Ostra niewydolność serca - rozpoznanie i leczenie Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
na podstawie: Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology European Heart Journal (2005) 26, 384-416
O czym będziemy mówić? Definicja, przyczyny, mechanizmy Klasyfikacja Rozpoznawanie Monitorowanie Leczenie postępowanie przyczynowe, farmakoterapia, leczenie operacyjne Podsumowanie
Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych Klasa (siła) zaleceń I II II a II b III Dane naukowe / powszechnie akceptowane opinie wskazują na korzyść, użyteczność, skuteczność danego postępowania diagnostycznego/leczniczego Dane naukowe / opinie dotyczące procedury medycznej nie są zgodne - przemawiają ZA użytecznością/skutecznością - użyteczność / skuteczność słabiej potwierdzona Zdecydowanie NIE należy stosować danej interwencji (nieużyteczna, nieskuteczna/ SZKODLIWA) Stopień wiarygodności danych A B C Dane pochodzące z licznych badań RCT lub metaanaliz Dane pochodzące z jednego badania RCT lub dużych badań bez randomizacji Uzgodnione opinie ekspertów, dane z badań retrospektywnych, rejestrów
Definicja Ostra niewydolność serca (ONS) NAGŁE pojawienie się i SZYBKIE narastanie podmiotowych i przedmiotowych objawów nieprawidłowej czynności serca.
Główne przyczyny i mechanizmy ONS 1. Dekompensacja przewlekłej niewydolności serca (np. kardiomiopatie) 2. Ostre zespoły wieńcowe Zawał serca/niestabilna choroba wieńcowa z dużym obszarem niedokrwienia Mechaniczne powikłania zawału serca Zawał prawej komory 3. Przełom nadciśnieniowy
Główne przyczyny i mechanizmy ONS 4. Ostre zaburzenia rytmu (VF, VT, SVT, Afib, Aflu) 5. Kardiomiopatie 6. Ostra niedomykalność zastawkowa 7. Duże zwężenie zastawki aortalnej 8. Ostre zapalenie mięśnia serca 9. Tamponada serca 10. Rozwarstwienie aorty 11. Kardiomiopatia poporodowa
Główne przyczyny i mechanizmy ONS 12. Przyczyny pozasercowe: Brak współpracy pacjenta w leczeniu Przeciążenie płynami Infekcje Udar OUN Duże zabiegi operacyjne Upośledzenie czynności nerek Astma oskrzelowa Nadużywanie narkotyków, alkoholu Pheochromocytoma
Główne przyczyny i mechanizmy ONS 13. Zespoły dużego rzutu: Sepsa Przełom tyreotoksyczny Niedokrwistość Zespoły przeciekowe
Postaci kliniczne ONS 1. Ostra niewyrównana niewydolność serca 2. Nadciśnieniowa ONS 3. Obrzęk płuc 4. Zespół małego rzutu wstrząs kardiogenny 5. Niewydolność serca z dużym rzutem 6. Niewydolność serca prawostronna
Postaci kliniczne ONS HR RR CI PCWP diureza hipoperfuzja Ostra niewyrównana NS +/- +/- +/- + + +/- Nadciśnieniowa ONS + ++ +/- + +/- +/- Obrzęk płuc + +/- - ++ + +/- Zespół małego rzutu / wstrząs kardiogenny +/++ -/- - -/- - +/++ -/- - +/++ Niewydolność serca z dużym rzutem + +/- + +/- + +/- Niewydolność serca prawostronna +/- - - - +/- +/-
Inne klasyfikacje niewydolności serca Klasyfikacja Killipa Klasyfikacja Forrestera Klasyfikacja nasilenia klinicznego
Klasyfikacja Killipa I nie ma objawów niewydolności serca II niewydolność serca III ciężka niewydolność serca IV wstrząs kardiogenny
perfuzja tkanek obwodowych Klasyfikacja Forrestera Klasa I norma Klasa II izolowany zastój w płucach CI: 2.2 l/min/m 2 Klasa III wstrząs hipowolemiczny Klasa IV wstrząs kardiogenny obrzęk płuc zastój w krążeniu płucnym PCWP: 18 mm Hg
Klasyfikacja nasilenia klinicznego ONS Klasa skóra Cechy płuca I ciepła suche II ciepła mokre III zimna suche IV zimna mokre
Zespół kliniczny ostrej niewydolności serca Cechy: - CO - hipoperfuzja i zastój w tkankach - PCWP Podział: - niewydolność lewo/prawokomorowa ze rzutu serca - niewydolność lewo/prawokomorowa z zastojem - kombinacje w/wym.
