WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Transkrypt

1 Radzyń Podlaski, dn pieczęć firmowa Wnioskodawcy STAROSTA RADZYŃSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Radzyniu Podlaskim ul. Ostrowiecka Radzyń Podlaski WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH Na zasadach określonych w: - art. 51, 56, 59 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z póź. zm..); - rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 roku, Nr 5, poz. 25); - rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 06 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3); - ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz.404 oraz z 2008r. Nr 93, poz. 585), - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz. 31); - rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 16 grudnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. z 2010 r. Nr 254, poz. 1704); składam wniosek o organizację prac interwencyjnych w związku z: rekrutacją pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji rekrutacją pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji Część A Informacje dotyczące Wnioskodawcy 1. Nazwa pracodawcy Adres siedziby pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności Numer identyfikacji REGON.. 5. Numer identyfikacji podatkowej NIP. 6. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do reprezentacji i podpisania umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym):.....

2 7. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP: a) imię i nazwisko b) stanowisko... telefon kontaktowy 8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy Forma opodatkowania Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku lub w okresie prowadzenia działalności, gdy był on krótszy niż 12 miesięcy : L.p. Miesiąc i rok Liczba zatrudnionych pracowników ŚREDNIA Liczba pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji* (KOLUMNĘ WYPEŁNIAJĄ TYLKO BENEFICJENCI POMOCY PUBLICZNEJ) 13. Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku Stan zatrudnienia pracowników będących w szczególnie niekorzystnej lub bardzo niekorzystnej sytuacji* w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku... (WYPEŁNIAJĄ TYLKO BENEFICJENCI POMOCY PUBLICZNEJ). * pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oznacza każdą osobę, która: - jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich 6 miesięcy; lub - nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego (ISCED 3); lub - jest w wieku ponad 50 lat; lub - jest osobą dorosła mieszkającą samotnie wychowującą co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia lub posiadającą na utrzymaniu osobę zależną; lub - pracuje w sektorze lub w zawodzie, w którym różnica w poziomie zatrudnienia kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25 % wyższa niż przeciętna różnica w poziomie zatrudnienia kobiet i mężczyzn we wszystkich sektorach gospodarki narodowej w RP, oraz należy do grupy będącej w mniejszości w danej branży lub zawodzie: lub - jest członkiem mniejszości etnicznej, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenie zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe. pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji oznacza każdą osobę, która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące. str. 2

3 15. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać: - liczbę osób, z którymi rozwiązano umowę o pracę - przyczynę rozwiązania stosunku pracy oraz stanowisko pracy zajmowane przez osobę, z którą rozwiązano umowę o pracę: Część B Opis stanowisk pracy interwencyjnej: Nazwa stanowiska pracy Liczba miejsc pracy Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi niezbędne do wykonywania pracy 1. Proponowany okres trwania pracy: od dnia.....do dnia. 2. Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego.. 3. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanego bezrobotnego Informacje o pracy: godz. rozpoczęcia pracy..., zmianowość Dodatkowe uprawnienia lub świadczenia dla osób bezrobotnych Możliwość uzyskania nowych kwalifikacji. Jeżeli tak, proszę opisać jakie i czy uzyska świadectwo ich ukończenia Proponowana stawka do refundacji... zł. 8. Po zakończeniu prac interwencyjnych zobowiązany jestem do utrzymania stanowiska pracy przez okres wskazany w umowie ( lub na czas nieokreślony ) dla... osoby / osób. str. 3

