RP1 Grudziądz, dnia...... ( pieczęć firmowa Wnioskodawcy ) Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 WNIOSEK o organizację robót publicznych na okres do 6 miesięcy dla jednostek nie będących beneficjentami pomocy publicznej Na zasadach określonych w art. 57 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. Nr 13, poz. 674 z późn. zm.),rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 07.01.2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z 2009 r. Nr 5, poz. 25), wnoszę o zorganizowanie robót publicznych i skierowanie bezrobotnych do ich wykonywania oraz refundację kosztów wynagrodzenia oraz składki ZUS bezrobotnych A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa organizatora robót publicznych.... 2. Adres siedziby. 3. Miejsce prowadzenia działalności. 4. Telefon/fax 5. REGON.. 6. NIP... 7. Klasa rodzaju działalności PKD/EKD. 8. Nazwa banku i numer konta. 9. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności 10. Osoba uprawniona do reprezentowania Wnioskodawcy ( podać imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko ) 11. Rodzaj prowadzonej działalności. 12. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego.. 13. Nazwa i siedziba pracodawcy *... * w przypadku gdy organizator robót publicznych nie będzie jednocześnie pracodawcą dla bezrobotnych należy wskazać adres siedziby pracodawcy i miejsce prowadzenia działalności www.pup.grudziadz.com.pl 1
B. DANE DOTYCZĄCE ROBÓT PUBLICZNYCH PRZY WYKONYWANIU, KTÓRYCH MAJĄ BYĆ ZATRUDNIENI SKIEROWANI BEZROBOTNI 1. Miejsce wykonywania robót publicznych... 2. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez bezrobotnych... 3. Proponowane warunki pracy (zmianowość, godziny pracy oraz uprawnienia, jakie będą przysługiwały bezrobotnym).. 4. Liczba bezrobotnych proponowanych robót publicznych.. Nazwa stanowiska miejsc pracy Niezbędne kwalifikacje Wykształcenie Staż pracy Pożądane kwalifikacje Okres zatrudnienia miesięcy (od-do) Proponowane wynagrodzenie brutto Wysokość refundacji z FP 5. Po upływie okresu zatrudnienia bezrobotnych robót publicznych zapewniam zatrudnienie..., w pełnym wymiarze czasu pracy na podstawie o pracę zawartej na: CZAS OKREŚLONY miejsc pracy Okres zatrudnienia C. DANE DOTYCZĄCE DOPUSZCZALNOŚCI UDZIELENIA POMOCY PUBLICZNEJ PRZEDSIĘBIORCY Oświadczam, że: nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art.1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu ( Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3 ) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw ( Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2 ), spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 07.01. 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z 2009 r. Nr 5, poz. 25), odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej, w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k., oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).... ( podpis wnioskodawcy lub upoważnionych do reprezentacji ) www.pup.grudziadz.com.pl 2
W ramach robót publicznych zatrudnieni mogą być skierowani bezrobotni: 1) długotrwale; 2) po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym mowa w art. 50 ust.2 pkt 2 Ustawy; 3) kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka; 4) powyżej 50 roku życia; 5) bez kwalifikacji zawodowych; 6) bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego; 7) samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia; 8) którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia; 9) niepełnosprawni. Uwaga! Organizator robót publicznych do wniosku winien załączyć następujące dokumenty: 1) aktualny dokument poświadczający formę prawną istnienia jednostki, 2) oświadczenie o braku zaległości w odprowadzaniu składek na ubezpieczenie społeczne oraz o braku zaległości w regulowaniu należności podatkowych, 3) zaświadczenie w sprawie nadania REGON oraz decyzję w sprawie nadania NIP, 4) deklaracje ZUS DRA za ostatni miesiąc, 5) oświadczenie Wnioskodawcy, że nie prowadzi działalności gospodarczej i nie jest przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U z 2007 r. Nr 155, poz. 1095, z późn. zm. ) oraz nie jest beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U.z 2007r. Nr 59,poz.404,z późn. zm ). Wniosek winien być podpisany przez umocowanego przedstawiciela lub przedstawicieli Wnioskodawcy, upoważnionego do podejmowania zobowiązań w jego imieniu, zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie, uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem. Pełnomocnictwo winno by dołączone do wniosku, o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Wnioski bez kompletu załączników, nie uzupełnione w trybie określonym w 7 ust. 6 Regulaminu, nie będą rozpatrywane. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników. Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. www.pup.grudziadz.com.pl 3
WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY W GRUDZIĄDZU INFORMACJE DOTYCZĄCE ZAKŁADU PRACY 1. Pracodawca organizuje / organizował prace interwencyjne w ciągu ostatnich 3 lat: TAK - NIE* Numer / rok 2. Pracodawca organizuje/organizował staż lub przygotowanie zawodowe w miejscu pracy w ciągu ostatnich 3 lat: TAK - NIE* Numer / rok Liczba odbywających St,Pz 3. Pracodawca organizuje / organizował roboty publiczne w ciągu ostatnich 3 lat: TAK - NIE* Numer / rok 4. Pracodawca organizuje / organizował doposażenie lub wyposażenie stanowiska pracy w ciągu ostatnich 3 lat: TAK - NIE* Numer / rok www.pup.grudziadz.com.pl 4
5. Pracodawca organizuje/organizował przygotowanie zawodowe dorosłych w ciągu ostatnich 3 lat: TAK - NIE* Numer / rok Liczba odbywających przygotowanie zawodowe dorosłych 6. Informacje dotyczące współpracy z wnioskodawcą w zakresie realizacji rynkowych ofert pracy. a. Czy wnioskodawca składał oferty pracy w ciągu 2 ostatnich lat: TAK NIE*?.. b. Ocena współpracy z wnioskodawcą... 7. rynkowych ofert pracy zgłoszonych ogółem przez pracodawców na dzień złożenia wniosku na stanowisko, którego wniosek dotyczy... 8. bezrobotnych zarejestrowanych w PUP spełniających wymagania stawiane kandydatom....... ( podpis pracownika PUP ) www.pup.grudziadz.com.pl 5
Grudziądz... (pieczęć nagłówkowa) Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu W związku ze złożonym wnioskiem o organizację robót publicznych, uprzedzony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 231 i w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zm.), oraz świadomy przepisów dotyczących wymiaru dopuszczalnej pomocy publicznej określonych w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE nr L 214 z 09.08.2008 r. str. 3), niniejszym oświadczam, iż nie prowadzę działalności gospodarczej i nie jestem przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095 ze zm.) oraz nie jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.)... (podpis Wnioskodawcy lub upoważnionych do reprezentacji) www.pup.grudziadz.com.pl 6