Rejestr Zgonów Okołozabiegowych

Transkrypt

1 Rejestr Zgonów Okołozabiegowych Obejmuje każdy zgon, który wystąpi w zakładzie opieki zdrowotnej w związku z przygotowywanym lub wykonywanym zabiegiem terapeutycznym lub diagnostycznym. Również każdy zgon, który wystąpi w zakładzie opieki zdrowotnej bądź w transporcie pomiędzy zakładami po momencie rozpoczęcia znieczulenia. Dotyczy zgonów pacjentów hospitalizowanych jak i leczonych w trybie ambulatoryjnym, u których podjęto zabieg chirurgiczny, diagnostykę inwazyjną, procedurę radiologii/angiologii interwencyjnej lub zabieg endoskopowy. Nie dotyczy pacjentów przyjętych do zakładu opieki zdrowotnej w stanie terminalnym choroby przewlekłej, u których wykonano zabiegi o charakterze paliatywnym. Uwaga! Poniższą kartę wypełnia zgodnie ze swoją wiedzą oraz w oparciu o dostępną dokumentację lekarz prowadzący znieczulenie lub lekarz wykonujący zabieg a jeżeli to jest niemożliwe lekarz sprawujący opiekę nad zmarłym. Odpowiednią odpowiedź należy zaznaczyć poprzez zakreślenie pola O znakiem lub. Osoba wypełniająca po sprawdzeniu kompletności zapisów podpisuje kartę na ostatniej stronie. W odstępach miesięcznych wypełnione karty należy przesłać do Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia prowadzącego Rejestr Zgonów Okołozabiegowych na adres: CMJ, ul.vetulaniego 1A, Kraków, fax Szpital 1. Typ szpitala (ZOZ-u) O kliniczny O wojewódzki specjalistyczny O miejski O powiatowy O inny (proszę określić)... Nazwa lub pieczątka szpitala: Przyjęcie do szpitala 2. Data urodzenia pacjenta dd mm rok 3. Płeć O męska O żeńska 4. Adres zamieszkania pacjenta, ew. sam kod pocztowy Adres:... Kod: 5. Data przyjęcia do szpitala dd mm rok 6. Czy został przekazany z innego szpitala - jeśli nie, to proszę przejść do pytania Podczas transportu O podawano tlen O stosowano rurkę ustno-(nosowo-) gardłową O chory był zaintubowany lub użyto maski krtaniowej (LMA) 8. Przy przyjęciu pacjentowi podano : płyny wymagał krew lub środki krwiopochodne O O O tlen O O O środki inotropowe O O O zastosowano sztuczną wentylację O O O zastosowano resuscytację krążeniowo - oddechową O O O nr. Międzynarodowej 9. Rozpoznanie ustalone przy przyjęciu do szpitala Klasyfikacji Chorób Ver899 str.1/9

2 10. Operacje wykonane poprzednio, nr. Klasyfikacji w szpitalu z którego chorego przewieziono Procedur Medycznych Stan przytomności pacjenta w chwili przyjęcia wg skali Glasgow (Glasgow Coma Scale ) O powyżej 7 punktów O 7 punktów lub mniej Oczy otwarte spontanicznie 4 punkty na polecenie 3 punkty w odpowiedzi na ból 2 punkty bez odpowiedzi (nie otwiera) 1 punkt Odpowiedź słowna chory zorientowany w czasie i sytuacji 5 punktów chory nie kojarzy w pełni faktów 4 punkty odpowiedź chorego bez związku z poleceniami 3 punkty chory wydaje niezrozumiałe dźwięki 2 punkty brak odpowiedzi 1 punkt Odpowiedź ruchowa na ból spełnia polecenia 5 punktów lokalizuje ból 4 punkty reakcja zginania kończyn(y) 3 punkty reakcja wyprostna kończyn (prężenia) 2 punkty brak odpowiedzi 1 punkt Uwaga! Każdy chory otwierający oczy, mówiący i potrafiący przynajmniej zlokalizować ból jest zaliczany do grupy powyżej 7 punktów. Wg Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet 1974; 2: Waga chorego kg 13. Wzrost chorego cm Przygotowanie do zabiegu 14. Czy chirurg konsultował się z anestezjologiem w sprawie zamierzonej operacji? Proszę nie mylić konsultowania się z poinformowaniem anestezjologa o planowanej operacji! wiadomo 15. Czy anestezjolog badał chorego przed operacją? 16. Czy jego zlecenia zostały wykonane? (ew wymienić zlecenia) 17. Czy ten sam anestezjolog znieczulał lub był obecny przy znieczuleniu? 18. Czy wykonano badania laboratoryjne przed operacją (ew wymienić zlecenia) 19. Choroby towarzyszące ( proszę zakreślić odpowiednie pole oraz wpisać obok rozpoznanie przedoperacyjne) O brak chorób towarzyszących nr. Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób O układu oddechowego O układu krążenia O neurologiczne O układu endokrynnego O układu pokarmowego O nerek i dróg moczowych O układu ruchu O krwi... O zaburzenia genetyczne O inne (proszę wymienić) Ver899 str.2/9