ONS ze rzutu serca Obraz kliniczny: perfuzja tkanek, senność, sinica obwodowa, chłodna, wilgotna skóra niskie RR, nitkowate tętno, skąpomocz Postępowanie doraźne: - leki rozszerzające naczynia - uzupełnianie płynów - krótkotrwałe wsparcie inotropowe - ewentualnie IABP
Lewokomorowa ONS z zastojem Obraz kliniczny: duszność obrzęk płuc, kaszel, bladość/sinica, chłodna, wilgotna skóra, rzężenia drobnobańkowe, RR podwyższone/w normie, zastój/obrzęk płuc w RTG Postępowanie doraźne: - leki rozszerzające naczynia - diuretyki - leki rozszerzające oskrzela - narkotyczne leki przeciwbólowe - wspomaganie oddychania
Prawokomorowa ONS z zastojem Obraz kliniczny: obrzęki (anasarca), tkliwość w nadbrzuszu, dysfunkcja wątroby, skąpomocz, płyn w jamach ciała Postępowanie doraźne: - diuretyki, w tym spironolakton - niekiedy dopamina w dawce nerkowej Postępowanie przyczynowe (tło infekcyjne, pierwotne nadciśnienie płucne, zatorowość)
Rozpoznanie ONS Wywiad, badanie przedmiotowe EKG RTG [I/C], ew. CT, scyntygrafia Echokardiografia [I/C] TTE/TEE Koronarografia [I/B] Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne ZAWSZE: ROZWAŻYĆ: - morfologia - mocznik, kreatynina - sód, potas - troponina I/T, CK MB - glikemia - gazometria, pulsoksymetria - CRP, d-dimery - INR - transaminazy - badanie ogólne moczu - BNP lub N-końcowy pro-bnp
Monitorowanie chorych z ONS nieinwazyjne: temperatura ciała, częstotliwość oddechów, HR, RR, EKG, SaO 2, rzut serca, obciążenie wstępne inwazyjne: cewnik: tętnica obwodowa [IIb/C], żyła centralna [I/C] cewnik Swana i Ganza [IIb/C]
Leczenie ONS cele terapii Objawy kliniczne - duszności - masy ciała - diurezy - saturacji Badania laboratoryjne - normalizacja poziomu elektrolitów i glukozy - azotowych produktów przemiany materii - poziomu BNP Hemodynamika - PCWP do < 18 mm Hg - CO i/lub SV Ogólne - śmiertelności - pobytu w OITK - hospitalizacji - działań niepożądanych i skutków ubocznych terapii
Leczenie ONS Leczenie tlenem, wspomaganie wentylacji SaO 2 95-98% drożność dróg oddechowych, FiO 2 wentylacja nieinwazyjna (np. CPAP) [IIa/A] inwazyjna wentylacja mechaniczna z intubacją dotchawiczą
Doraźne cele leczenia ONS chory wymaga natychmiastowej resuscytacji tak podstawowe i zaawansowane zabiegi resuscytacyjne nie chory odczuwa niepokój lub ból tak analgezja lub sedacja nie SaO 2 > 95% tak prawidłowy rytm i częstotliwość pracy serca nie nie - zwiększ FiO2 - rozważ nieinwazyjne wspomaganie wentylacji, np. CPAP elektrostymulacja, leki antyarytmiczne tak średnie ciśnienie tętnicze > 70 mm Hg nie odpowiednie obciążenie wstępne tak odpowiedni rzut serca: - ustąpienie kwasicy metabolicznej - SvO 2 > 65% - kliniczne oznaki odpowiedniej perfuzji narządowej tak ścisłe monitorowanie stanu chorego tak nie nie - leki rozszerzające naczynia - rozważ diuretyki, jeśli chory jest przewodniony próba obciążenia płynem rozważ: - leki zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego - dalsze zmiany obciążenia następczego
Postępowanie w ONS w zależności od stanu hemodynamicznego wskaźnik sercowy < 2.2 l/min/m2 =/> 2.2 l/min/m2 PCWP - diuretyki i.v., jeśli PCWP wynosi > 18 mm Hg - leki obkurczające naczynia i inotropowe, jeśli ciśnienie skurczowe jest niskie < 14 mm Hg > 14 mm Hg przetaczanie płynów ciśnienie skurczowe < 85 mm Hg > 85 mm Hg - leki inotropowe (dopamina, dobutamina) i.v. - diuretyki i.v. - leki rozszerzające naczynia (nitroprusydek sodu, nitrogliceryna) i.v. PCWP prawidłowe: może być konieczne podanie płynów PCWP > 18 mm Hg: - diuretyki i.v. - rozważ leki inotropowe (np. dobutamina, milrinon)
Farmakoterapia w ostrej niewydolności serca
Morfina, antykoagulacja Morfina [IIb/B] - rozszerza żyły i tętnice, HR - 3 mg i.v. Leczenie przeciwzakrzepowe - UFH, LMWH według wskazań zależnych od choroby podstawowej
Leki rozszerzające naczynia obciążenie wstępne przy hipoperfuzji, zastoju i skąpomoczu oraz zachowanym zadowalającym RR Azotany - rozszerzenie żył oraz tętnic - podawanie łączne z diuretykiem w małej dawce skuteczniejsze niż leczenie samym diuretykiem w dużej dawce [I/B] - tolerancja
Leki rozszerzające naczynia Azotany c.d. - uwaga przy stenozie aortalnej - RR < 90-100 mm Hg - dawki/odstawić - dawkowanie: - nitrogliceryna p.o. inhalacja 400 g co 5-10 min i.v. 20 g/min 200 g/min - diazotan izosorbidu podpoliczkowo 1 3 mg i.v. 1 10 mg/h
Leki rozszerzające naczynia Nitroprusydek sodu [I/C] - zalecany przy dominującym zwiększeniu obciążenia następczego (NT, IM) - inwazyjny pomiar RR - toksyczny przy dłuższym podawaniu - raczej nie w OZW! - dawkowanie: początkowo 0.3 g/kg/min następnie 1 5 g/kg/min
Leki rozszerzające naczynia ACE-I - niewskazane we wczesnej fazie ONS [IIb/C] - ACC, AHA - STEMI ACE-I p.o. w ciągu 24 h w świeżym STEMI śc.przedniej z zastojem w krążeniu płucnym lub EF<40% [I/A] pozostali chorzy [IIa/B] nietolerancja ACE-I + obj. NS + EF<40% - walsartan, kandesartan [I/C] Blokery kanału Ca ++ przeciwwskazane
Diuretyki wskazane przy zastoju w krążeniu płucnym i tkankach obwodowych [I/B] w ostrej fazie podawane i.v. - wczesne obniżenie ciśnienia w PP i zmniejszenie oporów płucnych dość powszechny problem oporności na działanie diuretyków
Diuretyki umiarkowane - furosemid 20-40 mg p.o. lub i.v. LUB - torasemid 10-20 mg dodaj - hydrochlorotiazyd 25-50 mg 2 x dz. LUB - spironolakton 25-50 mg 1 x dz. przewodnienie leczenie skuteczne? NIE oporność na diuretyk pętlowy oporność na diuretyk pętlowy i tiazydowy duże - furosemid 40-100 mg i.v. lub wlew i.v. 5-40 mg/h LUB - torasemid 20-100 mg p.o. dodaj dobutaminę LUB dopaminę rozważ ultrafiltrację lub hemodializę, jeśli współistnieje niewydolność nerek lub leczenie jest nieskuteczne
ß-adrenolityki Ostrożnie przy zastoju w krążeniu małym; ew. metoprolol przy przedłużającym się niedokrwieniu i tachykardii [IIb/C] Przy świeżym MI, po stabilizacji stanu ogólnego po ONS wczesne włączenie ß-adrenolityków [IIa/B]
ß-adrenolityki Przy zaostrzeniu przewlekłej NS, włączać ß-adrenolityki po stabilizacji stanu pacjenta zwykle po 4 dniach [I/A] Jeśli ß-adrenolityki były stosowane przewlekle w PNS przy zaostrzeniu na ogół nie odstawiać, chyba że konieczne stosowanie leków inotropowych
Leki inotropowe Dopamina dawkowanie i.v. : - <2-3 g/kg/min efekt diuretyczny ( +) - 3-5 g/kg/min efekt inotropowy ( +) - >5 g/kg/min efekt wazpresyjny ( +)
Leki inotropowe Dobutamina ( 1 +, 2 +), rzutu serca dawkowanie i.v. : - początkowo 2-3 g/kg/min do 20 g/kg/min - po 48 h częściowa tolerancja; wolne odstawianie - efekt arytmogenny; kontrola elektrolitów - wlew może wywołać ból wieńcowy w ChNS
Leki inotropowe Inhibitory fosfodiesterazy typu III milrinon, enoksymon - kurczliwości i podatności m.sercowego, rozszerzają naczynia obwodowe - rzutu serca, PAP, PCWP, oporów płucnych i systemowych - lepsze od dopaminy u chorych przyjmujących ß-adrenolityki; stosować przy niewystarczającej odpowiedzi na dobutaminę [IIa/C] - dawkowanie milrinonu i.v.: - 25-75 g/kg/min w ciągu 10-20 min - następnie wlew 0.375-0.75 g/kg/min
Leki inotropowe Glikozydy naparstnicy - nie zaleca się ich stosowania w ONS, zwłaszcza w następstwie MI - wskazane przy NS wywołanej tachykardią (np. Afib), przy złej kontroli rytmu ß-adrenolitykami - p-wsk.!!! bradykardia, blok A-V IIº i IIIº, SSS, zespół zatoki t.szyjnej, z.wpw, HCM z zawężeniem drogi odpływu, hipokaliemia, hiperkalcemia
Leki zwężające naczynia Adrenalina ( +, 1 +, 2 +) - gdy oporność na dobutaminę i niskie RR - dawkowanie i.v.: 0.05-0.5 g/kg/min Noradrenalina ( +) - mniejszy HR niż po adrenalinie - przy oporu obwodowego, często łącznie z dobutaminą - dawkowanie i.v.: 0.2-1 g/kg/min
Nowe leki NEZIRETYD syntetyczny analog BNP; cgmp rozszerza naczynia żylne i tętnicze, w tym również wieńcowe, rzutu serca ograniczone doświadczenie kliniczne LEWOSIMENDAN działanie inotropowo + oraz naczyniorozszerzające; tachykardia po podaniu większych dawek, nie można go stosować przy RR<85 mm Hg (LIDO, CASINO) Antagoniści receptora dla endoteliny?
Postępowanie zależne od przyczyny ONS i chorób współistniejących
Choroba wieńcowa Koronarografia PTCA/CABG; przy wstrząsie kardiogennym w OZW najszybciej jak to możliwe [I/A] echokardiografia [I/C] nawodnienie, ew. IABP, leki inotropowe, azotany, ew. sztuczna wentylacja zawał PK płyny, leki inotropowe
Choroby zastawek ostra IM, IA, zwężenie ujścia aorty, stenoza mitralna, zakrzepica na sztucznej zastawce niedomykalność zastawek w IZW anybiotykoterapia/leczenie chirurgiczne zakrzepica na sztucznej zastawce - RTG, TTE, TEE [I/B] - tromboliza/leczenie chirurgiczne
Choroby zastawek Leczenie trombolityczne zakrzepicy na sztucznej zastawce: A) rtpa bolus 10 mg, następnie wlew 90 mg w ciągu 90 min B) streptokinaza 250-500 000 j.m. w ciągu 20 min, następnie wlew 1-1.5 mln j.m. w ciągu 10 h C) UFH i.v. po zakończeniu - 1.5 2 x wydłużenie aptt
Zaburzenia rytmu serca w ONS Bradykardia - najczęściej w AMI - atropina 0.5-1 mg i.v., można powtórzyć do 2 mg łącznie - przy oporności na atropinę można zastosować teofilinę bolus 0.25-0.5 mg/kg, a następnie wlew 0.2-0.4 mg/kg/h - w razie nieskuteczności stymulacja przezskórna lub przezżylna [IIa/C]
Zaburzenia rytmu serca w ONS tachykardia zatokowa, SVT - metoprolol 5 mg i.v. przy stabilnym stanie hemodynamicznym - adenozyna migotanie/trzepotanie przedsionków - CV elektryczna przy niestabilności (jeśli możliwe wykluczyć obecność skrzepliny w przedsionkach) [I/A]
Zaburzenia rytmu serca w ONS migotanie/trzepotanie przedsionków c.d. - digoksyna 0.5 1.0 mg i.v. - lub -adrenolityk - lub amiodaron i.v. 300 mg/30 min, a następnie 50-100 mg/h pozwala na kardiowersję farmakologiczną bez upośledzenia kurczliwości Antykoagulacja!
