RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) TŁUMACZENIE PATENTU EUROPEJSKIEGO (19) PL (11) PL/EP 2116249 Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (96) Data i numer zgłoszenia patentu europejskiego: 15.05.2006 09075120.7 (97) O udzieleniu patentu europejskiego ogłoszono: 02.05.2012 Europejski Biuletyn Patentowy 2012/18 EP 2116249 B1 (13) (51) T3 Int.Cl. A61K 31/519 (2006.01) A61K 31/135 (2006.01) A61K 31/7028 (2006.01) A61K 31/00 (2006.01) A61K 31/565 (2006.01) A61K 31/57 (2006.01) A61K 31/525 (2006.01) A61K 31/4415 (2006.01) A61P 15/18 (2006.01) A61P 15/12 (2006.01) A61K 31/585 (2006.01) (54) Tytuł wynalazku: Kompozycja farmaceutyczna zawierająca gestageny, i/lub estrogeny i 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian (30) Pierwszeństwo: 13.05.2005 DE 102005023301 03.04.2006 DE 102006016285 (43) Zgłoszenie ogłoszono: 11.11.2009 w Europejskim Biuletynie Patentowym nr 2009/46 (45) O złożeniu tłumaczenia patentu ogłoszono: 28.06.2013 Wiadomości Urzędu Patentowego 2013/06 (73) Uprawniony z patentu: Bayer Pharma Aktiengesellschaft, Berlin, DE Merck&Cie, Altdorf, CH (72) Twórca(y) wynalazku: PL/EP 2116249 T3 KAI STROTHMANN, Oberusel, DE GAVIN SMITH, Berlin, DE KRISTINA KING, Berlin, DE RUDOLF MOSER, Schaffhausen, CH KLAUS PIETRZIK, Meckenheim, DE (74) Pełnomocnik: rzecz. pat. Dorota Rzążewska JAN WIERZCHOŃ & PARTNERZY BIURO PATENTÓW I ZNAKÓW TOWAROWYCH SP.J. ul. Żurawia 47/49 00-680 Warszawa Uwaga: W ciągu dziewięciu miesięcy od publikacji informacji o udzieleniu patentu europejskiego, każda osoba może wnieść do Europejskiego Urzędu Patentowego sprzeciw dotyczący udzielonego patentu europejskiego. Sprzeciw wnosi się w formie uzasadnionego na piśmie oświadczenia. Uważa się go za wniesiony dopiero z chwilą wniesienia opłaty za sprzeciw (Art. 99 (1) Konwencji o udzielaniu patentów europejskich).
14689/12/P RO/DR/KM EP 2 116 249 Kompozycja farmaceutyczna zawierająca gestageny, i/lub estrogeny i 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolian Niniejszy wynalazek dotyczy kompozycji farmaceutycznej zawierającej gestageny, estrogeny i 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian, która może być stosowana jako doustny środek antykoncepcyjny, przy czym zapobiega chorobom i wadom uwarunkowanym niedoborem folianu, nie maskując przy tym objawów niedoboru witaminy B 12. Przedsiębiorstwa farmaceutyczne działające w obszarze płodności nie ustają w ulepszaniu istniejących środków antykoncepcyjnych. Zalicza się do tego nie tylko zwiększanie pewności antykoncepcyjnej przez opracowywanie nowych substancji i większy komfort stosowania. Co więcej, obserwuje się również innowacyjne podejście do kombinacji antykoncepcji i zapobiegania chorobom. Uważa się, że wiele chorób ma związek z niedoborem folianu. Przykładowo, podawanie folianów w postaci kwasu foliowego może zminimalizować ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jak również określonych chorób złośliwych (jak np. nowotwór sutka czy okrężnicy). Zaburzenia rozwojowe płodów są szczególnie ciężkimi skutkami niedoboru folianu u kobiet w wieku rozrodczym. Kobiety z niskim poziomem folianu w porównaniu z kobietami o dostatecznie wysokim poziomie folianu wykazują podwyższone ryzyko urodzenia dzieci z wrodzonymi wadami, takimi jak wady cewy nerwowej, zastawek serca i układu moczowo-płciowego. Wady cewy nerwowej są najczęstszymi wadami wrodzonymi ośrodkowego układu nerwowego. Powstają one przez niecałkowite zamknięcie cewy nerwowej około trzeciego do czwartego tygodnia rozwoju embrionalnego. Do wad cewy nerwowej zalicza się rozszczep kręgosłupa (częściowy z przepukliną oponową albo oponowo-rdzeniową), przepuklina mózgowa względnie bezmózgowie, które charakteryzują się częściowym lub całkowitym brakiem pól mózgu. Dzieci z bezmózgowiem są praktycznie niezdolne do przeżycia. Rozszczep kręgosłupa charakteryzuje się niepełnym zamknięciem łuku kręgowego. Prowadzi to, zależnie od rodzaju uszkodzenia, do nieodwracalnego kalectwa w postaci różnej utraty czucia, ale również motoryki tak więc przykładowo dwie trzecie dzieci i dorosłych z powodu niedowładu mięśniowego jest uzależnionych od wózka inwalidzkiego. Leczenie polega na pokryciu uszkodzenia, wykonaniu przetoki w celu odprowadzania płynu i długotrwałej rehabilitacji ortopedycznej i neurologicznej. Koszty leczenia medycznego wynoszą około 500 000 EUR na dziecko.
