Metoda po³¹czenia obrazów HMRS i TRUS poprawa skutecznoœci przezodbytniczej biopsji rdzeniowej stercza

PRACE ORYGINALNE Wac³aw LIPCZYÑSKI Metoda po³¹czenia obrazów HMRS i TRUS poprawa skutecznoœci przezodbytniczej biopsji rdzeniowej stercza Method of the connection HMRS and TRUS images improvement of effectiveness transrectal core biopsy of the prostate Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum UJ, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. Zygmunt Dobrowolski Dodatkowe s³owa kluczowe: spektroskopia protonowa rezonansu magnetycznego rekonstrukcja obrazów MR po³¹czenie obrazów rezonansu magnetycznego i ultrasonografii przezodbytniczej przezodbytnicza biopsja rdzeniowa stercza rak stercza Additional key words: proton magnetic resonance spectroscopy reconstruction of MR images connection images MRI and transrectal ultrasonography transrectal core prostate biopsy prostate cancer Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Urologii CM UJ Kraków, ul. Grzegórzecka 18 Tel.: 12 424795, e-mail: zdobrowol@su.krakow.pl Rak gruczo³u krokowego jest jednym z najczêœciej wystêpuj¹cych nowotworów wœród mê czyzn. Biopsja rdzeniowa gruczo³u krokowego pod kontrol¹ ultrasonografii przezodbytniczej (TRUStru-cutBx), z ocen¹ histopatologiczn¹ pobranego materia³u, jest podstawow¹ metod¹ rozpoznania raka stercza. Dok³adne obrazowanie po³o- enia guza jest niezbêdne zarówno w diagnostyce jak i leczeniu raka gruczo- ³u krokowego. Spektroskopia protonowa rezonansu magnetycznego (HMRS) okazuje siê byæ najlepsz¹ spoœród wspó³czesnych metod obrazowania schorzeñ gruczo³u krokowego. Biopsja stercza pod kontrol¹ ultrasonograficzn¹ przeprowadzona na podstawie obrazów HMRS zarejestrowanych w formacie DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) jest ma³o precyzyjna, poniewa p³aszczyzny obrazowania rezonansu magnetycznego nie pokrywaj¹ siê z p³aszczyznami obrazowanie ultrasonografi. W celu zwiêkszenia efektywnoœci obrazowania prostaty opracowano metodê MRIUSG. Celem pracy by³o okreœlenie i porównanie efektywnoœci przezodbytniczej biopsji rdzeniowej stercza /TRUStru-cutBx/ u mê czyzn po badaniu spektroskopi¹ protonow¹ rezonansu magnetycznego, wykonywanej w oparciu o metodê rekonstrukcji obrazów spektroskopii protonowej rezonansu magnetycznego (MRIUSG), oraz w grupie kontrolnej bez rekonstrukcji obrazów. Do badania zakwalifikowano 8 mê czyzn z podejrzeniem raka stercza, u których nie wykryto zmian w biopsjach sekstantowych wykonywanych z powodu podwy szonego stê enia ca³kowitego (T) lub patologii w palpacyjnym badaniu przezodbytniczym (DRE). Badanie rezonansem magnetycznym ze spektroskopi¹ protonow¹ przeprowadzono u wszystkich 8 mê czyzn. Badanych podzielono losowo na dwie grupy. W jednej wykonano celowan¹ biopsjê przezodbytnicz¹ zmian spektroskopowo dodatnich wy³¹cznie w oparciu o obrazy HMRS The prostate cancer is one of the most common male neoplasm. The exact location of the tumor using imaging is essential both diagnosis and treatment of prostate cancer. MR prostate with proton spectroscopy (HMRS) turns to be