WNIOSEK pracodawcy nie będącego beneficjentem pomocy 1 o zorganizowanie prac interwencyjnych dla osób bezrobotnych

Transkrypt

1 ... pieczęć firmowa pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie Tarnów, dnia... WNIOSEK pracodawcy nie będącego beneficjentem pomocy 1 o zorganizowanie prac interwencyjnych dla osób bezrobotnych Podstawa prawna: - ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.), - rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 r. Nr 5, poz. 25). I. Dane dotyczące pracodawcy 1. Pełna nazwa pracodawcy... Reprezentowany przez Adres siedziby... Miejsce prowadzenia działalności Data rozpoczęcia działalności Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności Rodzaj prowadzonej działalności REGON..., NIP..., PKD stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe Osoba do kontaktu ze strony pracodawcy... w godzinach od...do... nr telefonu... nr faksu II. Dane dotyczące organizacji prac interwencyjnych 1. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych Nazwa stanowiska pracy... kod zawodu według klasyfikacji zawodów i specjalności Miejsce wykonywania prac interwencyjnych zgodnie z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) przez beneficjenta pomocy należy rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. 1

2 4. Pracodawca zapewnia/nie zapewnia* dojazd do miejsca pracy. 5. Okres zatrudnienia bezrobotnego od... do System i rozkład czasu pracy: Zmianowość...Godziny pracy (od do ) w poszczególnych dniach tygodnia Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi osoby bezrobotnej kierowanej na miejsce interwencyjne Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowaną osobę bezrobotną Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanej osoby bezrobotnej Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia Refundacja przez okres: 6 m-cy / 12 m-cy co drugi miesiąc / 12 m-cy / 24 m-cy* na podstawie art. 51 / 59* ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.) 12. Zgłoszenie się kandydata do pracodawcy w godzinach od... do... adres... wymagane dokumenty... III. Dane dotyczące stanu zatrudnienia UWAGA! w pkt 1. i 2. należy podać liczbę zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny etat; do liczby pracowników wskazywanych w pkt 1. i 2. nie wlicza się pracowników przebywających na urlopach bezpłatnych, macierzyńskich, wychowawczych, odbywających zasadniczą służbę wojskową a także zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego (uczniów). 1. Aktualna (na dzień złożenia wniosku) liczba pracowników zatrudnionych w zakładzie pracy na podstawie umowy o pracę..., w tym pracownicy na czas nieokreślony..., na czas określony..., na miejscach refundowanych z Funduszu Pracy..., PFRON Liczba pracowników zatrudnionych w zakładzie pracy na podstawie umowy o pracę w poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku: Miesiąc/rok Liczba pracowników Suma= Średnia= * niewłaściwe skreślić. art. 51 ustawy dotyczy zatrudnienia osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy art. 59 ustawy dotyczy zatrudnienia osób bezrobotnych powyżej 50 roku życia 2

3 IV. Oświadczenia pracodawcy: 1. Posiadam/nie posiadam* zaległości podatkowe w Urzędzie Skarbowym; 2. Zalegam/nie zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 3. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem/nie zostałem* ukarany lub zostałem/nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem/nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; 4. Jestem/nie jestem* beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.); 5. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 r. Nr 5, poz. 25); 6. Korzystałem/nie korzystałem* ze środków Funduszu Pracy i PFRON w okresie ostatnich trzech lat, jeżeli tak to kiedy, gdzie i w jakiej formie... Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art KK oświadczam, że dane i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. ZOBOWIĄZANIE: Pracodawca zobowiązuje się do zatrudnienia skierowanego bezrobotnego po zakończeniu refundacji wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne na okres co najmniej.. miesięcy. Uwaga! Każda strona wniosku musi być zaparafowana przez pracodawcę lub osobę upoważnioną do działania w imieniu pracodawcy. * niewłaściwe skreślić. 3

4 Załączniki: 1. Dokument określający rodzaj, zakres działalności i organy lub osoby upoważnione do występowania w imieniu wnioskodawcy, zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON oraz zaświadczenie o numerze identyfikacji podatkowej NIP w przypadku wnioskodawców nie posiadających wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej albo Krajowego Rejestru Sądowego (kserokopia wraz z oryginałem do wglądu). UWAGA! Wnioski niekompletne, nieczytelne lub w inny sposób niezgodne z wymogami formalnymi, nie będą rozpatrywane. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Zasad organizacji i finansowania prac interwencyjnych przez Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie w 2014 roku, zamieszczonych na stronie Szczegółowe informacje na temat instrumentów i usług rynku pracy wspierających pracodawców są zamieszczone na tablicach informacyjnych w siedzibie Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowie, pl. gen. J. Bema 3 oraz na stronie internetowej 4

5 ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: /wypełnia pracownik PUP/ Forma 2013 r r. 1. Staże 2. Przygotowanie zawodowe 3. Prace interwencyjne 4. Wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy 5. PFRON 6. Pośrednictwo Pracy Akceptuję / nie akceptuję / wnioski na... miejsc dnia podpis.. /podpis pracownika PUP/ 5