PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2009;6(3):111-116 artykuł oryginalny orginal article Ocena stopnia zaburzeń snu opiekunów chorych z chorobą Alzheimera leczonych inhibitorami esterazy cholinowej oraz Cerebrolizyną Evaluation of the caregivers sleep disturbances of Alzheimer s disease patients treated with acetylcholine inhibitors and Cerebrolysin Andrzej Fidor, Maria Pilarczyk, Marcin Nastaj Klinika i Katedra Neurologii UM w Lublinie Słowa kluczowe: otępienie, czynniki neurotroficzne, jakość życia Key words: dementia, neurotrophic agents, quality of life Streszczenie Wstęp. Choroba Alzheimera (AD) jest najczęściej rozpoznawaną w społeczeństwach uprzemysłowionych postacią otępienia. Jej naturalny przebieg związany z postępującymi zmianami w mózgu charakteryzuje się progresją nieodwracalnych zaburzeń pamięci, zachowania, osobowości oraz innych funkcji poznawczych. Często, spowodowane pogorszeniem funkcji poznawczych oraz zmianami zachowania pacjenta, u opiekunów chorych w następstwie przewlekłego stresu pojawiają się zaburzenia snu. Cel pracy. Celem pracy była ocena wpływu podawania cerebrolizyny chorym z AD leczonych inhibitorami esterazy cholinowej, na zaburzenia snu ich opiekunów. Materiał i metoda. W badaniu uczestniczyło 25 opiekunów, 11 kobiet i 14 mężczyzn w wieku od 48 do 72 lat. Ocena snu opiekunów została przeprowadzona w oparciu o kwestionariusz SDSQ (Sleep Disturbances Symptom Questionnaire) składający się z 21 zagadnień dotyczących nieprawidłowości snu. Wszyscy chorzy przyjmowali donepesil albo rivastygminę w stabilnych dawkach. Cerebrolizynę podawano w dawce 10ml dziennie przez 20 dni. Wyniki badań. Kwestionariusz SDSQ jest stosunkowo łatwym i użytecznym instrumentem do oceny zaburzeń snu. W grupie badanych opiekunów uwzględniano te objawy, których obecność występowała przynajmniej jeden raz w miesiącu. Wykazano, że podawanie Cerebrolizyny chorym z AD powodowało redukcję zaburzenia snu u opiekunów. Wnioski. Zaburzenia snu są częstym udziałem opiekunów chorych z AD. Przyczyną tego najczęściej jest stres związany z zaburzeniami zachowania oraz funkcji poznawczych u chorych. Podawanie Cerebrolizyny chorym z AD wydaje się poprawiać jakość życia zarówno chorego jak i jego opiekuna. PGP 120 Adres do korespondencji: dr n. med. Andrzej Fiodor Klinika i Katedra Neurologii UM w Lublinie ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin tel. +48 (81) 528 84 00 e-mail: ahafidor@op.pl Copyright 2009 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
112 Summary Background. Alzheimer disease (AD), is the most common one among all of the clinically recognized dementias in modern society. Its natural history can be characterized as an irreversibly progressive brain disorder that ultimately results in devastating memory loss, profound behavioral and personality changes and severely damaged cognitive abilities. Most often, caregivers sleep disturbances due to cognitive and behavioral symptoms of AD are the cause of greatest stress for caregivers. Objective. The aim of the study was to assess the influence of cerebrolysin in treated with Ach inhibitors AD patients on caregivers sleep disturbances. Methods. The study included 25 caregivers, 11 woman and 14 men, aged 48 to 72. Caregivers condition was assessed on the strength of Sleep Disturbances Symptom Questionnaire (SDSQ) which cover 21 symptoms