the best contemporary method of prostate changes imaging. However prostate biopsy performed under sonographical control using HMRS imaging registered in DICOM format is not precise enough because the layers of HMRS prostate imaging do not respond to sonographical view of the prostate. The method (MRIUSG) was performed to increase the efficiency of prostate imaging. MRIUSG reconstructs the MR picture in the level appointed by the transrectal USG. MRIUSG is based on linear interpolation of pixels with the sonographical prostate imaging obtained in real time to localize the changes and to perform the targeted prostate biopsy. The aim of the study was to determine and compare the effectiveness of transrectal core biopsy of the prostate /TRUStru-cutBx/ in the group of men with prior proton magnetic resonance spectroscopy, in which reconstruction of images was done using the method developed by the author of this study- MRIUSG, with the group without such reconstruction and thus improve detection rate of prostate diseases, prostate cancer among them. 8 males suspicious of prostate cancer and negative result of sextant core biopsy were qualified to this study. All of them undergone,with positive result, transrectal HMRS examinaton. All of them had trans-rectal core biopsy targeted at atypical suspicious findings in HMRS. Biopsies were performed on patients randomly divided into two groups. Group I in which HMRS positive foci were localized by use of MRI image only. Group II in which HMRS positive foci were localized by use of method of MRI images reconstruction and then transfering them to TRUS image 176 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 5 W. Lipczyñski

rejestrowane w formacie plików DICOM oraz w drugiej w której ognisko spektroskopowo dodatnie lokalizowano w oparciu o metodê MRIUSG. Zastosowana metoda MRIUSG poprawia skutecznoœci biopsji raka stercza o 22,5% i zmian przednowotworowych o 1%. Prawdopodobieñstwo wykrycia nowotworu jest przy u yciu MRIUSG oko³o 3 razy wy- sze ni w metodzie bez rekonstrukcji obrazów. Opisywana metoda rekonstrukcji obrazów spektroskopii protonowej rezonansu magnetycznego, odpowiednio zwymiarowanych, z zaznaczonymi zmianami i porównanie ich na jednym ekranie komputera z obrazami ultrasonograficznymi uzyskanymi w czasie rzeczywistym, celem lokalizacji zmian i wykonania celowanej biopsji rdzeniowej stercza umo liwi³a nam zwiêkszenie liczby wykrytych zmian w prostacie w porównaniu z biopsj¹ bez rekonstrukcji obrazów. (MRIUSG). Our method of localizing and transferring HMRS images to ultrasonography by images increases prostate cancer detection 22,5%, increase praecancerosus lesions detection by 1,%, increase inflamatory changes detection 7,5% and eliminates almost 4 % of falsely negative results. The probability of detecting cancer using MRIUSG about 3 times higher than in the method without image reconstruction. Method of reconstruction of images obtained in proton magnetic resonance spectroscopy, adequately measured, with marked lesions, and their comparison on a single computer