3 20. Środki farmakologiczne (z wyłączeniem premedykacji) stosowane w ciągu 72 godzin przed operacją. Proszę zaznaczyć odpowiednie pola i wymienić. O chory nie wymagał leczenia przedoperacyjnego O przeciwbólowe... O stosowane w chorobie niedokrwiennej serca... O stosowane w zaburzeniach rytmu serca... O obniżające ciśnienie krwi... O stosowane w niewydolności krążenia... O stosowane w zaburzeniach hemostazy... O rozszerzające oskrzela... O diuretyki... O antybiotyki... O przeciwgrzybicze i/lub przeciwwirusowe... O stosowane w cukrzycy... O stosowane w chemioterapii nowotworów... O hormonalne (włączając sterydy i środki antykoncepcyjne)... O przeciwwrzodowe... O przeciwpadaczkowe... O przeciwdepresyjne... O przeciwlękowe... O inne stosowane w chorobach CSN... O inne (np. dializa) Stan przedoperacyjny chorego według klasyfikacji ASA O ASA 1 = brak zaburzeń anatomicznych, fizjologicznych, biochemicznych i psychiatrycznych O ASA 2 = umiarkowana choroba, która nie powoduje żadnych ograniczeń w codziennej aktywności życiowej O ASA 3 = każda choroba, która ogranicza aktywność życiową pacjenta O ASA 4 = ciężka choroba, która stanowi stałe zagrożenie życia i uniemożliwia prowadzenie normalnego trybu życia O ASA 5 = pacjent umierający, u którego przewiduje się zgon w ciągu 24 godz. niezależnie od postępowania operacyjnego O ASA E = nagły tryb postępowania wg American Society of Anesthesiologists: New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24: Chory otrzymał płyny w ciągu 12 godzin poprzedzających wprowadzenie do znieczulenia O krystaloidy... ml O roztwory glukozy... ml O koloidy... ml O krew lub preparaty krwiopochodne... ml O mannitol... ml O inne... ml otrzymywał 23. W okresie około-operacyjnym stosowano środki przeciwzakrzepowe O heparynę niefrakcjonowaną O heparynę niskocząsteczkową O acekumarol, warfarynę O dekstran O bandażowanie kończyn dolnych O pończochy elastyczne O mankiet pulsacyjny na podudzia O pulsacyjną kompresję podbicia stóp O inne (proszę wymienić)... otrzymywał 24. Jeśli chory był spremedykowany przed operacją proszę wpisać leki jakie zastosowano i dawki Ver899 str.3/9

