Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie (VIMA)

Transkrypt

1 Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie (VIMA) II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

2 Crawford Williamson Long ( ) Eter siarkowy. 30 marca 1842 r. usunięcie dwóch guzów z szyi. Pacjent James Venable.

3 Gardner Quincy Colton Pokaz działania podtlenku azotu 9 grudnia 1844; Obecni: Horacy Wells z żoną Elisabeth.

4

5 Horace Wells ( ) Styczeń 1845.

6

7

8 William Morton

9 Inhalator Mortona

10 R. Hinckley: Pokaz narkozy eterowej 16/10/1846 r. Massachusettes; 1882 rok

11 Morton nazwał skonstruowany przez siebie aparat do znieczulenia "The Letheon". W mitologii greckiej Leta (Lete) (gr. Lethe: "zapomnienie") jedna z kilku rzek Hadesu. Wypicie wody z niej miało powodować całkowitą utratę pamięci.

12 John Collins Warren ( ) "Anaesthesia had been the dream of many surgeons and scientists, but it had been classed with aerial navigation and other improbable inventions."

13 Professor James Young Simpson ( ) Pierwsze znieczulenia chloroformem u ciężarnych (styczeń 1847 Edinburgh).

14

15

16 Najmniejszy efekt uboczny na układ sercowo- naczyniowy i oddechowy. Trwały tj. nie ulega rozkładowi pod wpływem ekstremalnych temperatur, światła, wapna sodowanego. Nie ulega biotransformacji; nie wywiera wybiórczego toksycznego działania na jakikolwiek narząd, nawet w przypadkach przewlekłej ekspozycji. Nie wchodzi w interakcje z lekami stosowanymi w okresie okołooperacyjnym. Odpowiednia siła działania, pozwalająca na stosowanie go w warunkach normalnego i podwyższonego stężenia tlenu. Niski współczynnik krew gaz. Cechy idealnego anestetyku wziewnego (Heijke, Smith 1990):

17 Nie wywiera drażniącego wpływu na drogi oddechowe. Szybki, odwracalny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy; niezmienna zależność pomiędzy szybkością metabolizowania w mózgu a przepływem mózgowym krwi. Niepalny i niewybuchowy w jakimkolwiek stężeniu w kontakcie z powietrzem, tlenem lub/ i podtlenkiem azotu. Nie uwrażliwia serca na arytmogenne działanie amin katecholowych. Tani. Cechy idealnego anestetyku wziewnego (Heijke, Smith 1990):

18 Idealny anestetyk: Szybkie i przyjemne zasypianie i budzenie ze znieczulenia. Dobra sterowność możliwość szybkiej zmiany głębokości znieczulenia. Wystarczająco silne działanie przeciwbólowe, hamowanie odruchów i zwiotczenie mięśni szkieletowych. Szeroki margines bezpieczeństwa. Brak działania toksycznego w dawkach klinicznych.

19 Anestetyki wziewne - wady: Czas wprowadzania w znieczulenie (za wyjątkiem sewofluranu) jest stosunkowo długi. Do uzyskania odpowiedniej głębokości znieczulenia konieczne jest stosowanie stężeń, które prowadzą do niepożądanych działań ubocznych gł. układ krążenia.

20 Potrzymanie znieczulenia (kondukcja) złożona powszechnie akceptowalna: Halotan. Tlen. Izofluran. Tlen + powietrze. Sewofluran. Tlen + podtlenek azotu. Znieczulenie przewodowe. Indukcja dożylna. Desfluran.

21 Stężenie leku Sen głębokość. Zaburzenia hemodynamiczne. Hipnotyk Miorlx. FNT FNT FNT Sen Gaz Czas

22 Indukcja wziewna? Powrót do korzeni?

23 Przewidywane trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych trudna intubacja ( pusty żołądek ). Diagnostyka krótkie procedury (cystoskopia, bronchoskopia). Terapia (nastawienie złamanych kości, zwichnięć). Wysokie ryzyko kardiologiczne. Chirurgia plastyczna (oddech spontaniczny). Okulistyka. Chirurgia jednego dnia.

