Ocena samopoczucia i funkcjonowania w mieszanym zaburzeniu lękowym i depresyjnym

Ocena samopoczucia i funkcjonowania w mieszanym zaburzeniu lękowym i depresyjnym Artykuł opisuje wyniki badania samopoczucia i funkcjonowania pacjentów z różnymi zaburzeniami depresyjno-lękowymi oraz osobami bez zaburzeń psychicznych. Arykuł ukazał się w: Wiadomosci Psychiatryczne, nr 3, 2001 Urban & Partner Wrocław Distress and functioning in mixed anxiety and depressive disorder Krzysztof Małyszczak (1), Sławomir Sidorowicz (1), Tomasz Łaczmański (2) (1) Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu (2) Praktyka Lekarza Rodzinnego, Rogów Sobócki Wstęp W trakcie badań nad depresją i zaburzeniami lękowymi zauważono, że u pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia lękowego często równocześnie występują objawy depresyjne, które nie spełniają formalnych kryteriów depresji, a u pacjentów z rozpoznaniem depresji - objawy lękowe, które nie spełniają kryteriów żadnego z zaburzeń lękowych. Taką sytuację kliniczną wyraża koncepcja,,podprogowa", która zakłada, że objawy lęku i depresji utrzymują się przez co najmniej kilka tygodni. Stres może powodować dekompensację polegającą na takim zwiększeniu nasilenia i liczby objawów, które pozwala rozpoznać zaburzenie czy to lękowe czy depresję [20-22, 14]. Pojęcie,,podprogowy" odwołuje się do tzw. progu rozpoznania zaburzeń, określanego przez operacyjne kryteria ich rozpoznawania. Jeżeli liczba, nasilenie oraz czas trwania objawów charakterystycznych dla danego zaburzenia pozwalają postawić rozpoznanie, tzn. że został przekroczony próg rozpoznania zaburzenia. Jeżeli natomiast ich liczba, nasilenie oraz czas trwania są zbyt małe dla postawienia rozpoznania, mamy do czynienia z,,przypadkiem podprogowym" - osoba badana wykazuje uchwytne objawy psychopatologiczne, ale nie spełniają one formalnych 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/10

kryteriów zaburzenia. Wykazanie, czy mieszane objawy lęku i depresji w nasileniu podprogowym występują ze znaczącą częstością oraz czy powodują istotne pogorszenie samopoczucia i funkcjonowania było istotne zarówno z punktu widzenia klasyfikacji, jak i psychopatologii. Wiadomo, że w ciężkich przypadkach depresji często występuje lęk, a w ciężkich zaburzeniach lękowych - objawy depresyjne. Potwierdzenie podprogowego współwystępowania objawów wskazuje na potrzebę utworzenia dla takich przypadków nowej kategorii diagnostycznej, podważającej rozdzielenie zaburzeń lękowych i depresji. Wyniki badań wskazują, że pacjenci z mieszanymi podprogowymi objawami lęku i depresji czują się i funkcjonują podobnie jak osoby z zaburzeniami (np. lękowymi), a gorzej od osób bez zaburzeń. Może to oznaczać pewną lukę w systemie klasyfikacji DSM-IV, zmuszającą do rozpoznawania takich przypadków jako zaburzenie lękowe nieokreślone [31]. Klasyfikacja ICD-10 zawiera odrębną kategorię diagnostyczną: zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane (z.d.l.m.), które można rozpoznawać w takich przypadkach. Zaleca się stosowanie tej kategorii w odniesieniu do pacjentów, u których obecne są łagodne objawy lękowe i depresyjne oraz towarzyszące objawy wegetatywne (drżenie, kołatanie serca, suchość w ustach, zaburzenia żołądkowe itp.). Natężenie objawów nie może być na tyle duże, aby uzasadniać rozpoznanie depresji lub zaburzenia lękowego. Początek zaburzenia nie może mieć ścisłego związku ze stresem, czy też ważnymi zmianami w życiu. Do rozpoznania zaburzenia mieszanego wymagane jest występowanie objawów powodujących znaczące cierpienie oraz pogorszenie funkcjonowania. Klasyfikacja ICD-10 nie podaje ścisłych objawowych kryteriów diagnostycznych dla zaburzenia mieszanego. Wspomniano, że brak takich kryteriów wynika z dużej liczby możliwych kombinacji objawów lęku i depresji [24, 25]. Sugeruje się zatem, że w pewnych przypadkach objawy mieszane powodują cierpienie i obniżenie funkcjonowania, a w innych tego nie powodują. Aby wyjaśnić tę wątpliwość przeprowadzono badnie mające na celu określenie zależności pomiędzy występowaniem objawów mieszanych a cierpieniem (złym samopoczuciem) i funkcjonowaniem. Materiał Badanie przeprowadzono w trzech placówkach leczenia ambulatoryjnego, w tym dwóch poradniach psychiatrycznych (w Strzelinie i w Świętej Katarzynie) oraz w Rejonowym Ośrodku Zdrowia w Rogowie Sobóckim. W wymienionych poradniach psychiatrycznych włączano do badania wszystkie pełnoletnie osoby, które zgłosiły się z powodu objawów lęku i depresji oraz nie były leczone w ciągu ostatnich 6 miesięcy. W Rejonowym Ośrodku Zdrowia wybierano wszystkich pacjentów, którzy zgłosili się do lekarza w dniu badania, wyłączając trzy pierwsze osoby w kolejce. Wszystkim wyjaśniano cel i przebieg badania, po czym pytano o zgodę na udział w badaniu. W przypadku braku zgody odstępowano od badania i poddawano pacjenta standardowej procedurze medycznej, zgodnej z celem zgłoszenia się do lekarza. Ze wszystkimi osobami, które zgodziły się na udział w badaniu przeprowadzono dokładny wywiad dotyczący przeszłości chorobowej oraz stosowaniem środków psychoaktywnych. Wywiad na temat picia alkoholu przeprowadzany był w sposób strukturalizowany. Z dalszego badania wyłączono następujące osoby: 1) z objawami psychotycznymi lub chorujące w przeszłości na zaburzenia psychotyczne, 2) w manii lub hipomanii, 3) z wyraźnie zaburzonymi funkcjami poznawczymi, 4) nadużywające środków psychoaktywnych w ciągu ostatnich 6 miesięcy, 5) z objawami lękowymi i depresyjnymi, które były następstwem chorób fizycznych lub zaburzeń psychicznych, innych niż zaburzenia lękowe czy depresja. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/10

Przy ustalaniu zależności objawów decydowała czasowa zbieżność objawów psychopatologicznych i chorób fizycznych. Jeżeli nie można było jednoznacznie rozstrzygnąć, czy objawy lękowo-depresyjne są wtórne do innych schorzeń, wykluczano pacjenta z dalszego badania. Następnie pacjenci byli badani za pomocą trzech kwestionariuszy diagnostycznych. Badania przeprowadzało 3 lekarzy, w tym dwóch psychiatrów i jeden lekarz rodzinny, który został przeszkolony w zakresie rozpoznawania zaburzeń psychicznych. W ośrodkach psychiatrycznych badanie prowadzili wyłącznie psychiatrzy, w ośrodku pierwszego kontaktu badanie prowadzili psychiatra i lekarz rodzinny. Przed rozpoczęciem badania przeprowadzono trening rzetelności dotyczący stosowanych narzędzi psychometrycznych oraz wywiadu chorobowego. Do badania wstępnie zakwalifikowano 127 pacjentów, w tym 50 w poradniach psychiatrycznych i 77 w Rejonowym Ośrodku Zdrowia. Następnie 23 osoby (11 kobiet i 12 mężczyzn w wieku średnio 43,2 lat) wykluczono z powodu nadużywania środków psychoaktywnych (12), chorób fizycznych wpływających na stan psychiczny (5), zaburzeń psychicznych innych niż zaburzenia lękowe czy zaburzenia nastroju (5) lub niewyrażenia zgody na udział w badaniu (1). Pozostałe 104 osoby (65 kobiet, 39 mężczyzn w wieku średnio 41,4 lat) przebadano za pomocą kwestionariuszy psychometrycznych, a uzyskane wyniki poddano analizie. Podstawowe dane demograficzne osób badanych przedstawiono w tabeli 1. Metody Samopoczucie psychiczne oceniano za pomocą Ogólnego Kwestionariusza Zdrowia (General Health Questionnaire - GHQ), objawy psychopatologiczne i rozpoznania za pomocą inwentarza objawów opartego na definicjach kwestionariusza schematu oceny klinicznej w neuropsychiatrii (Schedule for Assessment in Neuropsychiatry - SCAN), a poziom funkcjonowania za pomocą skali ogólnej oceny funkcjonowania (Global Assessment of Functioning - GAF). Ogólny Kwestionariusz Zdrowia - GHQ jest instrumentem przesiewowym, utworzonym dla wstępnej selekcji osób z niepsychotycznymi zaburzeniami psychicznymi w różnych populacjach [10]. Kwestionariusz zawiera (w zależności od wersji) od 12 do 60 twierdzeń (nazywanych dalej pytaniami), które pacjent samodzielnie odnosi do swojej sytuacji i stanu psychicznego, po czym ocenia je w czterostopniowej skali. Istnieje kilka wersji tego kwestionariusza, zawierających: 60, 30, 28, 20 i 12 pytań; w badaniu zastosowano wersję z 30 pytaniami (GHQ-30). Wiele wysiłku poświęcono określeniu trafności GHQ. Goldberg [10] uznał sumę punktów