- 2 - Rocznie na całym świecie rodzi się około 250 000 noworodków z wadami cewy nerwowej. W Niemczech i USA odsetek ten wynosi około 1-2 noworodków z wadami na każde 1000 urodzeń. W Niemczech rodzi się rocznie około 500 noworodków z wadami cewy nerwowej, zaś dalsze 500 ciąż kończy się przerwaniem z powodu prenatalnej diagnozy ultrasonograficznej. Dostatecznie wysoki poziom folianu w momencie poczęcia i w pierwszej fazie ciąży jest decydujący dla uniknięcia wad cewy nerwowej. Ogólnie uważa się poziom folianu w erytrocytach rzędu co najmniej 906 nmol/l za pożądany dla zmniejszenia częstości występowania wad cewy nerwowej. Wiadomo, że odpowiednio wczesne przyjmowanie kwasu foliowego w okresie przed poczęciem może zmniejszyć wady cewy nerwowej o 50-70%. W USA praktykowane tam wzbogacanie środków spożywczych kwasem foliowym wyraźnie mniejsza występowanie wad cewy nerwowej; w Kanadzie i Chile nawet o ponad 50%. Zarówno dobrowolne wzbogacanie środków spożywczych jak np. w Niemczech jak również przyjmowanie preparatów kwasu foliowego nie osiąga jednak dostatecznej skali wśród wszystkich kobiet w wieku rozrodczym. Z jednej strony wiele kobiet jest nieświadomych niebezpieczeństwa wad cewy nerwowej oraz możliwości zmniejszenia tego ryzyka przez przyjmowanie kwasu foliowego. W wielu krajach mniej niż 10% kobiet przyjmuje preparaty kwasu foliowego w okresie poprzedzającym poczęcie. Z drugiej strony mimo dostępności nowoczesnych i coraz prostszych do zastosowania metod zapobiegania ciąży jest wysoki odsetek ciąż nieplanowanych w USA ocenia się je na do 50% (Inst. of Medicine 1998, NEJM 2004), tak, że świadome przyjmowanie preparatów kwasu foliowego przed poczęciem jest również z góry wykluczone. Ponadto przykładowo, w USA około 5-8% kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne przyjmuje je w sposób niewłaściwy. Patent US 6,190,693 (Kafrissen i in.,) miał na celu zapobieganie określonym chorobom leczonym kwasem foliowym u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne. Kafrissen osiągnął ten cel przez dodanie kwasu foliowego do doustnego środka antykoncepcyjnego. Ujawnił metodę podawania kwasu foliowego przez zastosowanie kompozycji farmaceutycznej, która zawierała zarówno znane substancje działające antykoncepcyjnie, jak również kwas foliowy. Włączenie kwasu foliowego do doustnych środków antykoncepcyjnych niesie ze sobą poważne ryzyko zdrowotne polegające na możliwości maskowania wcześniejszych, jeszcze leczonych, objawów niedoboru witaminy B 12, jak np. anemii megaloblastycznej. Wywołane przez niedobór witaminy B 12 objawy hematologiczne dają się przez dodanie folianu mianowicie tak bardzo dobrze leczyć, że niedobór witaminy B 12 nie sposób lub bardzo trudno stwierdzić, i dlatego w konsekwencji pozostaje on nierozpoznany. Objawy neuropsychiatryczne, jak przykładowo parestezja i ataksja, pozostają wówczas jednak nieleczone i mogłyby się pogorszyć w sposób nieodwracalny. WO 03/070255 (Coelingh Bennink) miało na celu zapobieganie ryzyku dla zdrowia powstałemu na skutek maskowania objawów niedoboru witaminy B 12 u kobiet przyjmujących
- 3 - doustne środki antykoncepcyjne zawierające kwas foliowy. Coelingh Bennink osiąga ten cel przez dodanie witaminy B 12 do doustnego środka antykoncepcyjnego. Ujawnia on zestaw do doustnej, hormonalnej antykoncepcji zawierający estrogen i/lub gestagen, tetrahydrofolian i obligatoryjnie witaminę B 12. Innym problemem związanym z podawaniem preparatów kwasu foliowego i tetrahydrofolianu, nie zawierających 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu, jest polimorfizm reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR C677T) występujący u ok. 55% populacji kaukaskiej w formie hybrydowej i u ok. 10-15% w formie czystej. Polimorfizm ten prowadzi do zmniejszonej aktywności reduktazy metylenotetrahydrofolianowej, co powoduje u dotkniętych tym kobiet niezdolność do metabolizowanie w dostatecznej ilości podawanego folianu i tetrahydrofolianu w aktywny w organizmie 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian. Polimorfizm ten jest uznanym czynnikiem ryzyka schorzeń uwarunkowanych z niedoborem folianu, w szczególności wad cewy nerwowej. Dalszym utrudniającym problemem jest to, że kwas foliowy nie jest substancją występującą naturalnie w pożywieniu. W celu uzyskania aktywności biologicznej musi najpierw zostać metabolicznie przekształcony przez enzym reduktazę dihydrofolianową w 7,8-dihydrofolian i (6S)-tetrahydrofolian. Pojemność metaboliczna, zwłaszcza pierwszy etap aktywacji do przekształcenia prowitaminy kwasu foliowego, w jej aktywne zredukowane formy, jest ograniczona i różni się ponadto bardzo istotnie między poszczególnymi osobnikami. Ponieważ enzym reduktaza dihydrofolianowa nie odgrywa żadnej roli przy metabolizmie metafoliny, nie należy się oczekiwać interakcji pomiędzy lekami hamującymi reduktazę dihydrofolianową, jak np. metotreksat i reduktaza dihydrofolianowa. W celu zapewnienia wystarczającej ilości folianu również kobietom cierpiącym na niedobór reduktazy metylenotetrahydrofolianowej, proponuje się w patencie EP 0898965 (Müller i in.) zastosowanie kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego lub odpowiednich dopuszczalnych farmaceutycznie soli jako dodatku do żywności albo jako składnika leków. EP 1044975 A1 ujawnia między innymi stabilne krystaliczne sole kwasu 5-metylo-(6S)- tetrahydrofoliowego i sposoby ich wytwarzania. US 2006/034954 A1 ujawnia preparat farmaceutyczny zawierający 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolian, fitoestrogen i witaminę B6. Wiadomo, że znaczna część ciąż następuje krótko po odstawieniu środków antykoncepcyjnych (Farrow i in., Human Reproduction vol. 17, Nr 10, S. 2754-2761, 2002). Przy nieregularnym i niewłaściwym stosowaniu ciąża może wystąpić również w trakcie podawania. Wiadomo również, że człowiek rónież po zakończeniu dodatkowego podawania folianu może odnosić korzyść z niego jeszcze przez około 90 dni (FDA Advisory Committee for Reproductive Health Drugs (ACRHD): The public health issues, including the safety and potential clinical benefit, associated with combining folic acid and an oral contraceptive into a single combination product. 15 grudnia 2003; Summary Minutes, Pytanie 4). Jednak warunkiem tego jest wystarczająco długie wcześniejsze podawanie kwasu foliowego w dostatecznie dużej ilości dodatkowo do normalnego pożywienia. Ten tzw. efekt
- 4 - magazynowania tkankowego jest widoczny dzięki podwyższonemu poziomowi folianu w erytrocytach. Dalej wiadomo, że niski poziom folianu i wysoki poziom homocysteiny związany jest z wielokrotnymi samoistnym poronieniami (Merlen i in., Obstet. et Gynecol. 