4 Zabieg 25. Zabiegi wykonane u tego pacjenta w Państwa szpitalu z wyjątkiem ostatniego zabiegu przed zgonem. Uwaga! Pytanie to odnosi się do wszystkich zabiegów ze znieczuleniami, z wyjątkiem ostatniej operacji, które wykonano po przyjęciu chorego do Państwa szpitala. Ostatnia operacja i znieczulenie przed zgonem chorego będą przedmiotem pytań w następnym punkcie. Jeśli u chorego podczas hospitalizacji wykonano tylko jedną operację (i znieczulenie), proszę przejść do pytania Nr Klasyfik.Procedur Nr.Klasyfik.Procedur Nr.Klasyfik.Procedur... Daty zabiegów Tryb Czas trwania zabiegów godzina dzień miesiąc rok nagły pilny planowy godziny minuty 1. O O O 2. O O O 3. O O O Tryb operacji: nagły - operacja bezpośrednio ratująca życie, wykonana zwykle w ciągu 1 godziny od momentu przyjęcia chorego do szpitala; uzupełnianie deficytów przeważnie równoczesne z leczeniem chirurgicznym; przykłady: uraz wielo-narządowy, pęknięty tętniak aorty, pilny - operacja wykonana tak szybko, jak to możliwe, zwykle w ciągu 24 godzin od chwili przyjęcia chorego do szpitala, jednakże po uzupełnieniu deficytów; przykłady: uwięźnięta przepuklina, niedrożność jelit, złamania kości, zarośnięcie przełyku, planowany - operacja wykonana w terminie dogodnym dla chirurga i pacjenta; przykłady: usunięcie mięśniaków macicy, cholecystektomia, wymiana stawu kolanowego. 26. Ostatni zabieg, operacja przed zgonem pacjenta (proszę opisać rodzaj, nie dotyczy zabiegów wykonywanych bezpośrednio dla ratowania życia jak np. zabiegi resuscytacyjne) O...Nr.Klasyfik.Procedur... Data zabiegu Tryb Czas trwania zabiegu godzina dzień miesiąc rok nagły pilny planowy godziny minuty O O O 27. Zabieg rozpoczął się z opóźnieniem z powodu braku lub chwilowej niedostępności: O badań lub sprzętu radiologicznego lub innego obrazowego O badań laboratoryjnych O patologa O sali operacyjnej, sali zabiegowej O anestezjologa O chirurga O pielęgniarki anestezjologicznej O instrumentariuszki O transportu O innych osób lub elementów (proszę wyszczególnić)... O zabieg rozpoczęto planowo 28. Ułożenie pacjenta podczas zabiegu O poziome, na wznak O poziome, na brzuchu O pozycja Trendelenburga (głowa ku dołowi w ułożeniu na wznak) O pozycja Fowlera (głowa ku górze w ułożeniu na wznak) O pozycja ginekologiczna / urologiczna O siedzące lub półsiedzące O na boku O kolanowo - łokciowe O inne (proszę opisać) Osoba wykonująca znieczulenie O anestezjolog, specjalista II stopnia O anestezjolog, specjalista I stopnia O lekarz w trakcie specjalizacji I stopnia z anestezjologii O operator O inny lekarz O pielęgniarka anestezjo logiczna O inna osoba (proszę opisać)... Ver899 str.4/9

5 30. Czy ktoś pomagał przy znieczuleniu? O inny lekarz O pielęgniarka anestezjo logiczna O inna pielęgniarka O inna osoba (proszę opisać) Płyny, które pacjent otrzymywał dożylnie podczas zabiegu. Proszę podać rodzaj i przybliżoną ilość przetoczonych płynów podczas operacji. O roztwory glukozy... O 0,9% NaCl i inne krystaloidy... O dekstrany... O inne płyny krwiozastępcze... O roztwory albumin... O krew i preparaty czerwonokrwinkowe... O preparaty krwiopochodne... O inne Szacunkowa utrata krwi podczas zabiegu, ml 33. Czy były trudności w uzyskaniu hemostazy w czasie zabiegu 34. Rodzaj monitorowania podczas zabiegu O ekg O puls oksymetr O pomiar ciśnienia tętniczego krwi (CTK) metodą pośrednią O kapnometria (analiza stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym) O pomiar ciśnienia (ciśnień) w drogach oddechowych O pomiar objętości oddechowej O sygnalizacja odłączenie aparatu od układu oddechowego pacjenta O stetoskop umiejscowiony przedsercowo lub w przełyku O analiza stężenia tlenu w gazach wdechowych O stymulacja nerwów obwodowych O pomiar temperatury ciała O pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego O bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi O pomiar ciśnień w tętnicy płucnej (lub naczyniach płucnych) O pomiar ciśnienia śródczaszkowego O godzinowy pomiar objętości wydalanego moczu O inne pomiary (proszę wymienić)... Znieczulenie ogólne 36. Podczas wprowadzenia do znieczulenia (indukcji) przedsięwzięto środki zabezpieczające przed aspiracją treści żołądkowej w postaci: O odsysanie treści żołądkowej przez sondę O ucisk chrząstki pierścieniowatej krtani (rękoczyn Sellicka) O zmiana ułożenia pacjenta O preoksygenacja bierna bez inflacji płuc O inna metoda (proszę opisać)... O żadne z powyższych 37. Jak utrzymywano drożność dróg oddechowych podczas znieczulenia? O maska twarzowa (z lub bez rurki ustno-gardłowej) O maska krtaniowa (LMA) O intubacja przez usta lub nos O rurka tracheostomijna O inny sposób Metoda wentylacji pacjenta podczas operacji O oddech własny pacjenta O sztuczna wentylacja prowadzona manualnie przez znieczulającego O wentylacja mechaniczna 39. Jak podtrzymywano znieczulenie ogólne? O podtlenkiem azotu Ver899 str.5/9