uzyskaną za pomocą kwestionariusza jako ilościowe oszacowanie nasilenia niepsychotycznego zaburzenia funkcji psychicznych. Powołał się przy tym na teoretyczną koncepcję osi biegnącej od zdrowia psychicznego do ciężkich zaburzeń psychicznych. Ponadto dowodził, że wartości GHQ mogą być estymatorem prawdopodobieństwa występowania zaburzenia psychicznego. Im większa liczba punktów w GHQ tym wyższe prawdopodobieństwo, że u badanej osoby występuje zaburzenie psychiczne. Początkowo trafność zewnętrzną kwestionariusza GHQ-30 określano najczęściej metodą badania jego własności dyskryminacyjnych w porównaniu z rozmaitymi kwestionariuszami diagnostycznymi. W grupie dorosłych osób zgłaszających się do lekarzy ogólnych w Filadelfii (Stany Zjednoczone) Goldberg [10] uzyskał wartość odcięcia wynoszącą 3/4 punkty dla czułości 85% i swoistości 79,5%. W badaniu analogicznej grupy osób w okolicy Tesalonik (Grecja) Garyfallos [9] uzyskał wartość odcięcia 5/6 punktów. Badanie Kitamury [13] przeprowadzone w grupie kobiet w ciąży dało wartość odcięcia wynoszącą 7/8. Fontanesi [8] w grupie pacjentów zgłaszających się regularnie do lekarza ogólnego w północnych Włoszech uzyskał wartość 4/5 punktów. Późniejsze badania przydatności kwestionariusza koncentrowały się głównie na jego wewnętrznej 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/10

trafności i spójności. Korzystając z metody analizy czynnikowej wyodrębniano najczęściej następujące czynniki: lęk, depresja, objawy somatyczne oraz zaburzone funkcjonowanie społeczne (trudności z wykonywaniem codziennych czynności oraz nieradzenie sobie z codziennymi kłopotami) [5, 6, 18, 19]. Warto podkreślić, że kwestionariusz GHQ jest skalą samooceny, więc zarówno ocena nasilenia lęku i depresji, jak i ocena funkcjonowania społecznego są subiektywne. Sposób przeżywania oraz osobnicza wrażliwość w znacznym stopniu wpływają na sumę punktów GHQ. Pacjenci z większym poczuciem choroby oraz zaburzonego funkcjonowania uzyskują więcej punktów. GHQ mierzy poczucie zaburzenia psychicznego i jego następstw, czyli wielkość, dla której Dohrenwend [7] proponuje określenie,,niespecyficzne cierpienie psychiczne" (czyli ogólnie złe samopoczucie - ang. nonspecific psychological distress). W niniejszym badaniu kwestionariusz GHQ jest stosowany do pomiaru nasilenia cierpienia psychicznego, natomiast nie wykorzystuje się jego własności dyskryminacyjnych. Nie było zatem potrzeby określenia punktu odcięcia oraz czułości i swoistości. Kwestionariusz diagnostyczny (SCAN). W celu rozpoznania i oceny zaburzeń psychicznych zastosowano inwentarz zawierający definicje objawów wersji 2.0 kwestionariusza SCAN, będącego zbiorem instrumentów psychometrycznych przeznaczonych do oceny, pomiaru oraz klasyfikacji psychopatologii i zachowania związanych z zaburzeniami psychicznymi u dorosłych [16, 17]. Nasilenie objawów oceniane było w skali czterostopniowej, o wartościach od 0 do 3 w następujący sposób: 0 - nieobecny lub bez znaczenia klinicznego, albo mający przyczynę organiczną; 1 - obecny, istotny klinicznie; 2 - obecny, o dużym nasileniu, zaburzający funkcjonowanie lub powodujący znaczne cierpienie; 3 - obecny o nasileniu ekstremalnym. Kwestionariusz pozwala na rozpoznanie zgodnie z kryteriami klasyfikacji ICD-10 oraz DSM-IV następujących zaburzeń: depresja, dystymia, zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenie lękowe z napadami lęku, fobie społeczne, agorafobia, fobie specyficzne oraz zaburzenia adaptacyjne. Jeżeli objawy były następstwami stresującego zdarzenia życiowego rozpoznawano zaburzenia adaptacyjne. W celu zdefiniowania grupy pacjentów, u których lęk lub depresja występowały w nasileniu podprogowym, wprowadzono oddzielne kryteria operacyjne. Przyjęto, że do rozpoznania zaburzenia podprogowego wymagany jest taki sam rodzaj i taka sama liczba objawów jak dla zaburzeń lękowych i depresji, jednak nasilenie objawów może być mniejsze - co najmniej 1. Złagodzono także kryteria czasowe przyjmując utrzymywanie się objawów przez 1 tydzień dla depresji, 6 miesięcy dla dystymii oraz 1 miesiąc dla zaburzenia