of sleep disturbances. All patients were treated with donepesil or rivastigmine in a stabile dose. Cerebrolysin was administrated 10ml a day for 20 days. Results. SDSQ is a simple and short instrument that can be administered once, to characterize sleep disturbances. In caregivers group the number of items (of 21) rated as having occurred at least once per month were calculated. We have demonstrated, that Cerebrolysin administration in AD patients is associated with caregivers sleep disturbances reduction. Conclusions. Sleep disturbances are common in caregivers of Alzheimer s disease patients and ware associated with patient s behavioral symptoms. Treatment of the patients symptoms with Cerebrolysin is likely to improve the quality of life for both, patient and caregiver. Wstęp Występowanie objawów otępienia jest poważnym, częstym i szybko narastającym problemem ogólnoświatowym, stanowiącym zarówno problem medyczny jak i społeczno-ekonomiczny. Jest jednym z bardzo istotnych problemów zdrowotnych osób po 65. roku życia. Z etiologicznego punktu widzenia można wyróżnić blisko 100 znanych jednostek chorobowych w przebiegu których mogą się rozwinąć objawy otępienia. Otępienie można definiować jako przewlekłą i postępującą utratę określonych funkcji poznawczych centralnego układu nerwowego zaburzających zdolność normalnego codziennego funkcjonowania chorych dotkniętych tym schorzeniem. Rozwój choroby Alzheimera (AD) związany jest z postępującym procesem neurodegeneracyjnym centralnego układu nerwowego, o dość dobrze poznanej morfologii zmian neuropatologicznych mózgu, jednakże której etiologia oraz patobiologia, pomimo intensywnych badań w tym kierunku, pozostaje nadal niejasna. Jednocześnie AD jest najczęstszą przyczyną występowania zaburzeń otępiennych w społeczeństwach krajów rozwiniętych. Jej naturalny przebieg charakteryzują nieodwracalne i postępujące zaburzenia funkcji mózgu przejawiające się stopniową utratą pamięci i innych funkcji poznawczych, narastającymi zaburzeniami zachowania a także zmianami osobowości u chorych. Narastanie tych objawów jest związane zarówno ze stopniową utratą komórek nerwowych jak i redukcją liczby połączeń pomiędzy neuronami. Wobec systematycznie wzrastającej długości życia, szczególnie w krajach rozwiniętych, można oczekiwać, że w 2050 roku około 25% populacji będą stanowiły osoby po 65 roku życia, z których z których spory odsetek może być dotkniętych objawami AD. Obecne dane wskazują, że w Polsce jest około 200tys osób z AD, natomiast liczba ta na świecie przekracza 15 milionów. Zmiany neuropatologiczne w mózgach chorych z AD charakteryzują się obecnością zewnątrzkomórkowych plak amyloidowych oraz wewnątrzkomórkowego zwyrodnienia neurowłókienkowego. Stwierdza się także zmniejszenie liczby neuronów oraz ich synaps. Postępujący zanik neuronów rozpoczyna się
113 zwykle w obrębie hipokampa a następnie wraz z progresją choroby ulega stopniowemu rozszerzaniu się na płaty skroniowe, ciemieniowe oraz korę czołową. Oprócz zmian na poziomie komórkowym zaburzenia dotyczą także neurotransmiterów, z największym nasileniem dysfunkcji w układzie cholinergicznym, co prawdopodobnie skutkuje wczesnymi i postępującymi zaburzeniami pamięci. W mniejszym, ale także istotnym stopniu zaburzenia występują w innych układach neurotransmisyjnych mózgu. Dość dobrze określone są deficyty poznawcze w AD. Jako objawy