem istotnie wływającym na rokowanie szitalne i długoterminowe. Dyskusja Wstrząs kardiogenny wikłający zawał serca z uniesieniem odcinka ST jest groźnym owikłaniem i dotyczy ok. 5-7% acjentów ze STEMI [1,3]. Pod koniec XX wieku nastąił bardzo szybki rozwój inwazyjnego leczenia zawału serca. Na odstawie analizy olskich badań z okresu można stwierdzić, że wraz z wrowadzaniem nowoczesnych metod leczenia STEMI obserwuje się malejący trend wystęowania wstrząsu kardiogennego [4-10,13,14]. W latach CS wystęował u 13,9% chorych ze STEMI, w latach u 9,8% [13], a w okresie już 6,3%. Odsetek wystęowania CS w okresie siedmioletnim zmniejszył się u kobiet z 8,8% do 5,5%, a u mężczyzn z 7,1% do 4,8% [14]. Linie trendu wystąienia CS dla kobiet (-0,5%/rok, < 0,0001) i mężczyzn (-0,3%/ rok, < 0,0001) wyznaczone w tym okresie wskazują, że w obu rzyadkach był to trend malejący. Obie linie trendu były ze sobą zbieżne i w roku 2011 różnica w częstości wystęowania CS u kobiet i mężczyzn nie była już istotna [14]. Śmiertelność szitalna chorych ze STE- MI we wstrząsie kardiogennym waha się między 45-70% i jest kilkukrotnie większa niż w gruie bez tego owikłania. W naszym badaniu śmiertelność szitalna w gruie chorych z CS była onad 10-krotnie wyższa (49,5 % vs. 4,6%; <0,0001), a śmiertelność 12-miesięczna 5-krotnie wyższa (67,3% vs. 13,0%; <0,0001). Śmiertelność szitalna i odległa u chorych z CS była wyższa u kobiet niż u mężczyzn. Pomimo istotnie większego odsetka kobiet w gruie chorych ze wstrząsem w orównaniu do mężczyzn, w analizie wieloczynnikowej, o uwzględnieniu znanych czynników ryzyka, łeć żeńska nie miała istotnego wływu na rokowanie szitalne i odległe w okresie 12- miesięcy o wystąieniu STEMI. W badaniu SHOCK w analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami zgonu acjentów z ostrymi zesołami wieńcowymi we wstrząsie kardiogennym były: wiek, wstrząs rzy rzyjęciu do szitala, stężenie kreatyniny > 1,9 mg/dl, nadciśnienie tętnicze i zawał ściany dolnej. Przyczyną rozwinięcia CS w ierwszych godzinach niedokrwienia było w 80% uszkodzenie mięśnia lewej komory, wynikające z masywnej martwicy albo ze wsółistnienia martwicy na umiarkowanym obszarze z zamrożeniem miokardium w obszarach sąsiadujących, a Tabela II Strategia leczenia chorych ze STEMI owikłanym wstrząsem kardiogennym i bez wstrząsu. Treatment strategy of STEMI atients with and without cardiogenic shock. Grua I. Ze wstrząsem Grua II. Bez wstrząsu n= Koronarografia 1731 (48,2%) (67,2%) <0,0001 Choroba wielonaczyniowa 1068 (61,7%) (48,5%) <0,0001 Leczenie inwazyjne 1633 (45,5%) (62,9%) <0,0001 Leczenie fibrynolityczne 333 (9,3%) 2725 (5,1%) <0,0001 Leczenie zachowawcze 1559 (43,4%) (28,7%) <0,0001 IABP 331 (9,2%) 249 (0,5%) <0,0001 IABP intraaortic balloon counterulsation