lękowego uogólnionego. Zaburzenie depresyjno-lękowe mieszane rozpoznawano wówczas, gdy występowały jednocześnie podprogowe objawy zaburzeń lękowych i depresji. Skala Ogólnej Oceny Funkcjonowania - GAF. W celu oceny poziomu funkcjonowania zastosowano GAF, będącą częścią podręcznika DSM-IV. Skala GAF jest prostym, jednowymiarowym narzędziem stosowanym do oszacowania ogólnego funkcjonowania, a więc osi piątej DSM-IV. Jest częściowo strukturalizowana, odnosząca poziom funkcjonowania do kontinuum zdrowie-choroba umysłowa. Badający, po uzyskaniu informacji od osoby badanej oraz z innych źródeł (rodzina, znajomi itp.), porównuje funkcjonowanie badanej osoby pod względem psychicznym, społecznym i zawodowym, zestawiając je z przykładowymi opisami funkcjonowania zdefiniowanymi w 10 przedziałach, z których każdy można dzielić na dalszych 10 części według oszacowania badającego. Skala mierzy jednocześnie funkcjonowanie w trzech aspektach: psychopatologicznym (obecność i nasilenie objawów), społecznym (relacje z otoczeniem społecznym) oraz zawodowym (zdolność do pracy i samodzielnego zaspokajania potrzeb życiowych). Nie uwzględnia się 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/10

upośledzenia funkcjonowania spowodowanego ograniczeniami fizycznymi i środowiskowymi. Ostatecznie funkcjonowanie określa się za pomocą liczby z przedziału od 1 do 100, przy czym 1 oznacza brak możliwości samodzielnej egzystencji, natomiast 100 oznacza doskonałe funkcjonowanie pod względem psychicznym, społecznym i zawodowym. Uwzględnienie obecności objawów psychopatologicznych w ogólnej ocenie funkcjonowania może wzbudzać zastrzeżenia ze względu na to, że są to różne zmienne teoretyczne i nie ma jednoznacznej zależności pomiędzy tymi wielkościami. Klasyfikacja DSM-IV proponuje wykorzystanie skali GAF jako głównego narzędzia, jednak przedstawia także 3 nowe, bardziej specyficzne skale jednowymiarowe: Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS), służącą do oceny funkcjonowania społecznego i zawodowego (bez uwzględniania psychopatologii), Global Assessment of Relational Functionning (GARF), służącą do oceny funkcjonowania interpersonalnego i Defensive Functionning Scale (DFS), służącą do oceny stylów funkcjonowania opartych na mechanizmach obronnych osobowości. Skala SOFAS jest bardzo zbliżona pod względem treści do skali GAF. Różnica polega na usunięciu odniesień do psychopatologii, co zwiększa jej spójność teoretyczną. Ocena skal GAF i SOFAS przeprowadzona przez Wciórkę i wsp. [27] wykazała wystarczającą rzetelność ocen oraz zadowalającą trafność skal GAF i SOFAS do oceny społeczno-interpersonalnych obszarów funkcjonowania. Skale GAF i SOFAS zostały ocenione jako bardzo podobne pod względem zastosowań i wskaźników psychometrycznych. W obecnym badaniu skalę GAF zastosowano w celu pomiaru funkcjonowania społecznego i zawodowego. W przypadkach wątpliwych dawano pierwszeństwo opisowi funkcjonowania, przed odniesieniami do psychopatologii, co zbliża sens stosowania tej skali do wymiaru skali SOFAS. Wyniki W celu przeprowadzenia analizy funkcjonowania i samopoczucia (cierpienia psychicznego) osoby badane podzielono na 5 rozłącznych grup w zależności od rozpoznania i nasilenia objawów: 1) badani bez istotnych klinicznie objawów psychopatologicznych, 2) pacjenci z podprogowymi objawami wyłącznie lękowymi lub wyłącznie depresyjnymi, 3) pacjenci z mieszanymi objawami lękowymi i depresyjnymi, 4) pacjenci z rozpoznaniami zaburzeń lękowych, 5) pacjenci z rozpoznaniami zaburzeń nastroju. Zgodnie z hierarchiczną zasadą rozpoznawania zaburzeń lękowych, według ICD-10, nie rozpoznaje się zaburzenia lękowego, jeżeli spełnione są kryteria zaburzenia nastroju. Zasadę tę rozciągnięto także na stanowiące wyjątek zaburzenie lękowe uogólnione [25]. W grupie 5 mieszczą się więc wszystkie osoby, u których rozpoznano zaburzenia nastroju; u niektórych z nich mogą współwystępować zaburzenie lękowe lub podprogowe objawy lękowe. U osób z zaburzeniami lękowymi z grupy 4 nie stwierdzono współwystępujących zaburzeń nastroju, jednak mogą w nich występować