6 O innymi anestetykami wziewnymi (proszę wymienić)... O narkotykami (proszę wymienić)... O środkami dożylnymi (proszę wymienić)... O inną metodą Czy podczas znieczulenia były problemy z utrzymaniem drożności dróg oddechowych lub z wentylacją pacjenta?, jeśli tak, to na czym polegały Czy podczas znieczulenia zmieniano sposób udrożnienia dróg oddechowych? 42. Skrajne wartości ciśnienia skurczowego krwi podczas zabiegu Najniższe:.mmHg, najwyższe: mmhg 43. Czy obniżano ciśnienie tętnicze krwi podczas zabiegu 44. Czy zaobserwowano zaburzenia rytmu serca lub bodźcotwórczości podczas operacji? 45. Minimalny poziom saturacji hemoglobiny podczas operacji % Znieczulenie miejscowe 46. Zastosowana metoda znieczulenia miejscowego O zewnątrzoponowe O podpajęczynówkowe (rdzeniowe) O mieszane (rdzeniowo-zewnątrzoponowe) O blokada splotów nerwowych O blokada nerwów obwodowych O doopłucnowe O powierzchniowe (np. do bronchoskopii) O nasiękowe O inne Zastosowane środki (proszę wpisać nazwę i dawkę) O środek znieczulający miejscowo...mg O narkotyk...mg O inne środki farmakologiczne...mg Jako stan różny od znieczulenia ogólnego Sedacja 48. Środki farmakologiczne użyte do sedacji chorego podczas zabiegu (bez środków zastosowanych w premedykacji) O benzodwuazepiny O narkotyki O subanestetyczne dawki dożylnych środków znieczulających O inne (proszę opisać) Czy podawano tlen? Sala wybudzeniowa 50. Jakie pomieszczenia istnieją w Państwa szpitalu? (proszę zaznaczyć wszystkie właściwe). O sala wybudzeniowa - pomieszczenie przystosowane dla pacjentów bezpośrednio po operacji, których w krótkim czasie planuje się przekazać na oddział ogólny O sala intensywnego nadzoru - pomieszczenie przystosowane i wyposażone do leczenia pacjentów, którzy wymagają bardziej intensywnej obserwacji lub opieki w porównaniu z możliwościami oddziału ogólnego. Nie zapewnia możliwości mechanicznej wentylacji ani inwazyjnego monitorowania pacjenta. Ver899 str.6/9

7 O oddział intensywnej terapii (oiom) - pomieszczenie, w którym leczy się chorych z niewydolnością narządów, wymagających inwazyjnego monitorowania, mechanicznej wentylacji płuc i/lub skomplikowanej technologicznie terapii. O inne (proszę opisać) Pacjent przed opuszczeniem sali operacyjnej miał odruchy obronne (połykania, kaszlu itp.)? wiadomo 52. Z sali operacyjnej pacjenta przeniesiono do O sali wybudzeniowej O sali intensywnego nadzoru O oddziału intensywnej terapii (oiom) O oddziału ogólnego O innego miejsca (proszę podać jakie) Chory nie został przekazany do sali wybudzeniowej, intensywnego nadzoru lub intensywnej terapii z powodu: O zamknięcia na noc O zamknięcia na okres świąt lub wakacji O braku personelu O braku wolnych miejsc O innych przyczyn (proszę wymienić)... było takiej potrzeby 54. Łączny czas pobytu pacjenta w pomieszczeniach wymienionych w punkcie 51 Sala wybudzeniowa dni godzin Sala intensywnego nadzoru dni godzin Oddział intensywnej terapii dni godzin Oddział ogólny dni godzin 55. Jeśli pacjent przebywał na sali wybudzeniowej, to gdzie go następnie przeniesiono? O na oddział ogólny O na salę intensywnego nadzoru O na oddział intensywnej terapii (oiom) O w inne miejsce (proszę podać)... O zmarł na sali wybudzeniowej 55. Kto zdecydował o odesłaniu pacjenta z sali wybudzeniowej (lub intensywnego nadzoru)? O anestezjolog O chirurg O inny lekarz O pielęgniarka O inna osoba (proszę wymienić) W okresie pozabiegowym stosowano u tego pacjenta monitorowanie: O ekg O pulsoksymetrii O ciśnienia tętniczego krwi metodą pośrednią, automatycznie O poziomu dwutlenku w gazach wydechowych ( kapnometria, kapnografia) O temperatury O ilości wydalanego moczu O ośrodkowego ciśnienia żylnego O ciśnień krwi metodą inwazyjną O zdjęcia radiologiczne lub badania ultrasonograficzne O inne (proszę wymienić) Czy po zabiegu chory był mechanicznie wentylowany? (jeśli tak, to z przyczyny) O kilkukrotnie wydolności oddechowej O dla zapobiegania wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego O inne (proszę wymienić)... Ver899 str.7/9