screen with USG images obtained in real-time with the aim of localizing lesions and performing prostate targeted core biopsy enabled the detection of a greater number of prostate lesions in relation to biopsies performed without image reconstruction. Wstêp Rak gruczo³u krokowego jest jednym z najczêœciej wystêpuj¹cych nowotworów wœród mê czyzn. Biopsja rdzeniowa gruczo³u krokowego pod kontrol¹ ultrasonografii przezodbytniczej (TRUStru-cutBx), z ocen¹ histopatologiczn¹ pobranego materia³u, jest podstawow¹ metod¹ rozpoznania raka stercza. Poza zmianami nowotworowymi wykrywane s¹ równie zmiany, uznawane za przednowotworowe takie jak: atypowy rozrost drobnozrazikowy (atypical small acinar proliferation - ASAP) oraz wysokiego stopnia œródnab³onkowy rozrost nowotworowy stercza (high grade prostate intraepithelial neoplasia HG - PIN) [3,14, 15,17] oraz stany zapalne. Dok³adne obrazowanie po³o enia guza jest niezbêdne zarówno w diagnostyce jak i leczeniu raka gruczo³u krokowego. Takie mo liwoœci stwarzaj¹: wieloparametryczny MR, ultrasonografia wzmocniona kontrastem, elastografia w czasie rzeczywistym, HistoScanning prostaty. Spektroskopia protonowa rezonansu magnetycznego (HMRS) okazuje siê byæ najlepsz¹ spoœród wspó³czesnych metod obrazowania schorzeñ gruczo³u krokowego [3]. Jednak biopsja stercza pod kontrol¹ ultrasonograficzn¹ przeprowadzona na podstawie obrazów HMRS zarejestrowanych w formacie DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) jest ma³o precyzyjna, poniewa p³aszczyzny obrazowania rezonansu magnetycznego nie pokrywaj¹ siê z p³aszczyznami obrazowanie ultrasonografi. W celu zwiêkszenia efektywnoœci obrazowania prostaty opracowano metodê MRIUSG. Metoda - MRIUSG - rekonstruuje obraz MR do p³aszczyzny obrazów otrzymanych z endorektalnego USG. MRIUSG oparta jest na liniowej interpolacji pikseli. Przekszta³cone obrazy MR, odpowiednio zwymiarowane, z zaznaczonymi zmianami zosta³y porównane na jednym ekranie komputera z obrazami ultrasonograficznymi uzyskanymi w czasie rzeczywistym, celem lokalizacji zmian i wykonania celowanej biopsji rdzeniowej stercza. Cel pracy Celem pracy by³o okreœlenie i porównanie efektywnoœci przezodbytniczej biopsji rdzeniowej stercza u mê czyzn po badaniu spektroskopi¹ protonow¹ rezonansu magnetycznego, wykonywanej w oparciu o metodê rekonstrukcji obrazów spektroskopii protonowej rezonansu magnetycznego (MRIUSG), oraz w grupie kontrolnej bez rekonstrukcji obrazów. Materia³ i metoda Do badania zakwalifikowano 8 mê czyzn z podejrzeniem raka stercza, u których nie wykryto zmian w biopsjach sekstantowych wykonywanych z powodu podwy - szonego poziomu ca³kowitego (T) lub patologii w palpacyjnym badaniu przezodbytniczym (DRE). W tej grupie osób by³y prowadzone nastêpuj¹ce badania: - badanie podmiotowe obejmuj¹ce: wywiad rodzinny, przebyte choroby, zabiegi operacyjne, stosowane leki, choroby stercza, przebyte leczenie urologiczne, choroby poszczególnych uk³adów oraz choroby nowotworowe. - badanie fizykalne: w tym badanie fizykalne stercza, - badania laboratoryjne: badanie poziomu frakcji