24 Podtlenek azotu. Halotan. Sewofluran.

25 1951 r. synteza w ICI - Fergusson, Suckling i Raventos r. Johnstone. Uszkodzenie wątroby 1:35000 znieczuleń.

26 Synteza pod koniec lat 60-tych przez Wallina w Baxter-Travenol Laboratories r. pierwsze próby u ludzi; odstąpienie od prób r. Maruishi Pharmaceuticals (Osaka). Początek lat 90-tych Europa i USA.

27 Współczynnik rozdziału krew/ gaz Halotan 2,5 Sewofluran 1,69 Podtlenek azotu 0,47

28

29 Anestetyk MACawake/ MAC Halotan 0,55 Izofluran 0,38 Sewofluran 0,34 Desfluran 0,34 MAC wybudzenia - MACawake

30

31

32 Sewofluran Powoduje wzrost przepływu krwi przez wieńcowe naczynia krążenia obocznego Kersten Wywiera ochronne działanie na mięsień sercowy u pacjentów chorujących na chorobę niedokrwienną serca. Pozostaje bez wpływu na dodatkową drogę przewodzenia w zespole Wolf a-parkinson a-white a Krahn 1999.

33 Anestetyki wziewne zastosowane przed niedokrwieniem - wywierają silny zapobiegawczy mechanizm obronny. Anestetyki wziewne podane po niedokrwieniu (w czasie reperfuzji) zmniejszają uszkodzenie reperfuzyjne. Prowadzenie znieczulenia sewofluranem może obniżyć częstość występowania zawału mięśnia sercowego w czasie CABG o 50%. Stosowanie sewofluranu może zmniejszyć częstość uszkodzenia nerek i wątroby w czasie niedokrwienia (śródoperacyjnego).

34

35 Halotan Sewofluran n=660 n=836 Pobudzenie Kaszel 10 6 Zatrzymanie oddechu 6 5 Wzmożone wydzielanie 3 3 Skurcz krtani 2 2 Skurcz oskrzeli 0 <1 Bradykardia 7 3 Podtlenek azotu Niewskazany do indukcji wziewnej zjawisko Finka (hipoksja dyfuzyjna).

36 Indukcja wziewna techniką pojemności życiowej (jednego wdechu) VCRII ew. dzieci. Indukcja wziewna techniką wzrastających stężeń: Aż do stężenia 8%/ obj. intubacja bez użycia leków zwiotczających mięśnie (trudna intubacja). Do stężenia ok. 2,5-3,5 %/ obj. (brak odruchu rzęsowego) lek zwiotczający mięśnie intubacja (pacjenci ze schorzeniami układu krążenia. Do stężenia 2,5-4,5% objętości maska krtaniowa/ maska twarzowa oddech spontaniczny/ wspomagany (DCS/ okulistyka/ ch. plastyczna).

37 Stężenie leku Stała głębokość snu. Niewielkie zaburzenia hemodynamiczne. Dobra sterowność: RemiFNT cholinoesteraza osoczowa. Wziewny lek znieczulający niski wsp. rozdziału krew-gaz. Sen RemiFNT Gaz Miorlx. Czas

38 Podtrzymanie znieczulenia: Metoda półotwarta. Metoda półzamknięta: Mały dopływ świeżych gazów. Minimalny dopływ świeżych gazów.

39 FGF: 3 0,5 l/ min. (średnio 1,5 l/ min.) Oddech zwrotny, którego wielkość zależy od FGF. Konieczna eliminacja CO2 przez pochłaniacz. 50% gazów wydechowych kierowane jest po eliminacji CO2 po ramienia wdechowego. Przepływ tlenu znacznie przekraczający zapotrzebowanie człowieka tj. 2,90 3,5 ml/ kg/ min. Znieczulenie ogólne małym przepływem low-flow anaesthesia LFA Foldes 1952 r.