2000, 95: S. 519-524). Celem niniejszego wynalazku jest opracowanie doustnego środka antykoncepcyjnego, który wprawdzie jest w stanie zapobiec wszelkim chorobom uwarunkowanym niedoborem folianu, ale nie może maskować przy tym objawów niedoboru witaminy B 12. Dalej, celem wynalazku jest ujawnienie schematu podawania zapewniającego rzetelną ochronę kobiety przyjmującej kompozycję według wynalazku przed chorobami albo wadami wrodzonymi uwarunkowanymi niedoborem folianu, w szczególności wadami cewy nerwowej, jeszcze przez pewien czas po odstawieniu kompozycji. Oba te cele dotyczą również przypadków homo- względnie heterozygot pod względem występującego polimorfizmu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej, który utrudnia wykorzystanie kwasu foliowego przez organizm i w ten sposób zmniejsza jego biologiczną aktywność w celu uniknięcia wad cewy nerwowej. Cel wynalazku osiągnięto przez kompozycję farmaceutyczną zawierającą jeden lub więcej gestagenów i estrogenów i 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian, ewentualnie witaminę B6 i/lub witaminę B2, jak również dopuszczalne farmaceutycznie substancje pomocnicze i nośnikowe. Wynalazek opiera się na nieoczekiwanym wobec WO 03/070255 stwierdzeniu, że możliwe jest leczenie i zapobieganie chorobom uwarunkowanym niedoborem folianu również bez maskowania objawów niedoboru witaminy B 12 przez zastosowanie jedynie 5-metylo- (6S)-tetrahydrofolianu. Podawanie witaminy B 12 nie jest już dlatego konieczne, by uniknąć opisanego w WO 03/070255 ryzyka dla zdrowia. Mimo podawania 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolianu lekarz może rozpoznać niedobór witaminy B 12 i odpowiednio go leczyć. W przypadku występującego niedoboru witaminy B 12 może być ona oczywiście dodatkowo podawana. Dodatek dalszych witamin, jak np. witaminy B6 czy witaminy B2 jest również ewentualnie możliwy. Wynalazek opiera się na nieoczekiwanym wobec WO 03/070255 stwierdzeniu, że w przeciwieństwie do podawania wyłącznie folianów albo innych tetrahydrofolianów, jedynie zastosowanie 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu w środku antykoncepcyjnym również w przypadku homo- względnie heterozygot pod względem występującego polimorfizmu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej, umożliwia nieograniczone i wystarczające zużytkowanie składników folianowych przez organizm i w ten sposób ich aktywność biologiczną w celu uniknięcia wrodzonych deformacji noworodków uwarunkowanych niedoborem folianu. 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian powstaje na drodze syntezy metabolicznej z 5,10- metyleno-(6r)-tetrahydrofolianu (patrz fig. 1). Ta reakcja biochemiczna katalizowana jest przez enzym, reduktazę metylenotetrahydrofolianową (MTHFR), znanej z różnych mutacji genetycznych, manifestujących się częściowo ograniczoną aktywnością biologiczną
- 5 - (polimorfizm MTHFR C677T). 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian jest przekształcany w dalszym etapie, katalizowanym przez enzym syntazę metioninową (MS), w tetrahydrofolian. Następuje przy tym przeniesienie grupy 5-metylowej z 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu na aminokwas homocysteinę (Hcy), który przekształcany jest przy tym w aminokwas metioninę (Met). Ta reakcja zależna od witaminy B 12 określana jest w szlaku przemiany homocysteiny rónież jako remetylacja homocysteiny. 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian w grupie redukowanych folianów odgrywa szczególną rolę, ponieważ 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian może być przekształcany w tetrahydrofolian tylko przez reakcję remetylacji homocysteiny. Tetrahydrofolian jest właściwą cząsteczką nośnikową w różnych etapach oksydacji jednostek jednowęglowych. Podczas metabolizmu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian może być syntetyzowany wyłącznie z 5,10-metyleno-(6R)-tetrahydrofolianu i dalej przekształcany tylko w tetrahydrofolian. Pierwsza reakcja enzymatyczna (MTHFR) jest nieodwracalna w warunkach fizjologicznych, druga reakcja enzymatyczna (MS) jest zależna od witaminy B 12, to znaczy, że przy niedoborze witaminy B 12 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian gromadzi się i nie może być dalej metabolizowany. Zjawisko to znane jest również pod pojęciem pułapki metylowej (ang. methyl trap). Jedynie 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian wykazuje tę szczególną właściwość, ale nie pozostałe utlenione i zredukowane foliany, jak kwas foliowy, 7,8- dihydrofolian, (6S)- tetrahydrofolian, 5-formylo -(6S)-tetrahydrofolian, 10-formylo -(6R)- tetrahydrofolian, 5,10-metenylo-(6R)-tetrahydrofolian, 5,10-metyleno-(6R)-tetrahydrofolian, 5-formoimino-(6S)-tetrahydrofolian. 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian jest jedynym naturalnie występującym folianem, który nie maskuje niedoboru witamin B 12. Ma to szczególne znaczenie przy zastosowaniu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu w kombinacji z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi i stanowi przedmiot niniejszego wynalazku. Jako gestageny można zastosować w kompozycjach farmaceutycznych według niniejszego wynalazku następujące substancje: lewonorgestrel, norgestimat, noretysteron, dydrogesteron, drospirenon, 3-beta-hydroksydesogestrel, 3-ketodesogestrel (= etonogestrel), 17-deacetylonorgestimat, 19-norprogesteron, acetoksypregnenolon, allilestrenol, amgeston, chlormadinon, cyproteron, demegeston, desogestrel, dienogest, dihydrogesteron, dimetysteron, etysteron, dioctan etynodiolu, octan flurogestonu, gastrinon, gestoden, gestrinon, hydroksymetyloprogesteron, hydroksyprogesteron, linestrenol (=linoestrenol), mecirogeston, medroksyprogesteron, megestrol, melengestrol, nomegestrol, noretyndron (= noretysteron), noretynodrel, norgestrel (łącznie z d-norgestrelem jak i dl-norgestrelem), norgestrienon, normetysteron, progesteron, kwingestanol, (17alfa)-17-hydroksy-11-metyleno- 19-norpregna-4,15-dieno-20-ino-3-on, tibolon, trimegeston, acetofenid algestonu, nestoron, promegeston, ester 17-hydroksyprogesteronu, 19-nor-17-hydroksyprogesteron, 17alfaetynylo-testosteron, 17alfa-etynylo-19-nortestosteron, d-17beta-acetoksy-13beta-etylo-17alfaetynylo-gono-4-eno-3-onoksym, tanaproget. Korzystne są: lewonorgestrel, norgestimat, noretysteron, drospirenon, dydrogesteron. Szczególnie korzystny jest drospirenon. Jako estrogeny bierze się pod uwagę etynyloestradiol, mestranol, kwinestranol (ang. quinestanol), estradiol, estron, estran, estriol, estetrol i sprzęgane końskie estrogeny. Korzystne są przy tym etynyloestradiol, estradiol i mestranol, szczególnie korzystny jest etynyloestradiol.
- 6 - Zastosowane według wynalazku ilości danych gestagenów i/lub estrogenów odpowiadają ilościom znanym i zazwyczaj stosowanym w środkach antykoncepcyjnych. Wynoszą one zazwyczaj przykładowo dla poniżej wymienionych gestagenów: Drospirenon 0,5-5 mg Lewonorgestrel 30-250 µg Norgestimat 180-250 µg Octan noretysteronu Octan cyproteronu 0,5-1 mg 1-2 mg Desogestrel 20-150 µg Dienogest 2-3 mg Gestoden 60-75 µg Tibolon 2,5 mg Ilość dzienna podawanego przykładowo drospirenonu wynosi korzystnie, według niniejszego wynalazku, 0,5 do 5 mg, szczególnie korzystnie 3 mg. Ilości estrogenu zastosowane według wynalazku wynoszą dla niżej wymienionych estrogenów około: Etynyloestradiol 10-50 µg Estradiol 1-4 mg Mestranol 50 µg Ilość dzienna podawanego przykładowo etynyloestradiolu wynosi korzystnie według niniejszego wynalazku 10 do 50 µg, szczególnie korzystnie 10 do 30 µg, jeszcze korzystniej 20 do 30 µg. 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian w postaci według wynalazku oznacza wolny kwas jak również dopuszczalne farmaceutycznie sole i modyfikacje kwasu 5-metylo-(6S)- tetrahydrofoliowego (kwas N-[4-[[(2-amino-1,4,5,6,7,8-heksahydro-4-oksy-5-metylo-(6S)- pterydynylo)metylo]amino]benzoilo]-l-glutaminowy). Sole dopuszczalne farmaceutycznie powinny być dopuszczalne zarówno farmakologicznie jak i farmaceutycznie. Takie dopuszczalne farmakologicznie i farmaceutycznie sole mogą być solami metali alkalicznych albo metali ziem alkalicznych, korzystnie solami sodowymi, potasowymi, magnezowymi albo wapniowymi. Szczególnie korzystne są sole wapniowe. Zastosowana przykładowo ilość szczególnie korzystnej według wynalazku soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego (metafolina) wynosi pomiędzy od 0,1 a 10 mg, korzystnie 0,4 do 1 mg, szczególnie korzystnie 451 µg (co odpowiada 400 µg kwasu foliowego, względnie 416 µg kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego).