ca³kowitej i wolnej - badania obrazowe: badanie MR, HMRS, TRUS Badania rezonansem magnetycznym przeprowadzono aparatem GE Signa Excite 1.5 T przy u yciu cewki endorektalnej. Wykonywano badanie podstawowe oraz PROSE i dynamiczne po do ylnym podaniu kontrastu. Badania morfologiczne wykonano w sekwencjach SE T1, fr FSE T2 w p³aszczyznach poprzecznych, strza³kowych Tabela I Charakterystyka chorych w grupie I. Characteristics of patients in group I. CHARAKTERYSTYKA CHORYCH i czo³owych, w warstwach gruboœci 7 i 3mm. Badanie spektroskopowe wykonano w sekwencji "PROSE" (PROstate Spectroscopy and imaging Examination). Badania dynamiczne wykonano w sekwencji 3D T1 Dyn po do- ylnym podaniu kontrastu (Multihance,,1ml/kg). Obrazy by³y rejestrowane w formacie plików DICOM. Badanie MR i HMRS przeprowadzono u wszystkich 8 mê czyzn z podejrzeniem raka stercza, u których nie wykryto zmian w biopsjach sekstantowych wykonywanych z powodu podwy szonego poziomu T lub patologii w DRE (rycina1). U 8 badanych mê czyzn wynik badania stercza przezodbytniczym rezonansem magnetycznym ze spektroskopi¹ protonow¹ by³ dodatni. Zmiany zlokalizowane by³y: w 87% w strefie obwodowej,w 13% w strefie przejœciowej. Wszystkich 8 badanych mê czyzn podzielono losowo na dwie grupy, w których wykonano celowan¹ biopsjê przezodbytnicz¹ zmian spektroskopowo dodatnich. I, kontrolna, w której biopsjê celowan¹ ognisk spektroskopowo dodatnich dokonywano wy³¹cznie w oparciu o obrazy HMRS rejestrowane w formacie plików DICOM. II, w której ognisko spektroskopowo dodatnie lokalizowano w oparciu o metodê MRIUSG. Charakterystyka chorych W grupie I Wiek badanych kszta³towa³ siê od 45 do 8 lat, œrednio 61,9. W grupie 4 badanych 19 (47,5%) by³o leczonych z powodu infekcji dróg moczowych, 26 (65%) by³o ŒREDNIA MEDIANA MAXIMUM MINIMUM wiek (lata) 61, 9 61 84 45 IPSS* 11 12 21 2 QoL**,97 1 3 IIEF-5*** 15,87 21 25 objêtoœæ stercza (cm 3 ) 53,26 5 11. 6 21, 6 iloœæ ujemnych biopsji przed MR 1,27 1 4 1 **** ca³kowite przed MR (ng/ml) 9,77 7,79 53 2,36 wolne przed MR (ng/ml) 1,44 1,22 7,21,24 wolne/ca³kowite przed MR,15,16,21,6 przewidywane 6,39 5,94 13,27 2, 6 gêstoœæ,16,13,62,7 3 dynamika wzrostu stê enia (ng/cm / rok) 1,35,72 14, 4 czas podwojenia (miesi¹ce) 46,23 27, 2 223 * IPSS- system punktowej oceny dolegliwoœci ze strony stercza; ** QoL- skala oceny jakoœci ycia; *** IIEF-5- skala oceny ycia p³ciowego; **** - specyficzny antygen stercza Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 5 177

Rycina 1 Obrazowanie HMRS. HMRS imaging. obrazowanie w MR obrazowanie w TRUS Rycina 2 Schemat p³aszczyzn obrazowania poprzecznego w MR i TRUS. Scheme transverse imaging planes in MR and TRUS. Rycina 3 Schemat p³aszczyzn obrazowania strza³kowego w MR i TRUS. Scheme sagittal imaging planes in MR and TRUS. Tabela II Charakterystyka chorych w grupie II. Characteristics of patients in group II. CHARAKTERYSTYKA CHORYCH ŒREDNIA MEDIANA MAXIMUM MINIMUM wiek (lata) 62, 8 63, 5 76 46 IPSS* 11,25 1 25 QoL**,82 1 4 IIEF-5*** 14, 6 17, 5 25 objêtoœæ stercza (cm 3 ) 46,51 4, 3 146 15,29 iloœæ ujemnych biopsji przed MR 1, 5 1 4 1 **** ca³kowite przed MR (ng/ml) 9, 5 7,46 37 3,9 wolne przed MR (ng/ml) 1,28 1,12 3, 2,34 wolne/ca³kowite przed MR,14,16, 2,6 przewidywane 5,58 4,84 18 1,84 gêstoœæ,19,17, 5,4 3 dynamika wzrostu stê enia (ng/cm / rok) 2,21 1,32 22 czas podwojenia (miesi¹ce) 26, 8 18, 4 99 leczonych alfa-blokerem a 17 (42,5%) finasterydem z powodu ³agodnego rozrostu stercza. 2 chorych (5%) by³o leczonych operacyjnie z powodu ³agodnego rozrostu stercza. aden z badanych nie podawa³ w wywiadzie wystêpowania raka stercza u mê czyzn w rodzinie. U adnego z badanych nie stwierdzono guza w badaniu DRE. Objêtoœæ stercza wynosi³a od 21,6 do 11,6 cm 3, œrednio 53,26 cm 3. ca³kowite przed badaniem rezonansem magnetycznym od 2,36 do 53 ng/ml, œrednio 9,77 ng/ml. wolne przed badaniem rezonansem magnetycznym od,24 do 7,21 ng/ml, œrednio 1,44 ng/ ml. iloœæ biopsji sekstantowych przed badaniem MR od 1 do 4. Pozosta³e dane w tabeli I. W grupie II Wiek badanych kszta³towa³ siê od 46 do 76 lat, œrednio 62,8. W grupie 4 badanych 18 (45%) by³o leczonych z powodu infekcji dróg moczowych, 29 (72,5%) by³o leczonych alfa-blokerem a 15 (37,5%) finasterydem z powodu ³agodnego rozrostu stercza. 1 chory (2,5%) by³ leczony operacyjnie z powodu ³agodnego rozrostu stercza. aden z badanych nie podawa³ w wywiadzie wystêpowania raka stercza u mê czyzn w rodzinie. U adnego z badanych nie stwierdzono guza w badaniu DRE. Objêtoœæ stercza wynosi³a od 15,29 do 146 cm 3, œrednio 46,51 cm 3. ca³kowite przed badaniem rezonansem magnetycznym od 3,9 do 37 ng/ml, œrednio 9,5 ng/ml. wolne przed badaniem rezonansem magnetycznym od,34 do 3,2 ng/ml, œrednio 1,28 ng/ ml. iloœæ biopsji sekstantowych przed badaniem MR od 1 do 4. Pozosta³e dane w tabeli 2. Obie grupy maj¹ zbli one parametry kliniczne, st¹d s¹ porównywalne w ocenie statystycznej. Opis metody P³aszczyzny obrazowania stercza, powsta³e w wyniku dzia³ania rezonansu magnetycznego nie pokrywaj¹ siê z p³aszczyznami obrazowania otrzymywanymi z aparatu USG. W badaniu MR s¹ otrzymywane serie równoleg³ych obrazów zarówno w p³aszczyÿnie strza³kowej jak i poprzecznej. Obie p³aszczyzny u³o one s¹ prostopadle wzglêdem siebie. W badaniu TRUS obrazy w p³aszczyÿnie poprzecznej s¹ odchylone w stosunku do osi d³ugiej g³owicy o k¹t 15 stopni, a w p³aszczyÿnie strza³kowej s¹ prostopad³e do osi d³ugiej g³owicy i zale- ¹ od obrotu wokó³ tej osi. Dla uzyskania mo liwoœci efektywnego porównania obrazów z wymienionych dwóch urz¹dzeñ zastosowano w³asn¹ metodê "MRIUSG" rekonstrukcji zdjêæ z rezonansu magnetycznego do p³aszczyzny obrazów otrzymanych z endorektalnego USG, opart¹ na interpolacji liniowej pikseli (rycina 2, rycina 3). Przekszta³cone obrazy MR, odpowiednio zwymiarowane, z zaznaczonymi zmianami zosta³y porównane na jednym ekranie komputera z obrazami ultrasonograficznymi uzyskanymi w czasie rzeczywistym, celem lokalizacji zmian i wykonania celowanej biopsji rdzeniowej stercza (rycina 4). Baza danych zosta³a opracowana przez autora tej pracy w programie Microsoft Office Excel 27 (12..4518.114) w celu ewidencjonowania danych pochodz¹cych od badanych mê czyzn. Ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze stercza przeprowadzano przy pomocy dwup³aszczyznowej sektorowej g³owicy doodbytniczej Typ 888 o czêstotliwoœci 7,5 MHz z kana³em umo liwiaj¹cym wykonanie biopsji, wspó³pracuj¹cej z ultrasonografem Falcon BK Medical 211 firmy Brüel & Kjar. Biopsje rdzeniowe stercza pod kontrol¹ ultrasonograficzn¹ wykonywano poprzez kana³ biopsyjny g³owicy doodbytniczej jednorazowymi ig³ami Tru-Cut ACN 182 MF o œrednicy 16 Ga przy pomocy automatycznego aparatu biopsyjnego PRO MAG-2,2 firmy Urotech. * IPSS- system punktowej oceny dolegliwoœci ze strony stercza; ** QoL- skala oceny jakoœci ycia *** IIEF-5- skala oceny ycia p³ciowego; **** - specyficzny antygen stercza 178 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 5 W. Lipczyñski

Uzyskane dane przetworzono i analizowano statystycznie. Dla porównania grup pod wzglêdem zmiennych iloœciowych u yto testu Manna-Whitney'a. Dla oceny zale noœci zmian jakoœciowych analizê przeprowadzono za pomoc¹ testu c 2, a w przypadku ma³ych liczebnoœci grup, testu dok³adnego Fishera. Skutecznoœæ metody rekonstrukcji w poprawieniu skutecznoœci trafiania za pomoc¹ biopsji w zmianê oraz zwiêkszenia skutecznoœci wykrywania nowotworów stercza obliczono przy wykorzystaniu modeli regresji logistycznej. Do analizy statystycznej wyników wykorzystano pakiet statystyczny Stata wersja 8.. Za obszar istotnoœci statystycznej przyjêto p<,5. Rycina 4 Obraz ekranu w trakcie celowanej biopsji prostaty z wykorzystaniem rekonstrukcji MRIUSG. Screen image during guided prostate biopsy using a reconstruction MRIUSG. Rycina 5 Wyniki badania histopatologicznego w grupie I i II. Results histopathological examination in group I and II. Tabela III Wyniki badania histopatologicznego w grupie I i II. Results histopathological examination in group I and II. Parametr I; N = 4 II; N = 4 Wynik badania histopatologicznego N % N % Rak stercza 8 2, 17 42, 5 Zmiany przednowotworowe (ASAP*, HGPIN**) 3 7, 5 7 17, 5 Zmiany zapalne 5 12, 5 8 2, Brak zmian 24 6, 8 2, Rak stercza i zmiany przednowotworowe 11 27, 5 24 6 * ASAP- atypowy rozrost drobnozrazikowy **HGPIN- œródnab³onkowa neoplazja stercza wysokiego stopnia Tabela IV Wzglêdne prawdopodobieñstwo wykrycia CaP u badanych w grupie II - regresja logistyczna. Relative probability of detecting CaP in subjects in group II - logistic regression. Parametr Wzglêdne prawdopodobieñstwo 95% przedzia³ ufnoœci Istotnoœæ statystyczna P<,1 Istotnoœæ statystyczna II 2,95 1,9-8,1,33 Wyniki W grupie celowanej biopsji rdzeniowej wykonywanej wy³¹cznie na podstawie obrazów MR zapisanych w formacie DICOM bez rekonstrukcji obrazu na 4 mê czyzn rak stercza zosta³ stwierdzony u 8 (2%) badanych. Skala Gleasona wynosi³a 5 u 5 (12,5%) badanych, 6 u 2 (5%) badanych i 1 u 1 (2,5%) badanego. Lokalizacja nowotworu by³a we wszystkich przypadkach w strefie obwodowej prostaty. Zmiany przednowotworowe pod postaci¹ ( ASAP, PIN-HG) stwierdzono w 3 (7,5%) przypadkach. Zmiany zapalne stwierdzono u 5 (12,5%) badanych, a nie stwierdzono zmian patologicznych u 24 (12,5%) badanych mê czyzn. W grupie celowanej biopsji rdzeniowej z rekonstrukcj¹ obrazu (MRIUSG) na 4 mê czyzn rak stercza zosta³ stwierdzony u 17 (42,5%) badanych. Skala Gleasona wynosi³a 2 u 1 (2,5%) mê czyzny, 3 tak e u 1 (2,5%) mê czyzny, 4 u 3 (7,5%) badanych, 5 u 3 (7,5%) badanych, 6 u 4 (1%) badanych, 7 u 4 (1%) badanych i 9 u 1 (2,5%) badanego. Lokalizacja nowotworu by³a u 15 badanych (37,5%) w strefie obwodowej, w 1 przypadku (2,5%) w strefie przejœciowej a w 1 przypadku (2,5%) zarówno w strefie obwodowej jak i przejœciowej prostaty. Zmiany przednowotworowe pod postaci¹ (ASAP, PIN-HG) stwierdzono u 7 (17,5%) chorych. Zmiany zapalne stwierdzono u 8 (2%) badanych, a nie stwierdzono zmian patologicznych u 8 (2%) badanych mê czyzn (tabela III, rycina 5). Czu³oœæ metody w grupie celowanej biopsji rdzeniowej wykonywanej wy³¹cznie na podstawie obrazów MR wynosi 4% (95% Przedzia³ Ufnoœci: 24,9-56,7). W grupie celowanej biopsji rdzeniowej z rekonstrukcj¹ obrazu (MRIUSG) czu³oœæ metody jest dwukrotnie wiêksza i wynosi 8% (95% PU: 64,4-9,9). Ró nica skutecznoœci trafienia w zmianê by³a istotna statystycznie (p=,1). W przypadku zastosowania metody MRIUSG prawdopodobieñstwo trafienia w zmianê podczas wykonywania biopsji rdzeniowej stercza jest 6 razy wy sze (95% PU zawiera siê w zakresie od 2,21 do 16,3), ani eli w grupie celowanej biopsji rdzeniowej wykonywanej wy³¹cznie na podstawie obrazów MR. Je eli do okreœlenia prawdopodobieñstwa wykrycia nowotworu u yjemy modelu regresji logistycznej, to okazuje siê, e prawdopodobieñstwo wykrycia nowotworu jest przy u yciu MRIUSG oko³o 3 razy wy sze ni w metodzie bez rekonstrukcji obrazów. Wynik ten jest istotny statystycznie (tabela IV). Powy sza analiza pozwala wnioskowaæ, e zastosowanie metody MRIUSG u mê - czyzn z podejrzeniem raka stercza, u któ- Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 5 179

rych nie wykryto zmian w conajmniej jednej przezodbytniczej sekstantowej biopsji rdzeniowej stercza wykonywanej z powodu podwy szonego poziomu T i u których nie stwierdzono patologii w DRE oraz nie uwidoczniono zmian patologicznych w poprzednich badaniach TRUS, a uwidoczniono zmiany patologiczne w obrazowaniu MR i HMRS zdecydowanie poprawia dok³adnoœæ diagnostyki. Dyskusja Oko³o 6% nowotworów prostaty widoczna jest w TRUS jako zmiany hiper lub hypoechogeniczne. Czêstoœæ wystêpowania ognisk normoechogenicznych wed³ug ró - nych autorów waha siê w granicach 25-4% [3,16,21]. Technika biopsji sekstantowej prostaty, pod kontrola TRUS zosta³a opracowana przez Hodgea i Stameya [12]. Czêstoœæ rozpoznañ raka stercza wynosi od 2% do 3% u chorych, u których stê enie zawarte by³o w granicach 4-1ng/ml oraz od 5% do 67% chorych, u których stê- enie przekracza³o 1ng/ml [5,13]. Wykonanie ponownej biopsji u mê czyzn z ujemn¹ pierwsz¹ biopsj¹ powoduje rozpoznanie raka dodatkowo u 2-4%, jednak- e czêstoœæ wyników fa³szywie ujemnych wynosi przy stê eniu t >1ng/ml od 2% do 4% [7]. Zaobserwowano zwiêkszenie wykrywalnoœci raka stercza od 14% do 35% wraz ze