podprogowe objawy depresyjne. Osoby z rozpoznaniem zaburzeń adaptacyjnych i podprogowymi objawami wywołanymi niedawnym stresem (razem 7 osób) wyłączono z dalszej analizy. Wynika to z niejasnej pozycji nozologicznej i klasyfikacyjnej zaburzeń adaptacyjnych. Podkreśla się, że decydujące znaczenie w ich powstawaniu mają możliwe do określenia obciążające zdarzenia życiowe o charakterze psychospołecznym. Objawy w postaci zaburzenia emocji, nastroju lub zachowania muszą pojawić się w czasie jednego miesiąca po wystąpieniu czynnika stresującego. W większości przypadków zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych trudno określić czynniki środowiskowe, które mogą je wywołać, chociaż podkreśla się ich znaczenie patogenetyczne [12]. Ponadto przebieg zaburzeń nastroju i lękowych jest długotrwały i uporczywy, zaś zaburzenia adaptacyjne ustępują stosunkowo szybko. W trakcie kwalifikacji osób badanych do poszczególnych grup, pominięto fobie specyficzne, 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/10

ponieważ w większości przypadków tych fobii możliwe jest skuteczne unikanie sytuacji lękowych, bez konsekwencji w postaci utrudnienia funkcjonowania lub cierpienia psychicznego. Podstawowe statystyki opisowe zmiennych demograficznych dla poszczególnych grup przedstawione są w tabeli 2. Międzygrupowe różnice zmiennych oceniono testem H Kruskala-Wallisa. Różnice wieku, lat nauki oraz liczby dzieci nie są istotne statystycznie (wiek: H (4, N = 97) = 3,0, p = 0,55; lata nauki: H (4, N = 95) = 6,1, p = 0,19; liczba dzieci: H (4, N = 97) = 6,3, p = 0,18). Różnice rozkładu płci w grupach z objawami także nie są statystycznie istotne (Chi2 = 1,12, p = 77). Różnica rozkładu płci między grupą bez objawów a pozostałymi objawami jest istotna statystycznie (Chi2 = 7,25, p = 0,01, - tab. 1 i 2). W tabeli 3 oraz na ryc. 1 i 2 przedstawiono podstawowe statystyki wartości samopoczucia (cierpienia psychicznego), ocenianego skalą GHQ oraz wartości poziomu funkcjonowania, ocenianego skalą GAF w grupach z różnymi rozpoznaniami. W tabelach 4 i 5 przedstawiono wartości prawdopodobieństwa błędu pierwszego rodzaju, wyliczone na podstawie statystyki U Manna-Whitney'a dla hipotezy H0 zakładającej jednakowe rozkłady wartości GHQ i GAF w grupach. Przy założeniu poziomu istotności 5%, jedynie różnica rozkładu GHQ i GAF między grupami z zaburzeniami mieszanymi i zaburzeniami lękowymi nie jest znacząca. W pozostałych przypadkach różnice rozkładów, a co za tym idzie różnice median i średnich, są znaczące i nakazują odrzucenie hipotezy H0. Współczynnik korelacji Pearsona wartości GHQ i GAF tych zmiennych wynosi -0,74 i jest istotny statystycznie. Oznacza to, że zmienne są zależne i dzielą 55% wspólnej wariancji. Nie stwierdzono istotnych różnic wartości GAF (H (5, N = 97) = 5,4, p = 0,37) oraz GHQ (H (5, N = 97) = 4,7, p = 0,46) pomiędzy grupami o różnej liczbie dzieci. Stwierdzono natomiast słabą, aczkolwiek istotną, zależność pomiędzy wykształceniem a GHQ oraz wykształceniem a GAF (korelacje Pearsona odpowiednio r = -0,24 i r = 0,23). Omówienie wyników i wnioski Badanie przeprowadzono w grupie pacjentów nie leczonych psychiatrycznie, zgłaszających się do poradni psychiatrycznych i poradni ogólnych. Pominięto osoby, u których objawy lękowe i depresyjne były następstwem chorób fizycznych, innych zaburzeń psychicznych lub ostrego stresu. Ostatecznie analizą objęto 97 pacjentów, których podzielono na podstawie rozpoznania na 5 rozłącznych grup: bez objawów, z podprogowymi objawami wyłącznie lękowymi lub wyłącznie depresyjnymi, z mieszanymi objawami lękowymi i depresyjnymi, z zaburzeniami lękowymi, z zaburzeniami nastroju. Przeprowadzone testy statystyczne nie wykazały istotnych różnic międzygrupowych pod względem wieku, wykształcenia oraz liczby dzieci. Nie wykazano różnic w liczbie kobiet i mężczyzn w grupach pacjentów z objawami, wśród pacjentów bez objawów było więcej mężczyzn. Różnica wynikała z faktu, że do poradni psychiatrycznych zgłosiło się więcej kobiet niż mężczyzn, natomiast do poradni ogólnej podobna liczba kobiet i