8 Powikłania 58. Czy w czasie zabiegu lub bezpośrednio po nim (do 24 godzin) zauważono powikłanie, które wymagało specjalnego postępowania? O zator naczyniowy obwodowy O zator płucny drożność dróg oddechowych O skurcz oskrzelików, krtani itp. O odłączenie respiratora od dróg oddechowych pacjenta prawidłowo umiejscowiona rurka dotchawicza O aspiracja treści przewodu pokarmowego O odma opłucnej O obrzęk płuc O zapalenie płuc O bezdech O zaburzenia rytmu serca, O zawał serca O spadek ciśnienia tętniczego krwi O krwawienie O zapalenie otrzewnej O hipoksemia (PaO2<60mmHg lub Hbsat%<90%) O wstrząs anafilaktyczny O zaburzenia krzepnięcia O drgawki toniczno-kloniczne O hipertermia (>40oC) lub hipotermia (niezamierzona) O całkowite znieczulenie rdzeniowe (total spinal) O podanie niewłaściwej dawki lub środka farmakologicznego O inne (proszę wymienić) Czy w następnych dobach po zabiegu zauważono powikłanie, które wymagało specjalnego postępowania? O zator naczyniowy obwodowy O zator płucny O obrzęk płuc O zapalenie płuc O bezdech O zaburzenia rytmu serca, O zawał serca O spadek ciśnienia tętniczego krwi O zastoinową niewydolność prawokomową O udar mózgu wydolność nerek O krwawienie O zakrzepicę żył głębokich O zaburzenia krzepnięcia O obrzęk nogi (nóg) niejasnego pochodzenia O zapalenie otrzewnej O zakażenie rany operacyjnej O rozejście się brzegów rany operacyjnej O zakażenie krwiopochodne O inne zakażenia ( dróg oddechowych, dróg moczowych) O podanie niewłaściwego środka farmakologicznego (lub dawki) O inne (proszę wymienić) Czy bezpośrednią przyczyną zgonu było powikłanie jeśli tak, to proszę podać jakie: Ver899 str.8/9

9 Zgon 61. Data zgonu dd mm rok 62. Miejsce zgonu O sala operacyjna O sala wybudzeniowa O sala intensywnego nadzoru O sala intensywnej terapii (oiom) O oddział ogólny O podczas transportu O inne (proszę określić)... nr. Międzynarodowej 63. Ostateczne rozpoznanie schorzeń podstawowych Klasyfikacji Chorób 64. Krótka epikryza (maksymalnie cztery zdania) 65. Czy na Waszej klinice /oddziale organizowane są specjalne spotkania dla omawiania przypadków zgonów i/lub poważnych powikłań? O organizowane bywają doraźnie, ostatni raz... O odbywają się regularnie, z częstością... O gromadzą zespół jednej dyscypliny: O tylko chirurgów O tylko anestezjologów O innych O mają one charakter wielodyscyplinarny O ograniczają się do wymiany informacji i opinii O skutkują spisanymi zaleceniami zmian sposobu postępowania Pieczątka i podpis lekarza wypełniającego zgłoszenie do rejestru: Data... Ver899 str.9/9