Tabela III Śmiertelność szitalna i odległa w gruie chorych ze STEMI owikłanym wstrząsem kardiogennym i bez wstrząsu. In-hosital, 30-day, 6-month and 12- month mortality in STEMI atients with and without cardiogenic shock. Grua I. Ze wstrząsem Grua II. Bez wstrząsu n= Śmiertelność szitalna 1775 (49,5%) 2475 (4,6%) <0,0001 Śmiertelność 30-dniowa 2143 (59,7%) 4013 (7,5%) <0,0001 Śmiertelność 6- miesięczna 2354 (65,6%) 5859 (10,9%) <0,0001 Śmiertelność 12- miesięczna 2415 (67,3%) 6974 (13,0%) <0,0001 Tabela IV Wieloczynnikowa analiza arametrów wływających na śmiertelność. Multivariate analysis of factors influencing mortality. Parametr Śmiertelność szitalna Śmiertelność 12- miesięczna OR (95% CI) OR (95% CI) Wstrząs kardiogenny 2,51 (2,25-2,80) <0,0001 2,09 (1,96-2,24) <0,0001 Obrzęk łuc 2,39 (1,92-2,99) <0,0001 1,70 (1,50-1,92) <0,0001 Wiek (na każde 10 lat) 1,51 (1,44-1,58) <0,0001 1,29 (1,26-1,33) <0,0001 RBBB 1,43 (1,18-1,75) 0,0003 1,27 (1,14-1,42) <0,0001 Migotanie rzedsionków 1,38 (1,17-1,62) <0,0001 1,21 (1,11-1,32) <0,0001 Zawał ściany rzedniej 1,37 (1,23-1,52) <0,0001 1,19 (1,12-1,27) <0,0001 LBBB 1,21 (0,97-1,50) 0,087 1,27 (1,13-1,43) <0,0001 Przebyty zawał serca 1,11 (0,96-1,28) 0,16 1,09 (1,01-1,19) 0,033 Płeć żeńska 1,07 (0,95-1,20) 0,26 1,02 (0,95-1,09) 0,48 Cukrzyca 1,05 (0,93-1,19) 0,39 1,06 (0,99-1,13) 0,12 Nadciśnienie 0,90 (0,81-1,00) 0,054 0,89 (0,84-0,95) 0,0005 Leczenie inwazyjne 0,52 (0,47-0,59) <0,0001 0,62 (0,58-0,66) <0,0001 Czas ból-rzyjęcie 0-2 h. 0,68 (0,58-0,78) <0,0001 0,84 (0,77-0,91) <0,0001 Czas ból-rzyjęcie 2-6 h. 0,62 (0,53-0,72) <0,0001 0,84 (0,77-0,92) 0,0002 R(L)BBB blok rawej (lewej) odnogi ęczka Hisa w 20% wstrząs związany z owikłaniami mechanicznymi [15,16]. Przyjęta strategia leczenia STEMI ma istotne znaczenie dla rzeżycia chorych w ostrej fazie choroby i ma wływ na rokowanie odległe. Najlesze wyniki mają acjenci oddani ierwotnej angiolastyce wieńcowej (PCI), nieco gorsze chorzy leczeni fibrynolitycznie, a najmniej korzystne leczeni zachowawczo [17]. W badaniu GRACE stwierdzono istotnie niższą śmiertelność wewnątrzszitalną u acjentów leczonych metodami rewaskularyzacyjnymi w orównaniu do tych leczonych zachowawczo (45% vs 69%; <0,001) [18]. Również z rejestru SHOCK wynika, że PCI znacząco zmniejsza śmiertelność acjentów z CS i STEMI w obserwacji 6-miesięcznej (50,3% vs 63,1%, =0,027) i jednorocznej (53,3% vs 66,4%; <0,03) [17,18]. W olskich badaniach acjentów ze STEMI i CS [8,19] zaobserwowano odobne zjawisko. W badanej rzez nas oulacji rokowanie acjentów leczonych inwazyjne było lesze, a ryzyko zgonu w czasie obytu w szitalu i w obserwacji 12-miesięcznej istotnie mniejsze (<0,0001) 375