mężczyzn. Pacjenci zgłaszający się do poradni psychiatrycznej z reguły zostali zaliczeni do grup z objawami, zwiększając liczbę kobiet w tych grupach. Wyniki potwierdziły doniesienia z piśmiennictwa [2, 4, 15, 22, 23, 26, 28, 31] o istnieniu grupy pacjentów z mieszanymi objawami lęku i depresji, które powodują istotne obniżenie samopoczucia (cierpienie psychiczne) i funkcjonowania, jednak nie pozwalają postawić żadnego z głównych rozpoznań zdefiniowanych w klasyfikacjach. Grupa ta okazała się dosyć liczna (26 osób - 27%), przewyższając liczebnością grupy z zaburzeniami lękowymi (22 osoby - 23%) oraz zaburzeniami nastroju (12 osób - 12%). Grupa pacjentów z mieszanymi objawami lękowymi i depresyjnymi charakteryzowała się istotnie większym nasileniem cierpienia psychicznego niż grupa bez objawów oraz grupa z objawami 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/10

podprogowymi. Było ono podobne do tego, które stwierdzono w grupie z zaburzeniami lękowymi, a mniejsze niż w grupie z zaburzeniami nastroju. Różnice między grupami są statystycznie istotne, z wyjątkiem różnicy pomiędzy grupą z objawami mieszanymi a grupą z zaburzeniami lękowymi. Podobne średnie wartości GHQ (odpowiednio 18,8 i 15,9) oraz brak podstaw do odrzucenia hipotezy o jednakowych rozkładach wartości GHQ pozwalają na stwierdzenie, że nasilenie cierpienia psychicznego u pacjentów z mieszanymi objawami lękowo-depresyjnymi jest podobne jak u pacjentów z zaburzeniami lękowymi. Grupa pacjentów z mieszanymi objawami lękowymi i depresyjnymi charakteryzowała się istotnie niższym poziomem funkcjonowania niż grupa bez objawów oraz grupa z objawami podprogowymi. Było ono podobne jak w grupie z zaburzeniami lękowymi, a wyższe w grupie z zaburzeniami nastroju. Różnice między grupami są statystycznie istotne, z wyjątkiem różnicy pomiędzy grupą z objawami mieszanymi a grupą z zaburzeniami lękowymi. Podobne średnie wartości GAF (odpowiednio 67,2 i 65,8) oraz brak podstaw do odrzucenia hipotezy o jednakowych rozkładach wartości GAF pozwalają na stwierdzenie, że poziom funkcjonowania pacjentów z mieszanymi objawami lękowymi i depresyjnymi jest podobny jak pacjentów z zaburzeniami lękowymi. Skoro grupa z objawami mieszanymi została wybrana wyłącznie na podstawie objawów klinicznych (przy klasyfikacji do grup nie uwzględniano cierpienia psychicznego i funkcjonowania), to można stwierdzić, że wartości cierpienia psychicznego i poziomu funkcjonowania są związane z obecnością objawów klinicznych lęku i depresji. Zastosowane kryteria objawowe zaburzenia mieszanego powodowały wyodrębnienie grupy z objawami mieszanymi, która pod względem poziomu cierpienia psychicznego i funkcjonowania jest bardzo podobna do grupy z zaburzeniami lękowymi. Uzyskane wyniki dotyczące grupy pacjentów z objawami lęku i depresji, powodującymi istotne obniżenie funkcjonowania i cierpienie psychiczne, są zgodne z doniesieniami piśmiennictwa [3, 11, 15, 31]. Ponadto wykazano, że zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane można rozpoznawać na podstawie samych objawów psychopatologicznych, nie ma konieczności uwzględniania poziomu funkcjonowania oraz cierpienia psychicznego (które są takie same jak w innych zaburzeniach lękowych). Piśmiennictwo 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed., Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1994. 2. Angst J., Merikangas K.: The depressive spectrum: diagnostic classification and course. Journal of Affective Disorders 1997, 45, 32-40. 3. Blazer D., Swartz M., Woodbury M., Manton K.G., Hughes D., George L.K.: Depressive symptoms and depressive diagnoses in a community population. Use of a new procedure for analysis of psychiatric classification. Archives of General Psychiatry 1988, 45, 1078-1084. 4. Boulenger J.P., Lavall`e Y.J.: Mixed anxiety and depression: diagnostic issues. Journal of Clinical Psychiatry 1993, 54, 1 (suppl.) 3-8. 5. Chan D.W., Chad T.S.: Reliability, validity and the structure of the General Health Questionnaire in a Chinese context. Psychological Medicine 1983, 13, 363-371. 