ZNIECZULENIE DZIECI A.D. 2013 - jak zwiększyć bezpieczeństwo Andrzej Piotrowski Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii Szpital Uniwersytecki im M. Konopnickiej w Łodzi
U dzieci oddychanie i krążenie tak szybko się załamują... Dominują problemy oddechowe: niedrożne górne drogi oddechowe, skurcz krtani hipoksja W latach 1998-2000 mniej zatrzymań lekowych niż w 1994-97 w (zmiana halotanu na sewo?) Wzrost częstości przyczyn krążeniowych: hipowolemia, hiperkalemia, wady serca, bupiwakaina i.v.
Zmieniający się obraz przyczyn poważnych zdarzeń niepożądanych Oddechowe (wszystkie) Lata 70-e 80 -te 90-te 51% 41% 23% Krążeniowe 19% 18% 26% Sprzętowe 9% 11% 15% Śmierć/uszk. mózgu 78% 75% 62% 2007;104:147
Anestezja dzieci: ZGONY (wczesne badania) 3,5 3 DZIECI DO RO ŚLI 2,5 2 1,5 1 ZGONY na 10,000 0,5 0 BALT ANES STUDY 1963 CHMC 1966 CHMC 1978 SALT LAKE 1975 CHOPhil. 1979
Czynniki ryzyka niekorzystnych zjawisk oddechowych Wiek poniżej 1 roku Znieczulenie przez rezydenta (1,7 x) Anomalie anatomiczne dróg oddechowych Zastosowanie maski krtaniowej Zabiegi laryngologiczne (1,6 x) Cechy infekcji w ostatnich 2 tygodniach 1. Ungern-Sternberg B.S. i wsp. Lancet 2010 (376): 773-783 2. Mamie C, Habre W, Delhumeau C i wsp. Paediatr Anaesth. 2004 ;14:218-24 3. Flick RP, Wilder RT, Pieper SF i wsp. Paediatr Anaesth. 2008;18:289-96.
Zaburzenia oddechowe Badanie w Szwajcarii (755 dzieci 1-14 lat) 21% na sali oper. 13% w sali wybudzeń Kaszel najczęstszym zdarzeniem Skurcz krtani - 3.9% Ryzyko gdy: niższy wiek, zabiegi w laryngologii, brak specjalisty w anestezji dziecięcej. Mamie. Pediatric Anesthesia 2004;14:218
Powikłania anestezjologiczne u dzieci: badanie prospektywne 40.240 znieczuleń 20 Powikłania/ 1 0 0 0 15 10 ASA I ASA III ASA II ASA IV, V 5 0 Tiret L. Br J Anaesth 61:263;1988
Aby zmniejszyć strach i stres... Edukacja, rozmowa, odwrócenie uwagi Premedykacja (midazolam, klonidyna) Rodzice Midazolam lekiem podstawowym: Dawka 0.5 mg/kg Powyżej 14 lat - 0.3 mg/kg (max 20 mg)
NicPerOs - aktualne zalecenia 6 godz. dla pokarmów stałych, 2 godz. dla płynów. Mleko matki (niemowlęta): do 4 godz. przed zabiegiem. Mleko inne i pokarmy stałe: 6 godz. Zabiegi nagłe - ranitydyna, metoclopramid, odessanie zawartości żołądka u niemowląt, manewr Sellicka, szybka indukcja (RSI). A. Schmitz et al. Pediatric Anesthesia 21 (2011) 685 690
Wprowadzenie Wziewne (N 2 O, Sewofluran do 8%) Dożylne (Tiopental, Propofol, Ketamina) Doodbytnicze (Tiopental, Ketamina) Domięśniowe (Ketamina)
Zalety indukcji wziewnej Wprowadzenie bez kaniulacji żyły Wprowadzenie przy trudnej intubacji Ograniczenie podaży leków Ograniczenie stresu Skrócenie czasu wprowadzenia
Obecność rodziców zmniejsza strach, gdy rodzice sami wykazują niski poziom niepokoju
Co się dzieje podczas znieczulenia? Redukcja FRC i ruchów przepony Tendencja do zapadania się dróg oddechowych Redukcja zjawiska skurczu naczyń w źle wentylowanych regionach płuc To wszystko sprzyja hipoksji! 25-30% dzieci <1 r.ż. desaturuje do < 90% podczas indukcji.
Praca oddechowa podczas anestezji z oddechem spont.: porównanie maski, LMA i ETT 70 60 50 40 30 20 Dzieci 8 mies. 6 lat Maska twarzowa Maska + Mayo LMA ETT 10 0 Bez PEEP PEEP Ilan Keidan i wsp. ANESTH ANALG 2000;91:1381 8
Desaturacje u dzieci wpływ preoksygenacji British Journal of Anaesthesia 97 (4): 564 70 (2006)
Monitorowanie Pulsoksymetr (SpO 2 ) EKG, stetoskop przedsercowy Kapnometria, analizator gazów Temperatura Ciśnienie tętnicze BIS (ew.), Diureza (ew.), OCŻ (ew.). ANESTEZJOLOG!!!
