Szybkie wprowadzenie do z nie i cz c u z le l nia i

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Szybkie wprowadzenie do z nie i cz c u z le l nia i"

Arkadiusz Białek
7 lat temu
Przeglądów:

1 Szybkie wprowadzenie do znieczulenia

2 Pacjent z pełnym żołądkiem Ryzyko zachłyśnięcia zawartością żołądka: Kwaśny sok żołądkowy Niestrawionym pokarmem Czasami krwią i skrzepami Ciałami obcymi

3 Fizjologia Szybkość opróżniania żołądka 4-6 godzin Szybkość opróżniania żołądka jest proporcjonalna do objętości jego zawartości, tak że w ciągu 1 minuty 1-3% zawartości żołądka osiąga dwunastnicę Fale perestaltyczne przesuwają się od wpustu do odźwiernika z częstością 3/min

4 Czynniki wpływające na opróżniania żołądka Rodzaj i ilość przyjętego pożywienia Wpływ układu wegetatywnego Działanie leków Niedrożność przewodu pokarmowego Ciąża Wstrząs

5 Dolny zwieracz przełyku Stanowi główną barierę zapobiegającą refluksowi Refluks jest zależny od różnicy między ciśnieniem panującym w żołądku a napięciem dolnego zwieracza przełyku ciśnienie zaporowe Ciśnienie zaporowe wzrasta po: prochlorperazynie, cyklizynie, inhibitorach esterazy acetylocholinowej, agonistach α adrenergicznych, sukcynylocholinie Obniża się po: etanolu, trójpierścieniowych lekach przeciw depresyjnych, opioidach, tiopentalu, lekach antycholinergicznych, środkach blokujących zwoje nerwowe

6 Aspiracja treści pokarmowej Mechanizmy: Wymioty Regurgitacja Zniesione lub upośledzone odruchy obronne

7 Zespół Mendelsona Aspiracja kwaśnej treści żołądkowej ph < 2,5 Objętość > 0,4 ml/kg m.c. Objawy: Skurcz oskrzeli Rzężenia Sinica Skurcz naczyń płucnych Anoksja cicha aspiracja zachłystowe zapalenie płuc

8 Aspiracja stałych części pokarmowych Całkowita lub częściowa niedrożność dróg oddechowych Odruchowy skurcz oskrzeli Objawy: Tachykardia Duszność Oddech paradoksalny przy całkowitym zatkaniu Sinica Osłabienie lub zniesienie szmeru oddechowego

9 Profilaktyka aspiracji do płuc Podawanie środków przeciwwymiotnych i neutralizujących kwaśny sok żołądkowy Rezygnacja ze znieczulenia ogólnego i wentylacji za pomocą maski Specjalne postępowanie przy wprowadzeniu do znieczulenia

10 Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej Farmakologiczne zmniejszenie objętości i ph treści żołądkowej Omeprazol 40 mg iv Ranitydyna -50 mg iv Metoclopramid 10 mg iv Alkalizacja treści pokarmowej 0,3 molowy Cytrynian sodu 30 ml po na min przed zabiegiem

11 Profilaktyka zespołu Mendelsona Przed zabiegiem pilnym Cymetydyna 200 mg iv Metoclopramid 10 mg iv 0,3 mol/l roztwór cytrynianu sodu Natychmiast po podjęciu decyzji o zabiegu! Przy przedłużonym przygotowaniu chorego powyżej 30 min powtórzyć dawkę 0,3 mol/l cytrynianu sodu

12 Sonda żołądkowa Przedoperacyjne wprowadzenie sondy żołądkowej u chorych z niedrożnością jelit, zapaleniem otrzewnej, krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, w stenozie odźwiernika. Przy wprowadzaniu sondy żołądkowej może dojść do wymiotów, a u chorych w złym stanie ogólnym do aspiracji. Zaleca się usunięcie sondy bezpośrednio przed wprowadzeniem wprowadzeniem do znieczulenia.

13 Indukcja znieczulenia Tiopental, dawka 5-7 mg/kg; Propofol 1-2 mg/kg. Nie redukowac dawek; szybkie podanie. Sukcynylocholina, dawka 1 1,5 mg/kg - po co najmniej 30 sekundach intubacja; Prekuraryzacja : 5-10% dawki niedepolaryzacyjnego środka nie zawsze potrzebna Alternatywnie rokuronium 1,2 mg/kg intubacja po 60 sekundach;

14 RĘKOCZYN SELLICKA KONTROWERSJE Sellick B.A.: Lancet 2: Herman NL et al: Anesth. Analg Aspiracja pomimo uciskania chrząstki pierścieniowatej Meck T et al: Anaesthesia Czy metoda naprawdę jest wszystkim dobrze znana? Schmidt A. és Åkeson J.: Acta Anaesth. Scand % pytanych anestezjologów nie znało właściwej techniki uciskania chrząstki pierścieniowatej Owen H et al.: Anaesthesia 57: : Nauka skutecznego uciskania chrząstki pierścieniowatej

15 RĘKOCZYN SELLICKA Warunki anatomiczne Odrębności anatomiczne (Smith K.J. et al.: Cricoid pressure displace the esophagus: An observational study using MRI. Anesthesiology 99: ) Nacisk na chrząstkę u przytomnego 20 N Po utracie przytomności 30 N Gdy zagrożenie regurgitacją 40 N (1 kg=9,81n)

16 WŁAŚCIWA TECHNIKA UCISKANIA CHRZĄSTKI PIERŚCIENIOWATEJ Flucker CJ et al.: Strzykawka 50 ml jako niekosztowne narzędzie służące do szkolenia. Eur. J. Anaesthesiol. 17: ml = 20 N Uciskanie dwoma lub trzema palcami U dzieci uciskanie małym palcem 30 ml = 40 N

17 TRUDNOŚCI W STOSOWNIU RĘKOCZYNU SELLICKA Uczucie dyskomfortu (nacisk na większą powierzchnię jest lepiej akceptowany) Utrudnienie intubacji Uraz szyi (złamanie kręgosłupa?) Przeciwwskazany w wymiotach; samoistna perforacja przełyku jest rzeczywistym zagrożeniem!

