KARTA ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU/KURSIE



Podobne dokumenty
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Formularz zgłoszeniowy

K Dane kontaktowe:

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Dane osobowe uczestnika projektu

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ANKIETA REKRUTACYJNO - ROZPOZNAWCZA

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU WND-POKL /09

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Szwajcarsko-Polski Program Współpracy Program GÓRY ŚWIĘTOKRZYSKIE NASZĄ PRZYSZŁOŚCIĄ Podprogram: Edukacja

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY dotyczy osób niepełnosprawnych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

W S P A R C I E S Z K O L E N I E S T A Ż Z A T R U D N I I E N I E

do projektu e-kompetentni

ANKIETA REKRUTACYJNA

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski

Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach projektu Otwieramy własną firmę

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Kwestionariusz zgłoszeniowy przedsiębiorstwa do udziału w projekcie Klucz do sukcesu

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr DANE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU, KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO (PEFS)

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

Kwestionariusz rekrutacyjny

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

Ankieta zgłoszeniowa

INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

Formularz rekrutacyjny

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Internetowe narzędzia wsparcia przedsiębiorstw Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Zarządzanie bez tajemnic. Wdrożenie standardów zarządzania zasobami ludzkimi w firmach branży medycznej

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL /11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWA ROLA SZKOLENIA PRZEKWALIFIKUJĄCE DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner

WNIOSEK APLIKACYJNY O STAŻ

Komputer moja przyszłość

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA RODZINNA


FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kuźnia nowych możliwości Nr projektu WND-POKL /10

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

Projekt Wiedza nowe możliwości współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA

Człowiek najlepsza inwestycja Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Ja, niżej podpisana/y: (imię i nazwisko) deklaruję chęć udziału w projekcie jako

NIK:.../6.2/DR Data wpływu: Tytuł projektu: Damy radę! Otwieramy własny biznes. Nr umowy: UDA-POKL /088/10-00


FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJKECIE. Doradztwo edukacyjne dorosłych szansą na rynku pracy w powiecie poznańskim


DEKLARACJI UCZESTNICTWA W II ETAPIE PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Angielski nie jest mi obcy 2 edycja

NAZWISKO PŁEĆ K M DATA URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK KOD..-. MIEJSCOWOŚĆ. WYKSZTAŁCENIE (zaznacz X właściwą odpowiedź) TAK NIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA

KARTA ZGŁOSZENIOWA Warunkiem uczestnictwa w projekcie jest wypełnienie niniejszej karty zgłoszeniowej. Adres:... Miasto

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL /12

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ZOSTAŃ KIEROWCĄ ZAWODOWYM

Informacje pomocnicze dotyczące składania Formularza Zgłoszeniowego wraz z załącznikami.

Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, Łagów Tel./ fax

Transkrypt:

KARTA ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W SZKOLENIU/KURSIE PROSIMY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE RUBRYKI DRUKOWANYMI LITERAMI Nazwisko: Imię: Data i miejsce urodzenia: PESEL Wiek w chwili przystąpienia do projektu: DANE PERSONALNE UCZESTNIKA Płeć: kobieta mężczyzna Wykształcenie: Zawód wyuczony: brak podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie wyższe Status na rynku pracy: zatrudniony samozatrudniony nieaktywny zawodowo bezrobotny długotrwale bezrobotny rolnik osoba ucząca się lub kształcąca Zawód wykonywany: (ostatnio/obecnie) Niepełnosprawny: TAK NIE ADRES ZAMIESZKANIA/ZAMELDOWANIA (niepotrzebne skreślić) Ulica: Nr budynku i lokalu: Kod pocztowy i miejscowość: Gmina: Powiat: Obszar: miejski wiejski Telefon stacjonarny/ komórkowy Faks: E-mail: Ulica: Nr budynku i lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Firma/nazwa: Adres siedziby: Adres jednostki organizacyjnej Instytucji Zgłaszającej na terenie powiatu gorlickiego/nowosądeckiego: Telefon: Faks: E-mail: NIP instytucji: Imię, nazwisko i stanowisko osoby/osób upoważnionej do reprezentowania Instytucji Zgłaszającej: ADRES KORESPONDENCYJNY INSTYTUCJA ZGŁASZAJĄCA