Podstępna hipotensja podczas anestezji
Aktualna wiedza - środki wziewne Sewofluran: w miarę przyjemny zapach, nieznaczny wpływ na hemodynamikę Izofluran: drażniący zapach, powoduje tachykardię, obniża opór obwodowy Desfluran: najbardziej drażni drogi oddechowe, najszybsze budzenie, może powodować tachykardię
Opór dróg oddechowych sewofluran vs desfluran
Protekcja płuc podczas znieczulenia Użycie PEEP Niskie objętości wdechu Sevofluran, desfluran (?)
Przepływ gazów 0-60 min. Low Flow 60-120 min. High Flow Sugerowany pierwiastek z masy ciała w kilogramach U dzieci < 2 rok życia podczas Low Flow Anesthesia wzrasta stężenie wydychanego i wdychanego CO oraz stężenie COHb% Nasr et al. British Journal of Anaesthesia 105 (6): 836 41 (2010)
Wprowadzenie dożylne Optymalne, gdy już jest kaniula i.v. Mniej problemów oddechowych u dzieci z astmą, alergią Polecane w hipowolemii/wstrząsie, niewydolności krążenia (za pomocą ketaminy).
Tiopental- dla pacjenta w dobrym stanie ogólnym Dzieci 5-6 mg/kg Niemowlęta 7-8 mg/kg Efekty zastosowania: Rozszerzenie naczyń żylnych Depresja mięśnia serca Obniżenie ciśnienia krwi Spłycenie i zwolnienie oddechów
Propofol - 1-3 mg/kg Depresja krążenia, obniża o 10-30%: Częstość pracy serca Ciśnienie (skurczowe, rozkurczowe) Opór obwodowy Rzut serca Redukcja bólu przy podaniu Używanie roztworu z MCT/LCT (Lipuro) Dodanie 1 ml 1% lidokainy na 10 ml propofolu Ogrzanie do 37 o C
Uwaga na wynaczynienie
Ketamina - najbardziej uniwersalna (dawki w mg/kg)
Opioidy typowe dawki Fentanyl: 1-5 g/kg Sufentanyl: 0,1-0,5 g/kg Remifentanyl: 0,1-0,5 g/kg/min Depresja oddechu: redukcja podażą aminofiliny
Intubacja - po wprowadzeniu (wziewnym, dożylnym) Po zwiotczeniu mięśni: rocuronium 0,3-0,6 (do 1,2) mg/kg mivacurium 0.2-0,25 mg/kg i.v. atracurium 0,3-0.6 mg/kg i.v. suxametonium 1.5 (1-2) mg/kg i.v. (3 mg/kg i.m.)
Trudna intubacja Ucisk typu BURP na krtań Backward (do tyłu w kier. kregosłupa) Upward (w góre, w kier. głowy) Rightward (w prawo) Pressure. Manewr Sellicka - u dzieci wątpliwy!
Podtrzymanie znieczulenia Wziewnie: N 2 O; sewo-, izo-; desfluran (MAC 25% niższy u dzieci z porażeniem mózgowym) Dożylnie: fentanyl, sufentanyl, remifentanyl + propofol Dawki propofolu wyższe niż u dorosłych: 15 mg/kg/godz, potem 13, 11, 10 obniżane co 15 min* Proponowana dawka wyjściowa 12 mg/kg/godz Kombinacja - dożylnie + wziewnie. * McFarlan et al. Paediatr Anaesth 1999; 9: 209-16
Dzieci umierają przez płyny okołooperacyjne Trzy zgony nie z powodu komplikacji okołoope- racyjnych, ale z powodu złych płynów Główny podejrzany to 0.18% NaCl z 4% glukozą McBrinley T. Insight; Kiedy szpitale zabijają. Ulster TV, 2004
Podaż płynów elektrolitowych przy operacji Pierwsza godzina anestezji: 1 mies. do 3 lat 25 ml/kg powyżej 3 lat 15 ml/kg Następne godziny: mały uraz operacyjny - 6 ml/kg/h średni uraz - 8 ml/kg/h duży uraz - 10 ml/kg/h Wg F. Berry (1997)
Pobudzenie po anestezji u dzieci (Emergence delirium) Sewofluran 18% Desfluran 24 % * Sewofluran 25% Desfluran 25% * * Redukcja pobudzenia: efektywna analgezja regionalna podanie na koniec znieczulenia: Fentanyl (0,5 m g/kg) Propofol (1 mg/kg) Klonidyna. * Cohen IT Anesthesia and Analgesia 2002;94:1178-81 * * Locatelli BG. i wsp. Pediatric Anesthesia 3 (2013) 301 308
W Danii oceniono 2689 dzieci po operacji przepukliny w znieczuleniu ogólnym w wieku niemowlęcym Brak istotnych różnic w osiągnięciach szkolnych w wieku 15-16 lat po zabiegu
Znieczulenie dziecka - pytania Gdzie? szpital pediatryczny Kiedy? planowo, ponad 2 tyg. po infekcji Przez kogo? najbardziej doświadczonego Jak? ogólnie (ew. plus przewodowo). Ungern-Sternberg B.S. Lancet 2010(376): 773-783
Hannah Greener lat 15 - pierwsza ofiara anestezji: 1848 r Znieczulenie do zdjęcia paznokcia John Snow Chloroform? Aspiracja?
Dziękuję za uwagę