6. Cheng T.A., Wu J.T., Chong M.Y., Wiliams P.: Internal consistency and factor structure of the Chinese Health Questionnaire. Acta Psychiatrica Scandinavica 1990, 82, 304-308. 7. Dohrenwend B.P., Shrout P.E., Egri G., Mendelsohn F.S.: Nonspecific psychological distress and other dimensions of psychopathology. Archives of General Psychiatry 1980, 37, 1229-1236. 8. Fontanesi F., Gobetti C., Zimmermann-Tansella C., Tansella M.: Validation of the Italian version of the GHQ in a general practice setting. Psychological Medicine 1985, 15, 411-415. 9. Garyfallos G., Karastergiou A., Adamopoulou A., Moutzoukis C., Alagiozidou E., Mala D., 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/10

Garyfallos A.: Greek version of the General Health Questionnaire: accuracy of translation and validity. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1991, 84, 371-378. 10. Goldberg D.P.: The detection of psychiatric illness by questionnaire. Maudsley Monographs, London, 1972. 11. Katon W., Roy-Byrne P.P.: Mixed anxiety and depression. Journal of Abnormal Psychology 1991, 100, (3), 337-345. 12. Kendler K.S., Neale M.C., Kessler R.C., Heath A.C., Eaves L.J.: Major depression and generalized anxiety disorder: same genes, (partly) different environments. Archives of General Psychiatry 1992a, 49, 716-722. 13. Kitamura T., Sugawara M., Aoki M., Shima S.: Validity of the Japanese version of the GHQ among antenatal clinic attendants. Psychological Medicine 1989, 19, 507-511. 14. Preskorn S.H., Fast G.A.: Beyond signs and symptoms: the case against a mixed anxiety and depression category. Journal of Clinical Psychiatry 1993, 54, 1, 24-32. 15. Roy-Byrne P., Katon W., Broadhead W.E., Lepine J.P., Richards J., Brantley P.J., Russo J., Zinbarg R., Barlow D.: Subsyndromal (ŇmixedÓ) anxiety-depression in primary care. Journal of General Internal Medicine 1994, 9, 507-512. 16. Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, Version 2.0, Manual, World Health Organisation, Division of Mental Health, Geneva. 17. Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, Version 2.0, Glossary, World Health Organisation, Division of Mental Health, Geneva. 18. Shek D.T.: Factor structure of the Chinese version of the General Health Questionnaire (GHQ-30): a confirmatory factor analysis. Journal of Clinical Psychology 1993, 49, 678-684. 19. Shek D.T., Tsang S.K.: Reliability and factor structure of the Chinese GHQ-30 for parents with preschool mentally handicaped children. Journal of Clinical Psychology 1995, 51, 227-234. 20. Stahl S.M.: Mixed anxiety and depression: clinical implications. Journal of Clinical Psychiatry 1993, 54, 1, 33-38. 21. Stahl S.M.: Mixed depression and anxiety: serotonin1a receptors as a common pharmacologic link. Journal of Clinical Psychiatry 1997, 58 (suppl. 8), 20-26. 22. Stahl S.M.: Phenomenology of anxiety disorders: clinical heterogenity and comorbidity. Advances in the Neurobiology of Anxiety Disorders. John Wiley - Sons Ltd, Baffins Lane, 1996. 23. Stein M.B., Kirk P., Prabhu V., Grott M., Terepa M.: Mixed anxiety-depression in a primary-care clinic. Journal of Affective Disorders 1995, 17, 34, 79-84. 24. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organisation, Geneva, 1993. 25. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. World Health Organisation, Geneva, 1993. 26. Von Korff M., Shapiro S., Burke J.D.: Anxiety and depression in a primary care clinic: comparison of a diagnostic interview schedule, general health questionnaire, and practitioner assessments. Archives of General Psychiatry 1987, 44, 152-156. 27. Wciórka J., Muskat K., Matałowski P.: Ocena przydatności skal funkcjonowania społecznego z systemu DSM-IV (GAF, SOFAS, GARF). Postępy Psychiatrii i Neurologii 1997, 6, 253-267. 28. Zajecka J.M., Ross J.,S.: Management of comorbid anxiety and depression. Journal of Clinical Psychiatry 1995, 56 (suppl. 2), 10-13. 29. Zinbarg R., Barlow D.H.: Mixed anxiety and depression: a new diagnostic category? [W:] Rapee R.M., Barlow D.H. (red.): Chronic Anxiety: Generalised anxiety disorder and mixed anxiety-depression. New York, Guilford Press, 1991. 30. Zinbarg R.E., Barlow D.H., Liebowitz M., Street L., Broadhead E., Katon W., Roy-Byrne P., Lepine J.P., Teherani M., Richards J., Brantley P.J., Kraemer H.: The DSM-IV field trial for mixed anxiety-depression. American Journal of Psychiatry 1994, 151, 1153-1161. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/10