Jestem zainteresowana(y) udziałem w następujących kursach/szkoleniach: Kurs spawania blach i rur spoinami pachwinowymi metodą MAG - 135 (na poniższej karcie proszę zaznaczyć TYLKO JEDEN KURS) Kurs spawania blach spoinami czołowymi metodą MAG-135 Kurs spawania blach i rur spoinami pachwinowymi metodą TIG - 141 Kurs ręcznego cięcia plazmowego Kurs programowania i obsługi obrabiarek sterowanych numerycznie CNC Kurs projektowania w programie AutoCad Kurs obsługi komputera pakiet Office Kurs : Kierowca wózka jezdniowego z napędem silnikowym Kurs elektryczny na uprawnienia SEP (Grupa1) Kurs z zakresu przedsiębiorczości zakładanie i prowadzenie firmy Szkolenia dla rolników*. * TEMATYKA SZKOLENIA DLA ROLNIKÓW Szkolenia i kursy realizowane są w ramach projektu Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i nowosądeckiego Szwajcarsko Polskiego Programu Współpracy w ramach obszaru tematycznego Inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego regionów peryferyjnych i słabo rozwiniętych", Priorytet I: Bezpieczeństwo, stabilność, wsparcie reform. Projekt, którego Liderem jest Małopolska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. realizowany jest w partnerstwie. Partnerami projektu są: Powiat Nowosądecki, Powiat Gorlicki, Małopolska Organizacja Turystyczna. Oświadczam, że zapoznałem/am się, akceptuję i zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu rekrutacji i realizacji szkoleń i kursów w ramach projektu Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i nowosądeckiego Szwajcarsko Polskiego Programu Współpracy (dostępnego na stronie internetowej www.ckpiu.gorlice.pl ), w szczególności zobowiązuję się do regularnego udziału w zajęciach. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiat Gorlicki -Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Gorlicach zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że akceptuję następujące warunki: 1) administratorem moich danych osobowych jest Powiat Gorlicki -Centrum Kształcenia Praktycznego i Ustawicznego w Gorlicach, 2) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom realizującym kursy/szkolenia, podmiotom wdrażającym i kontrolującym Szwajcarsko-Polski Program Współpracy oraz innym podmiotom w celach związanych z realizacją projektu, 3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 4 ) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. J Miejsce i data Podpis Uczestnika podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania Instytucji Zgłaszającej

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE o spełnieniu wymogów kwalifikacyjnych dla rolników Ja niżej podpisana(y) imię i nazwisko zamieszkała(y).. adres zamieszkania legitymująca(y) się dowodem osobistym seria i numer posiadająca(y) PESEL oświadczam, że 1 : jestem zameldowana/y (na pobyt stały lub czasowy) na obszarze wiejskim powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); zamieszkuję (zgodnie z przepisami Kodeksu Cywilnego) obszar wiejski powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); jestem rolnikiem/domownikiem rolnika (w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 20 grudnia 1990 roku o ubezpieczeniu społecznym rolników) zamieszkałym/zameldowanym na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); prowadzę działalność rolniczą bądź okołorolniczą na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z Kodeksem Karnym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Gorlice, dnia... Podpis 1 Właściwe zaznaczyć

Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE o spełnieniu wymogów kwalifikacyjnych związanych z udziałem w projekcie Ja niżej podpisana(y) imię i nazwisko zamieszkała(y).. adres zamieszkania legitymująca(y) się dowodem osobistym.. seria i numer posiadająca(y) PESEL... oświadczam, że 2 : jestem zameldowana/y na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); zamieszkuję (zgodnie z przepisami Kodeksu Cywilnego) na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); pobieram naukę na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); jestem zatrudniony i świadczę pracę (na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej) w przedsiębiorstwie, którego siedziba lub struktury organizacyjne są zlokalizowane na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); prowadzę działalność gospodarczą na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz); Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z Kodeksem Karnym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Gorlice, dnia... Podpis 2 Właściwe zaznaczyć