18 POWIKŁANIA Wymioty Regurgitacja Aspiracja: krew, ślina, treść żołądkowa (ph 2), treść pokarmowa zawartość jelita (niedrożność) (ciało obce)

19 Indukcja znieczulenia Opróżnienie zawartości żołądka za pomocą sondy nosowo -żołądkowej, usunięcie jej przed indukcją albo i nie... Tlenoterapia bierna 3-5 min Premedykacja -unikanie środków pobudzających wymioty np. Opioidy; Ułożenie: uniesienie głowy (30 ), podniesienie kończyn dolnych (odpływ wsteczny) Odpowiednia głębokość znieczulenia w czasie indukcji!!!

20 Wprowadzenie do znieczulenia - c.d. Unikanie wentylacji przez maskę Szybka intubacja przez usta z napełnionym i zablokowanym balonikiem uszczelniającym na rurce intubacyjnej, Extubacja po powrocie odruchów obronnych Ewentualna intubacja pacjenta przytomnego????

21 Praktyczne uwagi Wszystko przygotowane i gotowe do użycia tj, włączone ssanie z cewnikiem położnym w zasięgu ręki, Rurka intubacyjna na prowadnicy, Strzykawka do uszczelnienia na rurce, Osoba wykonująca Sellika nie robi nic innego!!!! Czasem trzeba samemu podać leki. Szybko podajemy- pacjent ma szybko stracić przytomność najczęściej wymioty są z powodu zachowanych odruchów,

22 Praktyczne uwagi Jeżeli jest problem z intubacją można nieznacznie zmodyfikować Sellika, Jeżeli nie można zaintubaować zastosuj algorytm postępowania w trudnej intubacji w RSI

23 Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności intubacyjnych podczas próby intubacji dotchawiczej w trakcie RSI (Rapid Sequence Induction)

24 Laryngoskopia bezpośrednia Problemy Wezwij pomoc Plan A: Pierwsza próba - rutynowa intubacja dotchawicza Pre oksygenacja Manewr Sellicka : 10N wybudzenie? 30 N znieczulenie Laryngoskopia bezpośrednia sprawdź: - ułożenie głowy pacjenta - technikę wykonania laryngoskopii - zewnętrzne manewry na krtani - BURP - otwarcie i unieruchomienie strun głosowych (zwiotczenie) Jeśli słabe uwidocznienie: - redukcja ucisku na chrząstkę pierścieniowatą - zastosować prowadnice lub zaprzestać i/lub laryngoskopia alternatywna Plan C: Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji, odroczenie zabiegu chirurgicznego, wybudzenie pacjenta Nieudana intubacja Podtrzymać 30N siłę ucisku ( + ) Intubacja dotchawicza Nie więcej niż 3 próby, podtrzymywać: - oksygenacja maską krtaniową - opór skurczowy - anestezje Kontrolować intubację: (1) wzrokowo jeśli możliwe (2) kapnografia (3) czujnik przełykowy Jeśli masz wątpliwość, przeintubować Plan B: Nie stosowany dla tego scenariusza Używając maski twarzowej; oksygenacja i wentylacja techniką 2 osobową ( z drogą ustną i nosową ) Redukcja ciśnienia wentylacji. Nieprawidłowa oksygenacja ( np. SpO 2 < 90% z FiO przez maskę twarzową ) ( + )

25 Nieprawidłowa oksygenacja ( np. SpO 2 < 90% z FiO przez maskę twarzową ) LMA Zredukować ciśnienia wdechowe. Oksygenacja i wentylacja. Plan D: Techniki ratownicze w sytuacji niemożności intubacji, niemożności wentylacji (CICV) Nieprawidłowa oksygenacja i wentylacja ( + ) Odroczyć zabieg operacyjny i wybudzić pacjenta (jeśli możliwe) lub kontynuować znieczulenie z użyciem LMA lub ProSeal LMA lub LMA Supreme (jeśli po założeniu stan ulega poprawie )

26 LECZENIE POWIKŁAŃ Przed intubacją: pozycja Trendelenburga(obniżenie głowy), odessanie jamy nosowo gardłowej, Szybka intubacja, odessanie zawartości obu głównych oskrzeli przed wentylacją, tlen; Płukanie oskrzeli0,9% NaCl - nie, Leki: β-mimetyk (np.salbutamol ), teofilina, steroid, antybiotyk - tylko przy silnych objawach, Środek wziewny preferowany, PEEP Usunięcie ciał stałych bronchoskopia

27 DZIĘKUJĘ PAŃSTWU ZA UWAGĘ

Podobne dokumenty

Wytyczne Difficult Airway Society (zmodyfikowane wg SPUDO) dla postępowania w przypadku nieprzewidzianej trudnej intubacji (u pacjentów dorosłych).

Wytyczne Difficult Airway Society (zmodyfikowane wg SPUDO) dla postępowania w przypadku nieprzewidzianej trudnej intubacji (u pacjentów dorosłych). Tomasz Gaszyński Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg