Białystok, 2016-11-14 Ocena rozprawy doktorskiej mgr Tomasza Ilczaka pt.: Efektywność zastosowania teletransmisji EKG we wczesnej ocenie i kwalifikacji pacjentów z bólem w klatce piersiowej w działaniach zespołów ratownictwa medycznego Bielskiego Pogotowia Ratunkowego. Ostre zespoły wieńcowe (OZW) stanowią ważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny na całym świecie, obarczony wysoką śmiertelnością i kosztochłonnością. Nie dziwi więc, że też na całym świecie czynione są też próby poprawy wskaźników przeżywalności w OZW poprzez wprowadzanie coraz to bardziej nowoczesnych i efektywnych metod diagnostyki i leczenia OZW zarówno na etapie przedszpitalnym, jak i wewnątrzszpitalnym. Zespoły Ratownictwa Medycznego jako pierwsze podejmują kroki mające na celu postawienie prawidłowego rozpoznania oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania ratunkowego. Istotnym elementem tego działania jest czas, który mija od momentu przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora do chwili podjęcia specjalistycznego leczenia w ośrodku kardiologii interwencyjnej (OKI). Czas ten istotnie skraca wczesne wykonanie EKG, jego teletransmisja do OKI i podjęcie szybkiej i właściwej interwencji leczniczej. Dlatego też próbę analizy efektywności zastosowania teletransmisji EKG we wczesnej ocenie i kwalifikacji pacjentów z bólem w klatce piersiowej w działaniach zespołów ratownictwa medycznego Bielskiego Pogotowia Ratunkowego uważam za niezwykle cenną inicjatywę badawczą, mogącą mieć istotne walory naukowo-poznawcze oraz jeszcze większą wartość praktyczną. Przedstawiona do oceny praca zawarta jest na 83 stronach edycji komputerowej, podzielonej na 8 rozdziałów, z właściwie zachowanymi proporcjami pomiędzy nimi. We Wstępie, poprzedzonym wykazami skrótów, tabel i rycin Doktorant zapoznaje czytelnika z wagą problemu jakim dla ratownictwa medycznego są ostre zespoły wieńcowe, omawia ich klasyfikację, a następnie opisuje przyczynowe i objawowe metody leczenia. Dużo miejsca poświęca omówieniu czasu jako czynnika prognostycznego w postępowaniu z pacjentem z zawałem mięśnia sercowego, opisuje przyczyny opóźnień w leczeniu OZW oraz 1
charakteryzuje system teletransmisji danych EKG. Porównuje diagnostykę i postępowanie przedszpitalne ZRM w przypadku wykorzystania lub nie wykorzystania teletransmisji. Charakteryzuje Bielskie Pogotowie Ratunkowe (BPR) i omawia zastosowanie teletransmisji EKG w tym podmiocie leczniczym. Autor wykazał się znajomością piśmiennictwa krajowego i światowego, umiejętnie wydobywając te momenty, które były niezbędne do uzasadnienia podstaw teoretycznych Jego pracy i wyboru metod badawczych. Powyższe dane stały się dla Doktoranta przesłanką do podjęcia badań mających na celu określenie istotnych predykatorów zawału mięśnia sercowego występujących u pacjentów z bólem w klatce piersiowej, ocenę funkcjonowania regionalnej sieci ratownictwa medycznego BPR w aspekcie zgodności z obowiązującymi aktami prawnymi oraz zaleceniami towarzystw naukowych, ustalenie wpływu teletransmisji EKG na czas podejmowania decyzji diagnostycznych i transportu pacjenta z zawałem mięśnia sercowego. Cele pracy postawił precyzyjnie. Z rozdziału Materiał i metody wynika, że przeprowadzone badania miały charakter retrospektywny i dotyczą danych z lat 2010-2012 pochodzących z Kart Zlecenia Wyjazdu ZRM. Spośród 1200 wezwań do pacjentów z bólem klatki piersiowej wyodrębniono grupę 638 osób, u których ból w klatce piersiowej był pochodzenia kardiologicznego, w tym 338 chorych, u których rozpoznano zawał mięśnia sercowego (Grupa A) oraz 300 osób (Grupa B) z innymi schorzeniami kardiologicznymi. Doktorant podaje precyzyjnie zarówno kryteria włączenia, jak i wyłączenia do badania danych z Kart Zleceń Wyjazdu. Dane z tych kart zgromadzone zostały w arkuszu kalkulacyjnym Excel 2010, zaś ich analizę przeprowadzono w trzech etapach. Etap 1 polegał na dokonaniu analizy statystycznej danych w celu ustalenia ilorazu szans (OR) wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Uzyskane informacje zbierano w sekcjach obejmujących dane demograficzne, wyniki badań podmiotowych i przedmiotowych, wyniki badań EKG i rozpoznanie. Etap 2 polegał na analizie statystycznej grupy zbiorczej (n=638) w aspekcie prawidłowości funkcjonowania BPR pod względem czasu dotarcia ZRM, czasu diagnostyki i transportu pacjenta, zaś Etap 3 na ustaleniu efektywności zastosowania teletransmisji ze względu na czas diagnostyki i dotarcia chorych do stosownego miejsca ich leczenia OKI versus oddział kardiologii nieinterwencyjnej. Zebrane dane 2
poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem techniki komputerowej z wykorzystaniem pakietu STATISTICA. W rozdziale Wyniki Doktorant szczegółowo przedstawia w formie zwięzłego opisu i za pomocą tabel uzyskane i opracowane dane. Podaje ustalony iloraz szans wystąpienia zawału mięśnia sercowego poprzez określenie istotnych czynników diagnostycznych występujących w grupie chorych z bólem w klatce piersiowej, ocenia prawidłowości funkcjonowania BPR w aspekcie dotarcia ZRM do chorego z bólem w klatce piersiowej, czasu diagnostyki i transportu do OKI lub oddziału kardiologii. Opisuje wpływ teletransmisji EKG na czas diagnostyki i transportu chorych do właściwych ośrodków. Zestawienie wyników badań zawarte jest w sumie w 38 tabelach i na 3 wykresach. Tego rodzaju przedstawienie wyników pozwala na lepszą orientację i ułatwia śledzenie badanych parametrów. Dokumentacja jest bogata, czytelna i przekonująca. Pozwala na dobrą orientację w przedstawianych danych. Doktorant w swoich badaniach wykazał, że zastosowanie teletransmisji EKG istotnie skraca czas w zakresie podejmowania decyzji diagnostycznych i transportu pacjenta z zawałem mięśnia sercowego. Regionalna sieć ratownictwa medycznego BPR wypełnia standardy określone w Ustawie o PRM, towarzystwo naukowe ESC i wytyczne ERC. W rozdziale Dyskusja Autor w sposób dojrzały, świadczący o pełnej znajomości przedstawianych zagadnień omawia wyniki swych badań, porównując je i dyskutując z wynikami uzyskanymi przez innych. Doktorant nie ogranicza się jedynie do opisu zachowania się poszczególnych wskaźników, ale trafnie interpretuje uzyskane wyniki, wykorzystując dane z piśmiennictwa. Na podstawie uzyskanych wyników badań zauważa, że wyznaczenie istotnych predykatorów wystąpienia zawału mięśnia sercowego powinno stanowić podstawę stworzenia Karty badania pacjenta z bólem w klatce piersiowej dedykowanej dla Zespołów Ratownictwa Medycznego. Wyniki swych badań Doktorant podsumował w 3 wnioskach, które wynikają z przeprowadzonych badań i są odpowiedzią na zadania postawione w celu pracy. Wnioski wskazują, że zastosowanie teletransmisji EKG istotnie skraca czas lub wręcz niweluje opóźnienia w zakresie podejmowania decyzji diagnostycznych i transportu pacjenta z 3
zawałem mięśnia sercowego. W tym zakresie regionalna sieć ratownictwa medycznego BPR wypełnia standardy określone w Ustawie o PRM, towarzystwo naukowe ESC i wytyczne ERC. Sugeruje stworzenie Karty badania pacjenta z bólem w klatce piersiowej dedykowanej dla Zespołów Ratownictwa Medycznego. Pracę uzupełniają Streszczenie w języku polskim i angielskim, które zwięźle przedstawia przebieg badań i uzyskane wyniki oraz Piśmiennictwo zawierające 111 pozycji. Dobór piśmiennictwa jest trafny, obszerny i ujmuje pozycje rodzime, jak i obce. Autor wykazał się jego znajomością i umiejętnie wykorzystała w swojej pracy. Na zakończenie, w Aneksie, przytacza treść Karty zlecenia wyjazdu Zespołu Ratownictwa Medycznego w formie kopii jej pierwszej i drugiej strony. Podkreślenia wymaga strona graficzna pracy i jej układ ułatwiający śledzenie toku myśli przez ich ilustrację 39 tabelami 6 rycinami zamieszczonymi w tekście. Język jest prosty i jasny, chociaż Autor nie ustrzegł się kilku błędów literowych, interpunkcyjnych i redakcyjnych. Np. na str. 10 użył sformułowania cyt.: Europejskie dane literaturowe powinno być dane z europejskiego piśmiennictwa, na stronie 23 i innych określenia Ośrodek Kardiologii Inwazyjnej powinno być Ośrodek Kardiologii Interwencyjnej, na str. 23 pomylił dysponenta z dyspozytorem, na str. 24 jest Maerial i metody, powinno być Materiał i metody itp. Są to jednak drobne uwagi natury redakcyjnej, nie umniejszające wartości pracy, łatwe do usunięcia podczas przygotowywania dysertacji do druku. Podsumowując uważam, że Doktorant wykazał bardzo dobre przygotowanie, znajomość piśmiennictwa dotyczącego omawianego zagadnienia, umiejętność samodzielnego myślenia i rozwiązywania zagadnień oraz krytyczny, rzeczowy stosunek do omawianego tematu. Model badania jest jasny i logiczny, a wytknięte cele zostały konsekwentnie zrealizowane i zapisane we wnioskach. Największym osiągnięciem pracy jest jej wartość praktyczna wskazująca na to, że zastosowanie teletransmisji EKG istotnie skraca czas w zakresie podejmowania decyzji diagnostycznych i transportu pacjenta z zawałem mięśnia sercowego. 4
Uważam, że praca mgr Tomasza Ilczaka pt.: Efektywność zastosowania teletransmisji EKG we wczesnej ocenie i kwalifikacji pacjentów z bólem w klatce piersiowej w działaniach zespołów ratownictwa medycznego Bielskiego Pogotowia Ratunkowego jest oryginalnym i samodzielnym dorobkiem, prezentuje wartość naukową i praktyczną oraz odpowiada warunkom określonym Ustawie z dnia 14.03.2003r. o stopniach naukowych i tytule naukowym (Dz.U. nr 65, poz. 595, z późniejszymi zmianami), przeto stawiam Wysokiej Radzie Wydziału Zdrowia Publicznego w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach wniosek o dopuszczenie Doktoranta do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 5