Adres do korespondencji: Krzysztof Małyszczak Katedra i Klinika Psychiatrii AM ul. Kraszewskiego 25 50-229 Wrocław Streszczenie Badano samopoczucie i funkcjonowanie pacjentów z mieszanymi, podprogowymi objawami lękowo-depresyjnymi oraz porównano je z samopoczuciem i funkcjonowaniem pacjentów z depresyjnymi zaburzeniami nastroju, zaburzeniami lękowymi, podprogowymi objawami wyłącznie lękowymi lub depresyjnymi oraz z osobami bez zaburzeń. Badanie przeprowadzono w trzech poradniach, w tym dwóch ośrodkach psychiatrycznych oraz jednym ośrodku pierwszego kontaktu. Do badania zakwalifikowano 127 pacjentów zgłaszających się z powodu objawów lęku i depresji, w tym 50 w poradniach psychiatrycznych i 77 w ogólnym ośrodku pierwszego kontaktu. Z tego 23 osoby (11 kobiet i 12 mężczyzn w wieku średnio 43,2 lat) wykluczono z powodu nadużywania środków psychoaktywnych, chorób fizycznych wpływających na stan psychiczny, zaburzeń psychicznych innych niż zaburzenia lękowe czy zaburzenia nastroju lub nie-wyrażenia zgody na udział w badaniu. Pozostałe 104 osoby (65 kobiet, 39 mężczyzn w wieku średnio 41,4 lat) przebadano za pomocą kwestionariuszy psychometrycznych: ogólnego kwestionariusza zdrowia (General Health Questionnaire, GHQ-30), skali ogólnej oceny funkcjonowania (Global Assessment of Functioning, GAF) i kwestionariusza diagnostycznego opartego na schemacie oceny klinicznej w neuropsychiatrii (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, SCAN 2.0). Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy nasileniem cierpienia psychicznego oraz poziomem funkcjonowania pacjentów z mieszanym zaburzeniem lękowym i depresyjnym i pacjentów z innymi zaburzeniami lękowymi (GHQ odpowiednio 18,8 i 15,9 oraz GAF odpowiednio 67,2 i 65,8). W przypadku depresyjnych zaburzeń nastroju samopoczucie i funkcjonowanie było istotnie gorsze niż w zaburzeniu mieszanym (GHQ - 26,6 i GAF - 58,4), natomiast w grupach bez objawów (GHQ - 4,7 i GAF - 83,9) i z podprogowymi objawami wyłącznie lękowymi lub wyłącznie depresyjnymi (GHQ - 11,6 i GAF - 75,5) samopoczucie i funkcjonowanie było istotnie lepsze niż w zaburzeniu mieszanym. Słowa kluczowe: zaburzenie mieszane, samopoczucie, funkcjonowanie Summary The distress and functioning in mixed anxiety and depressive disorder (ICD-10) was compared to distress and functioning in depressive mood disorders, anxiety disorders, in groups with subtreshold symptoms and with no symptoms. The study was carried out in three medical settings: two psychiatric and one primary care. Among 127 patients attending psychiatric settings due to anxiety and depressive symptoms and primary medical settings due to any reason, 23 persons was excluded because of psychoactive substance ab use, physical diseases affecting mental state, mental disorders other than anxiety or mood disorders, and lack of consent. 104 patients (65 women and 39 men in mean age 41.1 years) were inquired with General Health Questionnaire (GHQ-30), Global Assessment of Functioning (GAF) and Diagnostic Questionnaire based on Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, Version 2.0. There were no statistically relevant difference between mixed disorder and anxiety disorders in GHQ score (18.8 vs 15.9) and 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 9/10

GAF score (67.2 vs 65.8). In mood disorders GHQ score (26.6) was higher and GAF score (58.4) was lower then in mixed disorder. In group with no symptoms and in group with separated subtreshold only anxiety or only depressive symptoms GHQ score (4.7 and 11.6) was lower and GAF score (83.9 and 75.5) was higher then in mixed disorder. Key words: mixed disorder, distress, functio-ning 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 10/10