4 Rycina 1 Krzywe śmiertelności Kalana-Meiera dla chorych ze STEMI owikłanym wstrząsem kardiogennym (górna krzywa) oraz chorych ze STEMI bez wstrząsu (dolna krzywa). Kalan-Meier curves for 12-month mortality in STEMI atients with (uer curve) and without (lower curve) cardiogenic shock. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kobiety Women Mężczyźni Men 55,0% 45,8% Śmiertelność szitalna In-hosital mortality niż chorych leczonych zachowawczo. W badaniu SHOCK w obserwacji 30-dniowej ozytywny efekt leczenia inwazyjnego zaobserwowano jedynie u chorych oniżej 75 r.ż., co mogło wynikać z niewielkiej liczebności odgruy osób starszych [15,16]. Stało się to źródłem kontrowersji wokół otymalnego sosobu leczenia acjentów w starszym wieku. W wyniku dodatkowych badań rzedstawionych w subanalizie Dzavika i ws. [20] stwierdzono, że śmiertelność wewnątrzszitalna chorych z CS w wieku 75 lat oddanych wczesnej rewaskularyzacji wynosiła 48% vs 81% w gruie leczonej zachowawczo (=0,0003). W oulacji olskiej Gąsior i ws. [19] orównali dobrane metodą roensity score dwie równorzędne gruy liczące o 499 chorych ze STEMI i CS oraz bez CS w wieku owyżej 75 r.ż. Wykazano istotnie statystycznie lesze rokowanie starszych acjentów oddanych leczeniu inwazyjnemu w obserwacji 30-dniowej i 6-miesięcznej. 65,4% 55,9% Śmiertelność 30-dniowa 30-day mortality 72,5% 63,8% Śmiertelność 12-miesięczna 12-month mortality Rycina 2 Śmiertelność szitalna, 30-dniowa i 12-miesięczna kobiet i mężczyzn u których wystąił wstrząs kardiogenny (wszystkie orównania <0,0001). In-hosital, 30-day and 12-month mortality in women and men with cardiogenic shock (<0.0001, all comarisons). Duże kontrowersje budzi stosowanie kontraulsacji wewnątrzaortalnej. Wyniki badania SHOCK II, oublikowane już o okresie zbierania danych do niniejszej racy, wykazały brak skuteczności, a wręcz niekorzystny wływ tej metody leczenia u chorych we wstrząsie [21]. Znalazło to swoje odbicie w wytycznych dotyczących ostęowania w STEMI i NSTEMI, gdzie rutynowe stosowania IABP u chorych we wstrząsie ma odowiednio II b i III klasę wskazań [22,23]. Nie oznacza to jednak, że należy całkowicie zrezygnować z tej metody leczenia. Niewątliwie jest ona skuteczna u chorych z owikłaniami mechanicznymi zawału serca [22]. Gąsior et al. wykazali zmniejszenie śmiertelności orzez zastosowanie IABP w gruie chorych z zawałem serca owikłanym wstrząsem kardiogennym, u których rewaskularyzacja była nieskuteczna [24]. Czas od oczątku objawów do reerfuzji jest jednym z najistotniejszych arametrów decydujących o rzeżyciu. W Polsce czas ten nadal u wielu chorych jest zbyt długi. Najleszym rozwiązaniem są organizowane w wielu województwach tzw. sieci otymalnego leczenia chorych ze STEMI [25,26]. Transort acjentów bezośrednio do racowni ełniącej dyżur 24-godzinny sowodował w okresie istotne skrócenie