- 7 - Jako modyfikacje 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu korzystnie stosowane są modyfikacje krystaliczne według EP 1044975. Ewentualnie może być zawarta również witamina B 6 albo witamina B 2. W celu realizacji wynalazku odpowiedni dodatek nie jest jednak konieczny. Witaminę B 6 można zastosować w dawce między 1 mg a 5 mg, korzystnie przy normalnym dawkowaniu między 1 mg a 3 mg dziennie. Witaminę B 2 można stosować w dawce między 1 mg a 5 mg, korzystnie przy normalnym dawkowaniu między 1 mg a 2 mg dziennie, i zaś przy wysokim dawkowaniu między 2 a 5 mg dziennie. Gestageny i/lub estrogeny są substancjami działającymi antykoncepcyjnie. 5- metylo-(6s)-tetrahydrofolian dodawany jest jako witamina, w celu zapobiegania chorobom i wadom wrodzonym uwarunkowanym niedoborem folianu, jednak bez maskowania przy tym objawów występującego ewentualnie niedoboru witaminy B 12. Dodatkową korzyścią dla kobiet z zastosowania 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu jest również to, że możliwe jest kontrolowanie metabolizmu kwasu foliowego jak również zredukowanych folianów mimo zmniejszonej aktywności enzymatycznej MTHFR (polimorfizm MTHFR C677T). W korzystnym wariancie niniejszego wynalazku dzienna ilość podawanego drospirenonu wynosi 0,5 do 5 mg, korzystnie 3 mg, ilość etynyloestradiolu 10 do 50 µg, korzystnie 10 do 30 µg, szczególnie korzystnie 20 do 30 µg. Ilość soli wapniowej kwasu 5- metylo-(6s)-tetrahydrofoliowego w tym korzystnym wariancie niniejszego wynalazku wynosi od 0,1 do 10 mg, korzystnie 0,4 do 1 mg, szczególnie korzystnie 451 µg (co odpowiada 400 µg kwasu foliowego). Formulacja preparatów farmaceutycznych na bazie nowej kompozycji farmaceutycznej następuje w znany sposób, w którym składniki czynne zarabia się ze stosowanymi galenowymi substancjami nośnikowymi, wypełniającymi, rozrywającymi, wiążącymi,zwilżającymi, absorbującymi, rozcieńczajacymi, poślizgowymi, smakowymi, barwiącymi i innymi i formuje się w pożądane formy dawkowania, w tym również formy do opóźnionego uwalniania. Leki według wynalazku mogą zawierać estrogen i gestagen, jak również 5-metylo- (6S)-tetrahydrofolian we wspólnych jednostkach dawkowania. Estrogen z gestagenem może być jednak formułowany również w osobnej jednostce dawkowania, zaś 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolian w osobnej. Zarówno witamina B 12, jak również 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolian są niestabilne wobec tlenu i wilgoci zawartych w powietrzu. Przy próbie równoczesnego formułowania etynyloestradiolu i witaminy B 12 stwierdzono niekompatybilność obu substancji względem siebie. Pomiary niekompatybilności pomiędzy przewidywanymi składnikami formulacji zostały przeprowadzone metodą termoanalityczną (DSC, Differential Scanning Calorimetry). Niekompatybilność można tu rozpoznać na podstawie mniejszego topnienia i temperatury topnienia. Są one spowodowane przykładowo, zmniejszoną zawartością substancji krystalicznej i zwiększeniem ilości zanieczyszczeń. Zbadano binarne mieszaniny substancji czynnych bądź pomocniczych każdorazowo z witaminą B 12 i zbadano kompatybilność pod wpływem różnych gazów i temperatur.
- 8 - Witamina B 12 w trakcie opisywanych badań wykazywała silną interakcję z etynyloestradiolem. Wyniki pomiarów niekompatybilności przedstawiono w Tabeli 1. Tabela 1:. Podsumowanie badania kompatybilności Substancja Kompatybilność Rodzaj kompaty- bilności Komentarz Drospirenon + Zwykle dobra Wrażliwość na O 2 Etynylo- estradiol etynylo- Kompleks estradiol - β-cyklodekstryna --- Silna interakcja Silna wrażliwość + Zwykle dobra poniżej 60 C Laktoza + Zwykle dobra poniżej 60 C Skrobia kukurydziana ++ Dobra poniżej 60 C Modyfikowana skrobia kukurydziana ++ Dobra poniżej 60 C Poliwinylopirolidon + Zwykle dobra poniżej 60 C Stearynian magnezu ++/- Neutralna, Hydroksypropylo- metyloceluloza Hydroksypropyloceluloza Dobra 60 C poniżej ++ Dobra poniżej 60 C ++ Dobra poniżej 60 C na O 2 Wrażliwość na O 2, Wrażliwość wilgoć Wrażliwość na O 2, Wrażliwość wilgoć Wrażliwość na O 2, Wrażliwość wilgoć Wrażliwość na O 2, Wrażliwość wilgoć Wrażliwość na O 2, Wrażliwość wilgoć Wrażliwość na O 2, Wrażliwość wilgoć Wrażliwość na O 2, Wrażliwość wilgoć Wrażliwość na O 2, Wrażliwość wilgoć na na na na na na na na
- 9 - Maltodekstryna +/-- Neutralna, Glikol 6000 polietylenowy Dobra 60 C poniżej - Interakcja z wilgocią Lackmix + Zwykle dobra poniżej 60 C Legenda: ++ dobra kompatybilność oczekiwana poniżej podanej temperatury + kompatybilność poniżej podanej temperatury Wrażliwość na O 2, Wrażliwość wilgoć Wrażliwość na O 2, Wrażliwość wilgoć Wrażliwość na O 2, Wrażliwość wilgoć ++/- neutralna kompatybilność, prawdopodobnie dobra kompatybilność poniżej podanej temperatury +/-- neutralna kompatybilność, wydaje się kompatybilne poniżej podanej temperatury - (---) (silna) interakcja, niekompatybilne. Poliwinylopirolidon (PVP) dzięki swoim właściwościom sieciującym nadaje się szczególnie do formulacji hormonów (Moneghini i in., Int J Pharm 175, 1998, 177-183). Jednak formulacja 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu z PVP przyspiesza rozpad 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolianu (porównaj Tabela 2 i 3; proces 3). Dalszym celem niniejszego zgłoszenia, osiągniętym dzięki niniejszemu wynalazkowi jest stworzenie możliwości stabilnej formulacji etynyloestradiolu w obecności 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu i ewentualnie witaminy B 12. Stwierdzono, że niekompatybilności pomiędzy etynyloestradiolem i witaminą B 12 można nieoczekiwanie uniknąć stosując przy formułowaniu etynyloestradiol jako kompleks etynyloestradiol-beta-cyklodekstryna (etynyloestradiol jako klatrat β-cyklodekstryny; wytwarzanie: porównaj, WO02/49675). Odpowiednie formulacje według wynalazku opisano w przykładzie wykonania 1 (porównaj: kompozycję A, B i D). Zawierają one między innymi mieszaninę skrobi kukurydzianej i modyfikowanej skrobii kukurydzianej (skrobia). Skrobia składa się z amylozy i amylopektyny. Obie substancje są polisacharydami zbudowanymi z podjednostek α-glukozy. Zamiast skrobi kukurydzianej, do formulacji farmaceutycznych można jednak zastosować również przykładowo skrobię ryżową, skrobię ziemniaczaną albo skrobię pszeniczną. Skrobię stosuje się spęcznioną, zawieszoną lub rozpuszczoną jako roztwór wiążący albo w postaci stałej. na na na
- 10 - Może być ona w postaci niemodyfikowanej albo częściowo modyfikowanej. Korzystnie zastosowana według wynalazku skrobia kukurydziana ma wzór empiryczny (C 6 H 10 O 5 )n dla n= 300 1000. Jej masa cząsteczkowa wynosi 50000 160000. Skrobia zastosowana w formulacjach farmaceutycznych służy tylko częściowo jako czysty wypełniacz. Częściowo znajduje zastosowanie jako substancja wiążąca. Według wynalazku, skrobia kukurydziana jako substancja wiążąca dodawana jest w ilości 1-5%, korzystnie 1,8-3% masy tabletki. Oprócz skrobi kukurydzianej jako substancji wiążących można zastosować skrobię, związek oparty na skrobi jak maltodekstryna albo pochodne celulozy, jak przykładowo, karboksymetyloceluloza, etyloceluloza, hydroksypropyloceluloza, hydroksypropylometyloceluloza albo metyloceluloza. Według wynalazku korzytsnie stosuje się nisko podstawione pochodne celulozy. Wykazują one w 2% roztworze wodnym lepkość rzędu 1 20 mpas. Korzystne według wynalazku są pochodne o lepkości rzędu 2 20 mpas, szczególnie korzystnie o lepkości 3 6 mpas. W formulacji korzystnej według wynalazku można zastąpić część zastosowanej skrobi kukurydzianej przez nisko podstawioną hydroksypropylocelulozę (HPC) w stężeniu 0,5 5% (wag.), korzystnie 1 3% (wag.), szczególnie korzystnie 2% (wag.). Nisko podstawiona hydroksypropyloceluloza oznacza zawsze wówczas gdy nie mniej niż 5% i nie więcej niż 16% jej grup hydroksylowych uległo estryfikacji lub eteryfikacji. W Tabeli 2 pokazano zawartość 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu na każdą tabletkę w % w odniesieniu do całkowitej ilości 100% w zależności od zastosowanej substancji wiążącej w czasie bezpośrednio po wytworzeniu. Przedstawiona zawartość 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolianu oznaczano w teście jednorodności składu (CUT). Wytwarzanie badanej formulacji (proces 2) przebiegało przez mieszanie składników, granulację z częścią skrobi kukurydzianej zastosowaną jako substancja wiążąca, wprowadzenie 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolianu po zakończeniu procesu granulacji, ponowne mieszanie i tabletkowanie. W porównaniu z tym, do formulacji według procesu 3 dodano zamiast skrobi kukurydzianej jako substancji wiążącej poliwinylopirolidon. Zawartość 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu w formulacji wytworzonej według procesu 3 była niższa. Tabela 2. Zawartość metafoliny w zależności od substancji wiążącej bezpośrednio po wytworzeniu Zawartość dodanej metafoliny, PVP (proces 3) Zawartość metafoliny, kukurydziana (proces 2) Wartość średnia 90,5% 96,1% dodanej skrobia W tabeli 3 przedstawiono zawartość 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu w zależności od zastosowanej substancji wiążącej po jednomiesięcznym przechowywaniu w określonych
- 11 - temperaturach i wilgotności powietrza. Rozpoznawalny w tabeli 2 trend, że 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolian formułowany z PVP jest niestabilny, potwierdza się szczególnie w warunkach przechowywania 40 C i 75% względnej wilgotności powietrza(rh). Tabela 3: Zawartość metafoliny w zależności od substancji wiążącej po przechowywaniu Otwarte fiolki 25 C/60% rh Zawartość PVP (proces 3) 25 C /60% rh Zawartość skrobi kukurydzianej (proces 2) 40 C /75% rh Zawartość PVP (proces 3) 40 C /75% rh Zawartość skrobi kukurydzianej (proces 2) 89,5% 92,1% 37,7% 67,7% Wytwarzanie formulacji doustnej następuje zazwyczaj przez granulację, tabletkowanie i powlekanie. Jednak 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian z powodu swej wrażliwości na tlen i wilgoć rozkłada się już podczas granulacji. Szczególnie uderzający jest jednak dalszy rozkład 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu podczas przechowywania. W formulacji, w której jak zwykle, wszystkie składniki leku w tym 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolian najpierw mieszano, a następnie granulowano, pozostała po czasie przechowywania wynoszącym miesiąc w 40 C i 75% względnej wilgotności powietrza w zamkniętych fiolkach jedynie część, wynosząca niecałe 60% (porównaj: tabela 5) początkowo zastosowanego 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu. Straty podczas procesu granulacji można zmniejszyć przez dodawanie 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu dopiero pozakończeniu procesu granulacji. Suche domieszywanie podczas wytwarzania prowadzi do stabilizacji 5-metylo- (6S)-tetrahydrofolianu. Nieoczekiwanie, powoduje to jednak ponadto dalszą stabilizację podczas przechowywania. Zawartość 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu w formulacji wytworzonej z późnym dodawaniem wynosi przy takim samym czasie przechowywania w identycznych warunkach ponad 90% (porównaj: tabela 5). Tabela 4 pokazuje zawartość 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu na każdą tabletkę w % w zależności od zastosowanego procesu wytwarzania czasowo bezpośrednio po wytworzeniu. Różnica pomiędzy procesem 1 i procesem 2 polega na czasie, w którym dodawano 5-metylo- (6S)-tetrahydrofolian w trakcie wytwarzania badanej tabletki. W procesie 1, 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolian znajdował się w mieszaninie już podczas granulacji, podczas gdy w procesie 2 dodawano go na zakończenie procesu granulacji. Zawartość 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolianu w formulacji wytworzonej według procesu 1 jest wyraźnie mniejsza.
- 12 - Tabela 4: Zawartość metafoliny w zależności od procesu wytwarzania bezpośrednio po wytworzeniu Zawartość metafolinu Granulacja (proces 1) Wartość średnia 88,5 96,1% Współczynnik rozmieszczenia 6,1 2,5 Zawartość metafoliny Domieszywanie (proces 2) Tabela 5 pokazuje zawartość 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu w zależności od zastosowanego sposobu wytwarzania po jednomiesięcznym przechowywaniu w określonych temperaturach i wilgotności powietrza. Rozpoznawalny w tabeli 4 trend, że już obecny przed granulacją dodany 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian jest bardziej niestabilny, potwierdza się szczególnie w warunkach przechowywania 40 C i 75% względnej wilgotności powietrza (rh). Tabela 5: Zawartość metafoliny w zależności od procesu wytwarzania po przechowywaniu Otwarte fiolki Zamknięte fiolki 25 C /60% rh granulacja (proces 1) 25 C /60% rh domieszywanie (proces 2) 40 C /75% rh granulacja (proces 1) 40 C /75% rh Domieszywanie (proces 2) 63,2% 92,1% 43,4% 67,7% 74,5% 92,5% 58,9% 90,1% Wiadomo, że przy domieszywaniu na sucho uwalnianie przebiega wolniej niż w przypadku granulacji. Nieoczekiwanie jednak stwierdzono, że domieszywanie na sucho 5- metylo-(6s)-tetrahydrofolianu nie opóźnia uwalniania ale nawet przyspiesza je. W tym celu badano tabletki w teście uwalniania in vitro przy użyciu aparatury łopatkowej USP przy 50 obrotach na minutę w 37 C w 0,03% wodnym roztworze kwasu askorbinowego. Tabela 6 pokazuje wyniki testu uwalniania in vitro.