wiodące wymieniane są: zaburzenia pamięci, utrata funkcji wykonawczych a także afazja i apraksja. W przebiegu AD oprócz funkcji poznawczych, dość często, szczególnie w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, występują zaburzenia zachowania oraz objawy psychopatologiczne określane mianem BPSD (Behavioral and Psychiatric Symptoms of Dementia). Do najczęściej występujących można zaliczyć objawy fizycznej agresji, urojenie i halucynacje. Aktualne strategie terapeutyczne AD głównie koncentrują się na układzie cholinergicznym. Dostępne w Polsce leki: Rivastygmina i Donepesil są inhibitorami esterazy cholinowej i na tej drodze zwiększają aktywność układu cholinergicznego. Inny kierunek farmakoterapii koncentruje się na receptorach NMDA a memantyna jest lekiem zarejestrowanym w leczeniu AD. Także działania o charakterze neuroprotekcyjnym wydają się być atrakcyjnym kierunkiem leczenia AD. Cerebrolizyna jako preparat peptydowy wywiera zbliżony efekt do czynnika wzrostu neuronów ( Nerve Growth Factor, NGF). Z tego powodu można oczekiwać korzystnego efektu zastosowania Cerebrolizyny w leczeniu AD. Dotychczas przeprowadzone badania kliniczne wskazują na korzystny jej wpływ szczególnie w odniesieniu do codziennej aktywności i funkcjonowania chorych. [1, 4] Występowanie zaburzenia snu jest częścią procesu starzenia się. Wraz z wiekiem sen staje się bardziej pofragmentowany z coraz częściej występującym budzeniem się w nocy. Także w przebiegu AD zaburzenia snu pojawiają się u około 40% chorych. Szereg obserwacji w tym zakresie wskazuje, że wraz z narastaniem objawów choroby nasila się senność w porze dziennej oraz brak snu i zwiększona aktywność fizyczna w godzinach nocnych. To odwrócenie dobowego rytmu snu i czuwania, wraz z objawami upośledzenia funkcji poznawczych oraz objawami BPSD stają się olbrzymim obciążeniem dla opiekunów, często prowadząc jako następstwo przewlekłego stresu, do pogorszenia ich stanu zdrowia. [2, 3, 5] Objawy te także nierzadko sprowadzają niemożność dalszej opieki domowej nad chorymi i konieczność umieszenia ich w domach opieki czy innych placówkach opiekuńczych. W ostatnich latach prowadzone badania wskazują na rosnące zainteresowanie badaczy nie tylko zaburzeniami pamięci, innych funkcji poznawczych czy zaburzeniami zachowania u chorych, lecz także wpływem jaki wywiera sama choroba, nasilenie i rodzaj dominujących objawów na stan zdrowia i szeroko rozumiane funkcjonowanie opiekunów tych chorych. Jednym z możliwych następstw przewlekłej sytuacji stresowej dla opiekuna mogą być zaburzenia snu. Przyczyna zaburzenia snu u opiekunów wydaje się być problemem wieloczynnikowym. Z jednej strony mogą one wynikać z procesu fizjologicznego starzenia się, a z drugiej przewlekły stres, stan stałego napięcia emocjonalnego również może prowadzić do pogorszenia jakości snu. Taka przewlekła sytuacja może prowadzić do pogorszenia fizycznego i psychicznego stanu zdrowia opiekuna i w konsekwencji doprowadzić do niemożności dalszego sprawowania opieki i konieczności dalszej opieki instytucjonalnej nad chorym. Cel pracy Celem naszej obecnej obserwacji było określenie, czy dodatkowe zastosowanie Cerebrolizyny u chorych z AD, dotychczas leczonych za pomocą stałych dawek inhibitorów esterazy cholinowej, poprzez poprawę aktywności dziennej pacjentów, będzie miała pozytywny wpływ na zmniejszenie zaburzeń snu u opiekunów.