mediany czasu dotarcia do szitala z 355 do 203 minut [27]. Mimo otymistycznego wydźwięku oznacza to, że tylko ołowa chorych dotarła w tym czasie do racowni hemodynamicznej. U kobiet czas ten był dłuższy niż u mężczyzn [12,26]. Należy rzyuszczać, że w kolejnych latach na skutek leszej edukacji sołeczeństwa i leszej organizacji ochrony zdrowia będzie on coraz bardziej zbliżał się do czasu otymalnego wynoszącego oniżej 120 minut, bowiem jak wykazano w naszym badaniu szybsze dotarcie do szitala i odjęcie skutecznego leczenia szczególnie w ciągu 2 ierwszych godzin jest czynnikiem znacznie orawiającym rokowanie szitalne (OR 0,68; 95% CI 0,58-0,78; <0,0001) i 12-miesięczne (OR 0,84; 95%CI 0,77-0,91; <0,0001). Podobne korzyści zaobserwowano w gruie acjentów, u których reerfuzja nastąiła w czasie 2-6 godzin od wystąienia bólu zawałowego. Wnioski Mimo olbrzymiego ostęu jaki nastąił w leczeniu STEMI wstrząs kardiogenny jest nadal bardzo istotnym owikłaniem wływającym na wysoką śmiertelność szitalną i odległą. W rzyadku wstrząsu kardiogennego liczy się czas od oczątku objawów do reerfuzji. Prawidłowe rozoznanie i odowiednie ostęowanie, w tym możliwie najczęstsze stosowanie leczenia inwazyjnego znacznie zwiększają szansę na rzeżycie. Ze względu na bardzo złe rokowanie u chorych ze STEMI owikłanym wstrząsem kardiogennym należy w dalszym ciągu intensyfikować oszukiwania bardziej skutecznych metod identyfikacji chorych zagrożonych wstrząsem oraz skutecznych metod jego leczenia. Piśmiennictwo 1. Hasdal D, Tool EJ, Calif RM, Berger PB, Holmes DR Jr: Cardiogenic shock comlicating acute coronary syndromes. Lancet 2000; 356: Dickstein K, Cohen-Solal A, Filliatos G, McMurray JJ, Ponikowski P. et al: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J. 2008; 29: Goldberg R, Samad N, Yarzebski J, Gurwitz J, Bigelow C, Gore JM: Temoral trends in cardiogenic shock comlicating acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999; 340: Janion M, Polewczyk A, Gąsior M, Poloński L: Progress in the management of ST-segment elevation myocardial infarction during economic transition in Poland between 1992 and Int J Cardiol. 2009; 135: Sadowski M, Gutkowski W, Raczyński G, Gierlotka M, Poloński L: Mortality in cardiogenic shock comlicating acute myocardial infarction due to left main coronary artery disease: does gender matter? Przegl Lek. 2014; 71: Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M, Wilczek K, Kalarus Z. et al: What has changed in the treatment of ST-segment elevation myocardial infarction in Poland in ? Data from the olish registry of acute coronary syndromes (PL-ACS). Kardiol Pol. 2011; 69: Sadowski M, Gąsior M, Gierlotka M, Janion M, Poloński L: Gender-related differences in mortality 376 A. Janion-Sadowska i ws.