- 13 - Tabela 6: Uwalnianie w % Czas [min] 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian Proces 1 Uwalnianie [%] 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian Proces 2 Uwalnianie [%] 0 0 0 10 59,2 81,4 15 66,8 89,3 30 73,1 91,3 45 76,7 91,1 60 75,8 91,2 Regularne przyjmowanie kompozycji farmaceutycznej według wynalazku w szczególnie korzystnej dawce 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)- tetrahydrofoliowego dziennie prowadzi do wzrostu stężenia folianu w surowicy i erytrocytach aż do osiągnięcia stanu równowagi dynamicznej (ang. steady state). Odpowiednia kinetyka wnikania folianu do erytrocytów opisywana jest przez okres półtrwania wynoszący 6 do 10 tygodni. Na podstawie tego okresu półtrwania oczekuje się, że osiągnięcie stanu równowagi dynamicznej poziomu folianu w ok. 97 % erytrocytach nastąpi po niemal 5 okresach półtrwania (co odpowiada ok. 30 do 50 tygodni). Przy ciągłym, codziennym przyjmowaniu kompozycji farmaceutycznej według wynalazku poziomy folianu w erytrocytach pozostają w zakresie stężenia stanu ustalonego. Po odstawieniu kompozycji farmaceutycznej według wynalazku, poziomy folianu w erytrocytach powoli opadają, przy czym okres półtrwania wynosi również ok. 6 do 10 tygodni. Tak więc, poziomy folianu w erytrocytach bez dalszego ciągłego przyjmowania kompozycji farmaceutycznej według wynalazku pozostają przez
- 14 - wiele tygodni w zakresie powyżej granicy 906 nmol/l, uznawanej powszechnie za wystarczającą do uniknięcia wad cewy nerwowej. Preparat według wynalazku zapewnia więc w ten sposób zmniejszenie ryzyka chorób i wad wrodzonych uwarunkowanych niedoborem folianu, również po zakończeniu długotrwałego przyjmowania leku według wynalazku ( pigułki ). Przedmiotem wynalazku jest również zastosowanie 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolianu, jednego lub kilku estrogenów i gestagenów oraz ewentualnie witaminy B6 i/lub witaminy B2, jak również dopuszczalne farmaceutycznie substancje pomocnicze i nośnikowe, bez witaminy B12, do wytwarzania leku do zmniejszania ryzyka chorób i wad wrodzonych uwarunkowanych niedoborem folianu, przez co najmniej 8 tygodni po zakończeniu wcześniejszego, długotrwałego i stałego przyjmowania tego leku. Przedmiotem wynalazku jest również zestaw zawierający co najmniej 20 dziennych jednostek dawkowania, zawierających lek według wynalazku i co najmniej jedną jednostkę dawkowania zawierającą 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian, jak również ewentualnie witaminę B6 i/lub witaminę B2, przy czym liczba wszystkich jednostek dawkowania zawartych w zestawie wynosi co najmniej 28 zaś jednostki dawkowania są uporządkowane w taki sposób, że należy przyjąć najpierw jednostki dawkowania zawierające lek według wynalazku i następnie jednostki dawkowania niezawierające estrogenu lub gestagenu. W przypadku tych pierwszych, zawierających lek według wynalazku, co najmniej 20 dziennych jednostek dawkowania jest również możliwe, aby formułować 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian oddzielnie i umieścić go przestrzennie jako dodatkowe jednostki dawkowania tak, że w wyniku takiego umieszczenia można przyjmować obie jednostki dawkowania razem. Dalsze postaci wykonania według wynalazku dla różnych zestawów podano w zastrzeżeniach 18 do 22, 38, 39 i 40. Szczególnie możliwe jest również, według zastrzeżeń 43 do 50 podawanie leku według wynalazku w tzw. wydłużonym schemacie (ang. Extended Regime. Rozumie się przez to ciągłe, dłuższe niż 28-dniowe podawanie leku, przy czym wydłużony cykl stosowania uzupełnia 1 do 7-dniowe podawanie wyłącznie jednostek dawkowania zawierających 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian albo podawanie od 1 do 7 dawek placebo (jednostki dawkowania bez składnika czynnego) albo 1 do 7 dni z dawką ślepą (bez podawania żadnej jednostki dawkowania). Poniższe przykłady służą bliższemu wyjaśnieniu przedmiotu wynalazku, bez jego ograniczania do nich. Przykład 1: Skład tabletek według wynalazku (80 mg) można znaleźć w tabeli 7
- 15 - Tabela 7: Skład tabletek według wynalazku Składnik Ilość Skład A B C D Drospirenon 3 mg 3 mg --- 3 mg Etynyloestradiol* 0,03 mg 0,02 mg --- 0,03 mg Metafolina 0,451 mg 0,451 mg 0,451 mg 0,451 mg Witamina B 12 --- --- --- 0,1 mg Monohydraty laktozy Skrobia kukurydziana Skrobia kukurydziana** Modyfikowana skrobia kukurydziana Stearynian magnezu do 80 mg do 80 mg do 80 mg do 80 mg 16,40 mg 16,40 mg 16,40 mg 16,40 mg 2 mg*** 2 mg*** 2 mg*** 2 mg*** 9,60 mg 9,60 mg 9,60 mg 9,60 mg 0,80 mg 0,80 mg 0,80 mg 0,80 mg * ewentualnie jako kompleks etynyloestradiol-β-cyklodekstryna; Podane ilości dotyczą przy tym etynyloestradiolu nieskompleksowanego. W przypadku zastosowania kompleksu etynyloestradiol-β-cyklodekstryna należy zastosować ilość ok. 10-krotnie większą. Zawartość etynyloestradiolu w kompleksie z β-cyklodekstryną wynosi mianowicie ok. 9,5 do 12,5% (porównaj: WO 02/49675). ** część skrobi kukurydzianej oznaczona ** może być zastąpiona alternatywną substancją wiążącą, jak na przykład 1,6 mg nisko podstawionej hydroksypropylocelulozy. *** ilość zastąpionej jako substancja wiążąca skrobi kukurydzianej** może wynosić przykładowo, również 1,8 mg. Wytwarzanie doustnej formulacji następuje przez mieszanie wymienionych wyżej składników, granulację z częścią skrobi kukurydzianej zastosowaną jako substancją wiążącą, domieszanie kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego po zakończeniu procesu granulacji, ponowne mieszanie, tabletkowanie i powlekanie. Przykład 2: 80 zdrowym młodym kobietom w wieku rozrodczym pobierano krew w odstępach