4 Część C Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych: Koszty płac, jakie zostaną poniesione przez pracodawcę w okresie 12 miesięcy / 24 miesięcy z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych obejmują: Wynagrodzenie brutto:... X... X... =... liczba osób) (kwota) (liczba miesięcy) (razem) Składki miesięczne na ubezpieczenie społeczne, które finansuje płatnik składek... X... X... =... (liczba osób) (kwota) (liczba miesięcy) (razem) OGÓŁEM: Wnioskowana forma pomocy publicznej (WYPEŁNIAJĄ TYLKO BENEFICJENCI POMOCY PUBLICZNEJ): pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji*; osoba zatrudniona w ramach tej formy pomocy będzie uprawniona do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych; pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji*; osoba zatrudniona w ramach tej formy pomocy będzie uprawniona do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych; Wymagane załączniki do wniosku: 1. Dokument stanowiący podstawę funkcjonowania Wnioskodawcy. 2. Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON. 3. Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP. 4. Deklaracje rozliczeniowe DRA ZUS za ostatnie 12 miesięcy. 5. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. 6. Załącznik Nr 1. Oświadczenia Wnioskodawcy 7. Załącznik Nr 2. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej - należy wypełnić, gdy nie otrzymano pomocy publicznej 8. W przypadku beneficjentów pomocy publicznej: Informacja o otrzymanej pomocy publicznej oraz o nieotrzymaniu pomocy a) Załącznik Nr 3 Formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz.U. z 2010 r. Nr 61, poz. 413); lub b) Załącznik Nr 4 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 16 grudnia 2010 r. (Dz.U. z 2010 r. Nr 254, poz. 1704); 8.Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości. UWAGA: Prace interwencyjne organizowane są po zawarciu umowy cywilno prawnej z tut. Urzędem. W przypadku odmowy Wnioskodawcy nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Radzyniu Podlaskim, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.)... (podpis i pieczęć Wnioskodawcy) str. 4

5 Załącznik nr 1.. (pieczęć firmowa Wnioskodawcy)... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art Kodeksu Karnego 1 *, w imieniu swoim lub podmiotu który reprezentuję oświadczam, że: 1. Zalegam / nie zalegam* na dzień złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 2. Zalegam / nie zalegam w podatkach wobec Urzędu Skarbowego. 3. Spełniam / nie spełniam warunki rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. Nr 5, poz. 25). 4. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str.3); (NIE DOTYCZY podmiotów nie będących beneficjentami pomocy publicznej); 5. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych oraz norm wewnątrzzakładowych przysługujących zatrudnionym pracownikom. 6. Posiadam / nie posiadam* na dzień złożenia niniejszego wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 7. Jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 8. Znajduję się / nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3), oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z , str.3). 9. Sporządzam / nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości 10. Nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszych decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem. 11. Maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie przekroczy 50 % kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. 12. Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji lub bardzo niekorzystnej sytuacji spowoduje wzrost netto: a) ogólnej liczby pracowników oraz; b) liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy. 13. Kwota udzielonej pomocy na podstawie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z 1 art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 str. 5

6 tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. Nr 5, poz. 25), w jednym roku w przedsiębiorstwie nie przekroczy/przekroczy 5 mln euro. 14. Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnej niekorzystnej sytuacji będzie uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. 15. Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji będzie uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. 16. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 17. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. (Podpis i pieczęć Wnioskodawcy) * niewłaściwe skreślić str. 6

7 Załącznik nr (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art Kodeksu Karnego 2 *, w imieniu swoim lub podmiotu który reprezentuję oświadczam, że: (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie otrzymał/a pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiega się o pomoc publiczną.... Imię i nazwisko... Telefon... Data i podpis... Stanowisko służbowe 2 art Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 str. 7

8 WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY I. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy: 1. Pracodawca korzystał / nie korzystał* (niepotrzebne skreślić) z aktywnych form przeciwdziałania bezrobociu w okresie ostatnich 12 miesięcy: Forma aktywizacji zawodowej Liczba skierowanych osób Liczba zatrudnionych osób po wygaśnięciu umowy Wskaźnik efektywności Prace interwencyjne Staż Roboty publiczne Doposażenie stanowiska pracy Dotacja na rozpoczęcie działalności 2. PUP posiada / nie posiada* (niepotrzebne skreślić) w ewidencji osób - bezrobotnych o kwalifikacjach określonych we wniosku pracodawcy zainteresowanych zatrudnieniem na wnioskowanym stanowisku / w zawodzie /. Uwagi: Protokół z posiedzenia Komisji opiniującej wniosek o organizację prac interwencyjnych. Na posiedzeniu w dniu... Komisja w składzie: rozpatrzyła wniosek o zorganizowanie prac interwencyjnych dla... osoby bezrobotnej /osób bezrobotnych i podjęła decyzję* (niepotrzebne skreślić) o: A/ wyrażeniu zgody na zorganizowanie... miejsca / miejsc pracy na poniżej wymienione stanowisko / stanowiska: B/ nie wyrażeniu zgody na zorganizowanie prac interwencyjnych dla osoby bezrobotnej / osób bezrobotnych z uwagi na ( uzasadnienie ): UWAGI DODATKOWE:... Data i podpisy członków komisji: str. 8