5 after ST-segment elevation myocardial infarction: a large multicentre national registry. EuroIntervention 2011; 6: Trzeciak P, Gierlotka M, Gąsior M, Lekston A, Wilczek K. et al: Mortality of atients with ST-segment elevation myocardial infarction and cardiogenic shock treated by PCI is correlated to the infarct-related artery- results from the PL-ACS registry. Int J Cardiol. 2013; 166: Gierlotka M, Zdrojewski T, Wojtyniak B, Poloński L, Stokwiszewski J. et al: Incidence, treatment, in-hosital mortality and one-year outcomes of acute myocardial infarction in Poland in nationwide AMI-PL database. Kardiol Pol. 2015; 73: Polewczyk A, Janion-Sadowska A, Sadowski M, Janion M: Differences in clinical course and treatment of myocardial infarction in years and in Swietokrzyskie district, taking into consideration gender bias - a comarative analysis. Studia Medyczne UJK 2010; 18: Gierlotka M, Gasior M, Poloński L, Piekarski M, Kamiński M: Project, logistics and methodology of the National Registry of Acute Coronary Syndrome (PL-ACS). Kardiol Pol. 2005; 62 (Sul 1): Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F. et al: ESC committee for ractice guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in atients resenting with ersistent ST-segment elevation: the task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the Euroean Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008; 29: Polewczyk A, Janion M, Gąsior M, Gierlotka M, Poloński L: Benefits from revascularization theray in the elderly with acute myocardial infarction. Comarative analysis of atients hositalized in and in Kardiol Pol. 2010; 68: Zandecki Ł: Trendy zmian w charakterystyce klinicznej i sosobach leczenia oraz ich wływ na rokowanie kobiet i mężczyzn z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST w Polsce w latach Rozrawa doktorska. Śląski Uniwersytet Medyczny, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-dentystycznym w Zabrzu. Zabrze, Hochman JS, Sleeer LA, Webb JG, Dzavik V, Buller CE. et al: SHOCK investigators. Early revascularization and long term survival in cardiogenic shock comlicating acute myocardial infarction. JAMA 2006; 295: Jeger RV, Harkness SM, Ramanathan K, Buller CE, Pfisterer ME. et al: Emergency revascularization in atients with cardiogenic shock on admission: a reort from the SHOCK trial and registry. Eur Heart J. 2006; 27: Sadowski M, Janion-Sadowska A, Gierlotka M, Poloński L: Theraeutic aroach and mortality in men and women with ST-segment elevation myocardial infarction. Przegl Lek. 2014; 71: Avezum A, Makdisse M, Sencer F, Gore JM, Fox KA. et al: Imact of age on management and outcome of acute coronary syndrome; observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J. 2005; 149: Gąsior M, Slonka G, Wilczek K, Gierlotka M, Rużyłło W. et al: Comarison of invasive and non-invasive treatment strategies in older atients with acute myocardial infarction comlicated by cardiogenic shock (from the Polish Registry of Acute Coronary Syndromes - PL-ACS). Am J Cardiol. 2011; 107: Dzavik V, Sleeer LA, Cocke TP, Moscucci M, Saucedo J. et al: Early revascularization is associated with imroved survival in elderly atients with acute myocardial infarction comlicated by cardiogenic shock; a reort from the SHOCK trial registry. Eur Heart J. 2003; 24: Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG. et al: Intraaortic balloon um in cardiogenic shock II (IABP-SHOCK II) trial investigators. Intra-aorticballoon counterulsation in acute myocardial infarction comlicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, oen-label trial. Lancet 2013; 16: Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the Euroean Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C: ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in atients resenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012; 33: Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M. et al: 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in atients resenting without ersistent ST-segment elevation: task force for the management of acute coronary syndromes in atients resenting without ersistent ST-segment elevation of the Euroean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015; 37: Gąsior M, Gierlotka M, Hawranek M, Pres D, Kuliczkowski W. et al: Imact of intraaortic balloon um on 30-day mortality in cardiogenic shock AMI atients with unsuccessful and sccessful rimary PCI - analysis fom PL-ACS registry. J Am Call Cardiol 2013; 62: B Dudek D, Legutko J, Siudak Z, Rakowski T, Dziewierz A. et al: Invasive treatment strategies in atients with myocardial infarction in Poland. Kardiol Pol. 2010; 68: Sielski J, Janion M, Janion-Sadowska A, Cugowska M, Sadowski M. et al: The Swietokrzyskie system for the otimal management of acute myocardial infarction. Cardiol J. 2011; 18: Sadowski M, Janion-Sadowska A, Kurzawski J, Sielski J, Zandecki Ł. et al: Is the time between onset of ain and restoration of atency of infarct- -related artery shortened in atients with myocardial infarction? The effects of the Kielce region system for otimal management of acute myocardial infarction. Studia Medyczne UJK 2014; 30: