WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH

Transkrypt

1 Radomsko, dnia (pieczęć nagłówka - wnioskodawcy) WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH Na podstawie ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jedn. tekst. Dz.U. z 2015 r. poz. 149) i rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U.2014 poz. 864) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1.Nazwa i adres organizatora robót publicznych: Adres siedziby... Miejsce prowadzenia działalności... tel,fax... e mail... 2.NIP... REGON... 3.Wniosek złożony na zasadach*: Pomocy de minimis na zasadach rozporządzenia KE (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r.(Dz.Urz. UE L 352 z , str.1) Wsparcia (dla jednostek nie będących beneficjentem pomocy publicznej)

2 4. Nazwa banku i numer konta Oznaczenie formy organizacyjno prawnej prowadzonej działalności 6. Rodzaj prowadzonej działalności Organizator zatrudnia w dniu złożenia wniosku...osób 8.Osoby upoważnione do reprezentowania Organizatora i podpisania umowy... II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA 1 Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach robót publicznych:... osób Okres zatrudnienia:... Kwalifikacje Zawód, stanowisko (kod zawodu) Wymagane Pożądane Inne wymogi 2. Miejsce wykonywania robót publicznych...: Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych:...

3 4.Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzeń za każdego zatrudnionego w ramach robót publicznych bezrobotnych oraz składek ZUS od tej kwoty: 5.Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe... % 6. Określenie miejsca, nazwiska, miejsca zatrudnienia oraz sposobów kontaktowania się z osobą upoważnioną przez Organizatora do współpracy z urzędem pracy w sprawie kierowania i zatrudnienia bezrobotnych: Liczba bezrobotnych... przewidzianych do zatrudnienia przez Organizatora po upływie okresu ich zatrudnienia w ramach robót publicznych : a)...osób, o których mowa we wniosku na czas nieokreślony, b)...osób, o których mowa we wniosku na czas określony... m cy 8. Organizator wskazuje i upoważnia do zawarcia umowy z Powiatowym Urzędem Pracy o zatrudnienie bezrobotnych w ramach robót publicznych Pracodawcę : (nazwa i adres pracodawcy) - Nazwa i siedziba Pracodawcy Adres siedziby... - Miejsce prowadzenia działalności... - Telefon/fax... - Rodzaj prowadzonej działalności...

4 OŚWIADCZAM, ŻE:*... (Pełna nazwa organizatora lub pracodawcy u którego wykonywane będą roboty publiczne) (adres) jest nie jest beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniach w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczamy, że: 1. Nie toczy się w stosunku do nas postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 2. Nie zalegamy w dniu złożenia wniosku z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych, 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (zapis dotyczy przedsiębiorców będących osobami fizycznymi), dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.), oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. * Zaznaczyć właściwe /data/ podpis organizatora lub pracodawcy u którego wykonywane będą roboty publiczne

5 UWAGA! 1. Wymienione niżej załączniki są niezbędne do rozpatrywania wniosku. 2. Wniosek bez kompletu załączników lub niewypełniony w całości nie będzie rozpatrywany. 3. Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z imiennym podpisem i pieczęcią firmy. Załączniki do wniosku :. 1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego formę organizacyjno - prawną prowadzonej działalności. 2. Kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON. 3. Kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP. 4. Oświadczenie o nie zaleganiu z opłatą podatków 5. Oświadczenie o nie zaleganiu z opłatą składek na ubezpieczenie społeczne 6. Zaświadczenia o niezaleganiu z opłatami wobec Urzędu Skarbowego oraz ZUS należy dostarczyć po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, tj. na dzień podpisania umowy - aktualne 3 miesiące