- 16-8-tygodniowych i oznaczano poziom folianu w erytrocytach walidowaną metodą mikrobiologiczną, immunologiczną albo instrumentalnie (np. HPLC, LC-MS/MS) albo odpowiednią kombinacją tych metod. tygodni: 8 tygodni po pierwszym pobraniu krwi (faza przesiewowa) podaje się przez 40 codziennie 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego albo alternatywnie: przez pierwsze 21 dni każdego cyklu równocześnie 3 mg drospirenonu, 30 µg etynyloestradiolu i 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego (tabletki o kompozycji A według przykładu wykonania 1). W fazie następującej bezpośrednio potem podaje się ciągle przez 7 dni 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)- tetrahydrofoliowego (kompozycja C). Przez kolejne 21 dni (drugi cykl) ponownie podaje się 3 mg drospirenonu, 30 µg etynyloestradiolu i 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)- tetrahydrofoliowego (kompozycja A) i przez dalsze 7 dni tylko 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego (kompozycja C) itd. (faza leczenia). Po 48 tygodniach zaprzestaje się już podawania 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu. Alternatywnie, mogą być podawane dalej drospirenon i etynylestradiol przez dalsze 40 tygodni albo również mogą być odstawione. Ostatnie pobranie krwi następuje po 88 tygodniach. Odsetek rezygnacji z powodu długotrwałości badania może wynosić do 50%. Przykład 3: 80 zdrowym młodym kobietom w wieku rozrodczym pobiera się krew w odstępach 8-tygodniowych i oznacza poziom folianu w erytrocytach walidowaną metodą mikrobiologiczną, immunologiczną albo instrumentalną (np. HPLC, LC-MS/MS) albo odpowiednią kombinacją tych metod. 8 tygodni po pierwszym pobraniu krwi przez okres 40 tygodni podaje się przez pierwsze 24 dni każdego cyklu równocześnie 3 mg drospirenonu, 20 µg etynyloestradiolu i 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego (kompozycja B). W fazie następującej bezpośrednio potem podaje się ciągle przez 7 dni 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego (kompozycja C). Przez kolejne 21 dni (drugi cykl) ponownie podaje się 3 mg drospirenonu, 20 µg etynyloestradiolu i 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego (kompozycja B) i przez dalsze 7 dni tylko 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego (kompozycja C) itd. Po 48 tygodniach nie podaje się już 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu, podczas gdy drospirenon i etynyloestradiol podaje się dalej przez dalsze 40 tygodni albo również odstawia. Ostatnie pobranie krwi następuje po 88 tygodniach. Odsetek rezygnacji, z powodu długotrwałości badania może wynosić do 50%. Wyjściowa wartość poziomu folianu w erytrocytach badanych kobiet wynosi w
- 17 - zależności od nawyków żywieniowych od ok. 500 do 700 nmol/l, jednak w każdym wypadku poniżej 906 nmol/l. Wartość ta wzrasta w kolejnych dniach przy zachowaniu tych samych nawyków żywieniowych po podawaniu kompozycji farmaceutycznej według wynalazku i osiąga już po 6 do 8 tygodniach, a więc po drugim cyklu, wartość 906 nmol/l. Po ciągłym podawaniu przez co najmniej 30 tygodni (co odpowiada pięciokrotnej wartości dolnej granicy okresu półtrwania) przy zachowanych tych samych nawykach żywieniowych, poziom folianu w erytrocytach osiąga około 1200 do 1600 nmol/l (stan równowagi dynamicznej). Po zakończeniu podawania 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu poziom folianu w erytrocytach obniża się w sposób ciągły. Wychodząc od średniego stężenia stanu równowagi dynamicznej wynoszącego 1400 nmol/l przy zachowanych tych samych nawykach żywieniowych, dolna granica poziomu folianu w erytrocytach nie osiąga rzędu 906 nmol/l i w ten sposób wystarczającego ogólnie do uniknięcia wad cewy nerwowej stężenia minimalnego w erytrocytach prawdopodobnie w jedenastym do trzynastym tygodniu po odstawieniu kompozycji farmaceutycznej według wynalazku. Przykład 4: Długotrwałe badanie folianu 180 młodym zdrowym kobietom w wieku rozrodczym (z czego połowa otrzymuje dietę wzbogaconą w kwas foliowy) pobiera się krew w odstępach 2 tygodniowych i oznacza poziom folianu w erytrocytach walidowaną metodą mikrobiologiczną, immunologiczną albo instrumentalną (np. HPLC, LC-MS/MS) albo odpowiednią kombinacją tych metod. 8 tygodni po pierwszym pobraniu krwi przez okres 24 tygodni pierwszej grupie 90 kobiet podawano przez pierwsze 21 dni każdego cyklu równocześnie 3 mg drospirenonu, 30 µg etynyloestradiolu i 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego. W następującej fazie bezpośrednio potem podaje się ciągle przez 7 dni 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego. Przez kolejne 21 dni (drugi cykl) ponownie podaje się 3 mg drospirenonu, 30 µg etynyloestradiolu i 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo- (6S)-tetrahydrofoliowego i przez dalsze 7 dni tylko 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo- (6S)-tetrahydrofoliowego itd. (faza leczenia). Jako grupie kontrolnej, grupie 90 kobiet podaje się według tego samego schematu podawania 3 mg drospirenonu, 30 µg etynyloestradiolu i 400 µg kwasu foliowego. Ostatnie pobranie krwi następuje w obu przypadkach po 24 tygodniach. Następnie następuje okres obserwacji wynoszący 20 tygodni, w 20 tygodniu podaje się preparat antykoncepcyjny Yasmin, tzn. w pierwszych 21 dniach każdego cyklu podaje się równocześnie 3 mg drospirenonu i 30 µg etynyloestradiolu; bezpośrednio potem przez 7 dni nie podaje się substancji czynnej (placebo lub brak podawania). Odsetek rezygnacji z badania może wynosić do 30%. Wyjściowa wartość poziomu folianu w erytrocytach badanych kobiet wynosiła poniżej 906 nmol/l. Wartość ta wzrasta w kolejnych dniach przy zachowaniu tych samych nawyków żywieniowych po podawaniu kompozycji farmaceutycznej według wynalazku i osiąga u większości kobiet już po 6 do 8 tygodniach wartość 906 nmol/l. Po stałym podawaniu przez 24 tygodnie przy zachowanych tych samych nawykach żywieniowych w
- 18 - obu grupach osiąga się poziom folianu w erytrocytach, który wykazuje równoważność w obu leczonych grupach (kryterium biorównoważności 80 125%). Po zakończeniu podawania 5- metylo-(6s)-tetrahydrofolianu poziom folianu w erytrocytach obniża się w sposób ciągły. Wykrywa się kiedy poziom folianu w erytrocytach nie osiągnie uznanego progu poziomu 906 nmol/l, który powszechnie jest uważany za wystarczający do uniknięcia wad cewy nerwowej. Większość kobiet w pierwszej grupie wykazuje ten wystarczający poziom folianu w erytrocytach jeszcze przez 3 miesiące od zakończeniu podawania.