OŚWIADCZENIE o spełnieniu kryteriów preferencyjnych Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji Ja niżej podpisana(y) imię i nazwisko zamieszkała(y). adres zamieszkania legitymująca(y) się dowodem osobistym seria i numer oświadczam, że 3 : jestem osobą w wieku poniżej 25 roku życia, tzn. w dniu złożenia dokumentów rekrutacyjnych nie ukończyłam/em 25 roku życia; jestem osobą w wieku powyżej 45 roku życia, tzn. w dniu złożenia dokumentów rekrutacyjnych ukończyłam/-em co najmniej 45 lat; jestem osobą niepełnosprawną, tzn. osobą, która posiada wydane przez właściwy organ orzeczenie o stopniu niepełnosprawności i ma zdolność do pracy; jestem osobą długotrwale bezrobotną, tzn. osobą, która w przeciągu ostatnich 24 miesięcy była zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy przez co najmniej 12 miesięcy, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z Kodeksem Karnym oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Gorlice, dnia... Podpis 3 Właściwe zaznaczyć

Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORSTWA o zgłoszeniu pracowników do udziału w projekcie Przedsiębiorstwo... (nazwa przedsiębiorcy) z siedzibą w.... (adres przedsiębiorcy) wpisane do rejestru przedsiębiorstw /ewidencji działalności gospodarczej przez... pod numerem KRS/nr wpisu do Ewidencji...NIP... REGON... PKD... reprezentowane przez Pana/Panią:... Oświadczam, iż: a. siedziba lub struktury organizacyjne przedsiębiorstwa są zlokalizowane na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz), b. przedsiębiorstwo posiada status: mikro, małego, średniego 4 przedsiębiorstwa, c. zgłaszam pracowników wymienionych w załączniku nr 1 oświadczenia do udziału w projekcie Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i nowosądeckiego, d. delegowani pracownicy są zatrudnieni i świadczą pracę (na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej) w przedsiębiorstwie, którego siedziba lub struktury organizacyjne są zlokalizowane na terenie powiatu gorlickiego lub nowosądeckiego (z wyłączeniem miasta na prawach powiatu Nowy Sącz) e. przedsiębiorstwo nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, postępowania naprawczego, f. na przedsiębiorstwie nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznający pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem (rynkiem wewnętrznym) zgodnie z art. 25 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. g. przedsiębiorstwo nie działa w sektorze rybołówstwa i akwakultury, budownictwa okrętowego, węgla, hutnictwa żelaza i stali, włókien syntetycznych, produkcji pierwotnej produktów rolnych....... miejscowość, data czytelny podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa 4 niewłaściwe skreślić

ZAŁĄCZNIK NR 1 OŚWIADCZENIA W oparciu o powyższe oświadczenia zgłaszamy do udziału w projekcie następujące osoby: Lp. 1 Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer telefonu kontaktowego pracownika 2 3 4 5 6 7 8 9 10... miejscowość, data czytelny podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa

Załącznik nr 7 do Regulaminu rekrutacji miejscowość, data OŚWIADCZENIE O OTRZYMANIU / NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, iż podmiot:... (Imię i nazwisko, adres / pełna nazwa firmy, siedziba)... * w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz dwa poprzedzające go lata podatkowe nie otrzymał pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku podmiotu prowadzącego działalność w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. * w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz dwa poprzedzające go lata podatkowe otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości.. zł brutto**, co stanowi. euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia do CKPiU w Gorlicach zaświadczeń o pomocy de minimis uzyskanej po dniu zgłoszenia udziału w kursie a przed dniem rozpoczęcia kursu, wydanych zgodnie ze wzorem zawartym w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007r. w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz. 354 z późn. zm.). Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym. *niepotrzebne skreślić ** należy podać łączną wartość uzyskanej pomocy de minimis brutto w PLN i EUR oraz załączyć do oświadczenia kopie zaświadczeń o uzyskanej pomocy...... Imię i nazwisko stanowisko telefon Czytelny podpis Beneficjenta pomocy / osoby upoważnionej do reprezentowania Beneficjenta pomocy