Zaburzenia rytmu serca w ONS VF/VT bez wyczuwalnego tętna DF 200-200-360 J; przy nieskuteczności adrenalina 1 mg i.v. lub wazopresyna 40 j.m. i/lub amiodaron 150-300 mg [I/A] VT gdy niestabliność hemodynamiczna CV elektryczna amiodaron/lidokaina CV farmakologiczna
Stany wymagające leczenia operacyjnego 1. Wstrząs kardiogenny w AMI, przy MVD 2. Pozawałowe VSD 3. Pęknięcie wolnej ściany serca 4. Ostra dekompensacja istniejącej wcześniej wady zastawkowej 5. Dysfunkcja lub zakrzepica sztucznej zastawki
Stany wymagające leczenia operacyjnego 6. Pęknięcie tętniaka aorty lub rozwarstwienie z pęknięciem do worka osierdziowego 7. Ostra niedomykalność mitralna 8. Ostra niedomykalność zastawki aorty 9. Pęknięcie tętniaka zatoki Valsalvy 10. Ostra dekompensacja przewlekłej kardiomiopatii
Pęknięcie wolnej ściany serca w AMI Echokardiografia Postępowanie doraźne - perikardiocenteza - płyny i.v. - leki inotropowe - ew. IABP Natychmiastowa interwencja chirurgiczna
Pozawałowe VSD Zwykle 1-5 dni po zawale serca Echokardiografia potwierdzenie diagnozy, lokalizacja, wielkość ubytku, Qp:Qs, +IM? Pacjent stabilny hemodynamicznie: - koronarografia, operacja w trybie pilnym Pacjent niestabilny hemodynamicznie: - IABP, leki wazodylatacyjne, inotropowe, wentylacja mechaniczna, koronarografia, operacja w trybie nagłym
Ostra niedomykalność mitralna Potwierdzenie w echokardiografii Ok. 10% chorych we wstrząsie w AMI Najczęściej 2-7 dni od zawału (1-14) Zwykle dysfunkcja, rzadziej pęknięcie mięśnia brodawkowatego IABP, koronarografia Operacja w trybie nagłym
Mechaniczne urządzenia wspomagające i OHTx Stosowanie urządzeń wspomagających pracę serca tylko gdy istnieje szansa na powrót prawidłowej czynności/przeszczep Zwykle w PNS, rzadziej w ONS Problem powikłań infekcyjnych, zatorowych, dostępności, kosztów
Leczenie ONS Zagadnienia ogólne Profilaktyka/leczenie zakażeń Cukrzyca Kontrola bilansu kalorycznego i azotowego Niewydolność nerek
Podsumowanie Przebieg kliniczny ONS oraz rokowanie zróżnicowane, zależnie od etiologii, wdrożonego leczenia, wyjściowego stanu pacjenta Konieczność kontynuacji leczenia przewlekłej niewydolności serca Trudność w przygotowaniu wytycznych, brak dużej ilości wiarygodnych badań klinicznych ADHERE, EFICA, EPICAL, EuroHeart Failure Survey