- 19 - Zastrzeżenia patentowe 1. Lek zawierający - 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian, - jeden lub więcej estrogenów i gestagenów, - ewentualnie witaminę B 6 i/lub witaminę B 2, - oraz dopuszczalne farmaceutycznie substancje pomocnicze i nośnikowe, bez obecności witaminy B 12. 2. Lek według zastrz. 1, zawierający co najmniej jeden estrogen wybrany z grupy obejmującej etynyloestradiol, mestranol, kwinestranol, estradiol, estron, estran, estriol, estetrol i sprzęgane końskie estrogeny. 3. Lek według zastrz. 1, zawierający co najmniej jeden gestagen wybrany z grupy obejmującej lewonorgestrel, norgestimat, noretysteron, dydrogesteron, drospirenon, 3-betahydroksydesogestrel, 3-ketodesogestrel (= etonogestrel), 17-deacetylonorgestimat, 19- norprogesteron, acetoksypregnenolon, allilestrenol, amgeston, chlormadinon, cyproteron, demegeston, desogestrel, dienogest, dihydrogesteron, dimetysteron, etysteron, dioctan etynodiolu, octan flurogestonu, gastrinon, gestoden, gestrinon, hydroksymetyloprogesteron, hydroksyprogesteron, linestrenol (=linoestrenol), mecirogeston, medroksyprogesteron, megestrol, melengestrol, nomegestrol, noretyndron (= noretysteron), noretynodrel, norgestrel (łącznie z d-norgestrelem jak i dl-norgestrelem), norgestrienon, normetysteron, progesteron, kwingestanol, (17alfa)-17-hydroksy-11-metyleno-19-norpregna-4,15-dieno-20-ino-3-on, tibolon, trimegeston, acetofenid algestonu, nestoron, promegeston, ester 17- hydroksyprogesteronu, 19-nor-17-hydroksyprogesteron, 17alfa-etynylo-testosteron, 17alfaetynylo-19-nortestosteron, d-17beta-acetoksy-13beta-etylo-17alfa-etynylo-gono-4-eno-3- onoksym albo tanaproget. 4. Lek według zastrz. 1, zawierający krystaliczną sól wapniową kwasu 5-metylo-(6S)- tetrahydrofoliowego. 5. Lek według zastrz. 1, zawierający 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian, drospirenon i etynyloestradiol. 6. Lek według zastrz. 5, zawierający 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian w dawce dziennej od 0,1 do 10 mg. 7. Lek według zastrz. 5, zawierający 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian w dawce dziennej od 0,4 do 1 mg. 8. Lek według zastrz. 5, zawierający sól wapniową kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego w dawce dziennej 451 µg. 9. Lek według zastrz. 5, zawierający drospirenon w dawce dziennej od 0,5 do 5 mg. 10. Lek według zastrz. 5, zawierający drospirenon w dawce dziennej 3 mg.
- 20-11. Lek według zastrz. 5, zawierający etynyloestradiol w dawce dziennej od 10 do 50 µg. 12. Lek według zastrz. 5, zawierający etynyloestradiol w dawce dziennej od 10 do 30 µg. 13. Lek według zastrz. 5, zawierający etynyloestradiol w dawce dziennej 20 µg. 14. Lek według zastrz. 5, zawierający etynyloestradiol w dawce dziennej 30 µg. 15. Lek według zastrz. 5, zawierający - sól wapniową kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego w dawce dziennej 451 µg, - drospirenon w dawce dziennej 3 mg i - etynyloestradiol w dawce dziennej 20 µg. 16. Lek według zastrz. 5, zawierający - sól wapniową kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego w dawce dziennej 451 µg, - drospirenon w dawce dziennej 3 mg i - etynyloestradiol w dawce dziennej 30 µg. 17. Zestaw zawierający - co najmniej 20 dziennych jednostek dawkowania, zawierających lek określony w jednym z poprzednich zastrz., i - co najmniej jedną dzienną jednostkę dawkowania zawierającą 5-metylo-(6S)- tetrahydrofolian oraz ewentualnie witaminę B 6 i/lub witaminę B 2, - przy czym ilość wszystkich jednostek dawkowania zawartych w zestawie wynosi co najmniej 28 i - jednostki dawkowania są uporządkowane w taki sposób, że należy przyjąć najpierw jednostki dawkowania zawierające lek określony w jednym z poprzednich zastrz., i następnie jednostki dawkowania zawierające 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian. 18. Zestaw według zastrz. 17, zawierający - 20-30 dziennych jednostek dawkowania, zawierających lek określony w jednym z zastrz. 1 do 16, i - 1-10 dziennych jednostek dawkowania zawierających 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian. 19. Zestaw według zastrz. 17, zawierający - 21-26 dziennych jednostek dawkowania, zawierających lek określony w jednym z zastrz. 1 do 16, i - 2-7 dziennych jednostek dawkowania zawierających 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian, - przy czym ilość jednostek dawkowania zawartych w zestawie wynosi 28. 20. Zestaw według zastrz. 17, zawierający - 21 dziennych jednostek dawkowania, zawierających lek określony w jednym z zastrz. 1 do
- 21-16, i - 7 dziennych jednostek dawkowania zawierających 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian. 21. Zestaw według zastrz. 17, zawierający - 24 dziennych jednostek dawkowania, zawierających lek określony w jednym z zastrz. 1 do 16, i - 4 dzienne jednostki dawkowania zawierające 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolian. 22. Zestaw według zastrz. 17, zawierający w każdej dziennej jednostce dawkowania 451 µg soli wapniowej kwasu 5-metylo-(6S)-tetrahydrofoliowego. 23. Zastosowanie - 5-metylo-(6S)-tetrahydrofolianu, - jeden lub więcej estrogenów i gestagenów, - ewentualnie witaminy B 6 i/lub witaminy B 2, - oraz dopuszczalnych farmaceutycznie substancji pomocniczych i nośnikowych, do wytwarzania leku, który po co najmniej 6-10 tygodniach po zakończeniu jego wcześniejszego, długotrwałego i regularnego przyjmowania zmniejsza ryzyko zachorowań uwarunkowanych niedoborem folianu i wad wrodzonych uwarunkowanych niedoborem folianu bez obecności witaminy B 12. 24. Zastosowanie według zastrz. 23, znamienne tym, że wcześniejsze, długotrwałe i regularne przyjmowanie leku trwa co najmniej 30 tygodni. 25. Zastosowanie według zastrz. 23 albo 24, w którym estrogen jest wybrany z grupy obejmującej etynyloestradiol, mestranol, kwinestranol, estradiol, estron, estran, estriol, estetrol i sprzęgane końskie estrogeny. 26. Zastosowanie według zastrz. 23 albo 24, w którym gestagen jest wybrany z grupy obejmującej lewonorgestrel, norgestimat, noretysteron, dydrogesteron, drospirenon, 3-betahydroksydesogestrel, 3-ketodesogestrel (= etonogestrel), 17-deacetylonorgestimat, 19- norprogesteron, acetoksypregnenolon, allilestrenol, amgeston, chlormadinon, cyproteron, demegeston, desogestrel, dienogest, dihydrogesteron, dimetysteron, etysteron, dioctan etynodiolu, octan flurogestonu, gastrinon, gestoden, gestrinon, hydroksymetyloprogesteron, hydroksyprogesteron, linestrenol (=linoestrenol), mecirogeston, medroksyprogesteron, megestrol, melengestrol, nomegestrol, noretyndron (= noretysteron), noretynodrel, norgestrel (łącznie z d-norgestrelem jak i dl-norgestrelem), norgestrienon, normetysteron, progesteron, kwingestanol, (17alfa)-17-hydroksy-11-metyleno-19-norpregna-4,15-dieno-20-ino-3-on, tibolon, trimegeston, acetofenid algestonu, nestoron, promegeston, ester 17- hydroksyprogesteronu, 19-nor-17-hydroksyprogesteron, 17alfa-etynylo-testosteron, 17alfaetynylo-19-nortestosteron, d-17beta-acetoksy-13beta-etylo-17alfa-etynylo-gono-4-eno-3- onoksym albo tanaproget. 27. Zastosowanie według zastrz. 25 albo 26, do zmniejszania ryzyka wad cewy nerwowej.