114 Materiał i metoda W badaniu uczestniczyło 25 opiekunów, 11 kobiet i 14 mężczyzn w wieku od 48 do 72 lat. W grupie tej było 56% współmałżonków, 40% dzieci pacjentów i 4% osoby niespokrewnione. Ocena zaburzeń snu opiekunów została przeprowadzona w oparciu o kwestionariusz SDSQ (Sleep Disturbances Symptom Questionnaire), składający się z 21 zagadnień dotyczących liczba przebudzeń nocnych, obecności przebudzeń nocnych powyżej 1 godziny, senności w ciągu dnia, określenia czasu potrzebnego do zaśnięcia, zbyt wczesne budzenie się, snu nie dającego odpoczynku, chrapania, problemów oddechowych w trakcie snu, dolegliwości bólowych po przebudzeniu, przyjmowaniu leków nasennych bądź alkoholu, nocnych kurczów mięśni, zrywań mięśniowych i zespołu niespokojnych nóg, problemów oddawania moczu i stolca. [2, 3, 5] Ponadto u wszystkich badanych przeprowadzono badanie w kierunku depresji w oparciu o skalę Raskina. Wszyscy chorzy na AD przyjmowali stabilne, niezmieniane co najmniej od trzech miesięcy przed badaniem, dawki inhibitorów esterazy cholinowej: 15 chorych przyjmowało Rivastygminę a 10 Denepezil. Cerebrolizynę podawano w dawce 10ml dożylnie codziennie przez 20 dni, rozpoczynając od dnia pierwszej wizyty. Funkcje poznawcze oceniono w oparciu o skalę MMSE (mini mental state exam). Kwestionariusz snu u opiekunów przeprowadzono na wizycie pierwszej oraz po trzech miesiącach. Wyniki badań Zaburzenia funkcji poznawczych ocenione w skali MMSE wynosiły średnio 19 punktów (17-23) wskazując na łagodny i umiarkowany stopień nasilenia otępienia. Badanie przeprowadzone po trzech miesiącach nie wykazało istotnych różnic w porównaniu do oceny wyjściowej. W grupie badanych opiekunów nie wykazano, opierając się na skali Raskina, obecności zaburzeń depresyjnych. SDSQ jest stosunkowo prostym i krótkim kwestionariuszem określającym występowaniem określonych nieprawidłowości w trakcie snu przynajmniej jeden raz w ciągu ostatniego miesiąca. W badaniu podczas pierwszej wizyty pacjenci ujawniali obecność takich objawów średnio w odniesieniu do 11 (4-15) spośród 21 zagadnień, natomiast po trzech miesiącach w trakcie których przyjmowali dodatkowo Cerebrolizynę, liczba zagadnień dotyczący różnych forma zaburzenia snu opiekunów ulegała redukcji do 8 (6-11). Nie wykazano różnic w stopniu zaburzenia snu opiekunów w zależności od stopnia zaburzeń funkcji poznawczych chorych z AD: grupa chorych z MMSE pomiędzy 17-19 punktów oraz 20-23punkty. Nie wykazano różnic zarówno w stopniu nasilenia zaburzeń snu w badaniu wyjściowym jak i po 3 miesiącach w zależności o rodzaju przyjmowanego inhibitora esterazy cholinowej rivastygminy lub donepesilu. U żadnego z chorych nie obserwowano objawów ubocznych związanych z przyjmowaniem Cerebrolizyny. Wnioski Zaburzenia snu u opiekunów chorych na AD występują dość często, a ich nasilenie nie jest głównie związane ze stopniem upośledzenia funkcji poznawczych podopiecznych. Wydaje się, że zasadniczym czynnikiem prowadzącym do pogorszenia jakości snu opiekunów jest obecność u chorych zaburzeń zachowania, objawy psychiatryczne a także upośledzenie aktywności dnia codziennego. Uzyskanie poprawy w zakresie tych objawów mogłoby w znacznym stopniu ułatwić sprawowanie opieki nad tymi chorymi oraz poprawić jakość życia opiekunów. W oparciu o własne obserwacje uważamy, że Cerebrolizyna może w pewnym stopniu spełniać taką rolę.
115 Piśmiennictwo [1] Alwarez X.A. i wsp. A 24-week, double-blind, placebo controlled study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer disease. Eur. J. Neurol. 2006, 13, 43-54. [2] Bonanni M, Maestri M. Daytime sleepiness in mild and moderate Alzheimer s disease and its relationships with cognitive impairment. J. Sleep. Res. 2005, 14, 311-317 [3] Moran M, Lynch C.A. Sleep disturbances in mild to moderate Alzheimer s disease. Sleep Medicine. 2005, 6, 347-352 [4] Panisset M. i wsp. Cerebrolysin in Alzheimer`s disease: a randomized, double-blind, placebo controlled trial with a neurotrophic agent. J. Neural. Transm. 2002, 109, 1089-1104. [5] Tractenberg R, Clifford M. Symptoms of sleep disturbances in person with Alzheimer s disease and normal elderly. J. Sleep. Res. 2005, 14, 177-185 Brak konfliktu interesów. Zrecenzowano/Reviewed 29.10.2009 Zatwierdzono do druku/accepted 03.11.2009
116