40 FGF: < 0,5 l/ min. Oddech zwrotny. Konieczna eliminacja CO2 przez pochłaniacz. Przepływ tlenu znacznie pokrywający zapotrzebowanie człowieka tj. 2,90 3,5 ml/ kg/ min. Znieczulenie ogólne minimalnym przepływem minimal-flow anesthesia MFA Vitrue 1974 r.

41 1. Faza nasycająca ustalenie składu mieszaniny oddechowej (FGF = 6 l/ min.) Ustalona orientacyjnie na 6 minut (technika Götteborg ska). Weryfikowana wskazaniami monitora gazów anestetycznych (różnica I:E dla N2O: 3-4%). Głębokość znieczulenia: Znamiona kliniczne. BIS.

42 2. Faza podtrzymująca (FGF < 3 l/ min.) Przy znieczuleniu N2O/ O2 przez pierwsze 30 minut wychwyt N2O przez tkanki jest większy od wychwytu O2 - i stężenie tlenu w mieszaninie (FiO2) jest wyższe niż wynikałoby to ze wskazań rotametrów. Po 30 minutach wychwyt N2O staje się mniejszy od wychwytu O2 i następuje podwyższenie stężenia N2O w układzie - inne niż wynikałoby to ze wskazań rotametrów (FiO2 jest niższe niż wynikałoby to ze wskazań rotametrów).

43 2. Faza podtrzymująca (FGF < 3 l/ min.) Po rozpoczęciu LFA, jeżeli znieczulenie prowadzone jest anestetykami halogenowymi o wysokim współczynniku B/G: należy PODWYŻSZYĆ stężenie na parowniku VOC o 2 4 x.

44 Pogłębienie znieczulenia Zwiększenie stężenia anestetyku halogenowego ( na parowniku ). Zwiększenie FGF do wartości typowych dla HFA (faza wstępna). Po ok. 5-6 min. zmniejszyć FGF do wartości LFA. Czas osiągnięcia nowego stężenia będzie tym krótszy im mniejszy jest B/G.

45 Szczelny. Mała pojemność układu oddechowego. Mała liczba łączników. Monitor oddechowy. Monitor gazów oddechowych. Monitor mechaniki oddechowej. Aparat do znieczulenia

46 Przepływomierz proporcjonalny. Alarm rozłączeniowy. Czujnik wdechowego stężenia tlenu. Dopływ 100% tlenu do układu oddechowego z pominięciem przepływomierza i parownika. Aparat do znieczulenia

47 Podkliniczna toksyczność: mol/ l F- (sur.) Łagodna kliniczna toksyczność: mol/ l F- Znaczna toksyczność: > 120 mol/ l F- Znieczulenie wziewne sewofluranem jest bezpieczne: stężenie F- nie przekroczyło 30 mol/ l w czasie znieczulenia 1 MAC> 150 min. znieczulenia Frink i wsp.; Shirashi, Ikeda Metabolizm znaczenie jonu fluorkowego

48 Znieczulenie w warunkach małego i minimalnego przepływu??? COMPOUND A: Produkt degradacji nieenzymatycznej sewofluranu Powstaje w obecności wapna sodowanego (szczególnie w czasie prowadzenia znieczulenia low flow i minimal flow anaesthesia ). norma: 1 ppm (tło).

49 Dawka toksyczna i śmiertelna Compound A: 331 ppm - 3 godziny ekspozycji 203 ppm - 6 godzin ekspozycji 127 ppm - 12 godzin ekspozycji (u szczurów LC50). Znieczulenie 1 MAC przez 3 godziny low flow - 1 l/ min. wykazało - stężenie Compound A nie przekroczyło 21 ppm Bito, Ikeda i Frinka

50 Wyższe ryzyko poronień wśród personelu anestezjologicznego. Większa częstość wrodzonych anomalii u dzieci zespołu anestezjologicznego (kobiety i mężczyźni). Brak podwyższenia zapadalności na nowotwory złośliwe. Sala operacyjna ryzyko Miller s Anesthesia

51 Środki odkażające. Diatermia. Pary/ dymy w czasie elektrokoagulacji. Leki. Stres. Sala operacyjna, a środowisko

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71