wzrostem iloœci pobranych bioptatów [2,6,8,9]. Podejmowane s¹ próby optymalizacji iloœci pobieranych rdzeni w stosunku do objêtoœci prostaty [1,11]. Alternatyw¹ dla zwiêkszenia zarówno iloœci biopsji jak równie iloœci pobieranych rdzeni w biopsji jest wykonanie spektroskopii protonowej rezonansu magnetycznego stercza (HMRS), badanie dynamiczne po wzmocnieniu kontrastowym celem uwidocznienia podejrzanych ognisk i biopsja tych zmian pod kontrol¹ TRUS [1,4,19,24]. Optymaln¹ metod¹ by³oby wykonanie biopsji tych ognisk pod kontrol¹ rezonansu magnetycznego w czasie rzeczywistym. W chwili obecnej taka procedura jest w naszych warunkach niemo liwa do wykonania. W dostêpnej literaturze znalaz³em nieliczne próby kompilacji MR i TRUS [18,2,22,23] z u yciem manipulatorów i pozycjonowaniem urz¹dzeñ. Jednak z uwagi na liczne ograniczenia nie s¹ powszechnie stosowane i nadal znajduj¹ siê w fazie badañ. Wnioski Opisywana metoda rekonstrukcji obrazów spektroskopii protonowej rezonansu magnetycznego, odpowiednio zwymiarowanych, z zaznaczonymi zmianami i porównanie ich na jednym ekranie komputera z obrazami ultrasonograficznymi uzyskanymi w czasie rzeczywistym, celem lokalizacji zmian i wykonania celowanej biopsji rdzeniowej stercza umo liwi³a nam zwiêkszenie liczby wykrytych zmian w prostacie w porównaniu z biopsj¹ bez rekonstrukcji obrazów. Piœmiennictwo 1. Amsellem-Ouazana D., Younes P., Conquy S. et al.: Negative prostatic biopsies in patients with a high risk of prostate cancer. Is the combination of endorectal MRI and magnetic resonance spectroscopy imaging (MRSI) a useful tool? A preliminary study. Eur. Urol. 25, 47, 582. 2. Babaian R., Toi A., Kamoi K.: A comparative analysis of sextant and an extended 11 core multisite directed biopsy strategy. J. Urol. 2, 163, 152. 3. Chrzan R., Urbanik A., Dobrowolski Z. et al.: Morphological MRI and 3D proton spectroscopy using endorectal coil in the diagnostics of prostate cancer - preliminary experience. Pol. J. Radiol. 26, 71, 42. 4. Coakley F.V., Qayyum A., Kurhanewicz J.: Magnetic resonance imaging and spectroscopic imaging of prostate cancer. J. Urol. 23, 17, 69. 5. Cooner W.H., Mosley B.R., Rutherford C.l. et al.: Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J. Urol. 199, 143, 1146. 6. Eichler K., Hempel S., Wilby J. et al.: Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J. Urol. 26, 175, 165. 7. Ellis W., Brawer M.: Repeat prostate needle biopsy: who needs it? J. Urol. 1995, 153, 1496. 8. Epstein J., Walsh P., Carter H.: Importance of posterolaterial needle biopsies in the detection of prostate cancer. Urology. 22, 57, 1112. 9. Eskicorapci Y., Baydar D.E., Akbal C. et al.: An extended 1-core transrectal ultrasonography guided prostate biopsy protocol improves the detection of prostate cancer. Eur. Urol. 24, 45, 444. 1. Eskicorapci Y., Guliyev F., Akdogan B.: Individualization of the biopsy protocol according to the prostate gland volume for prostate cancer detection. J. Urol. 25, 173, 1536. 11. Felix K., Chun H., Jonathan I., Epstein J. et al.: Optimizing Performance and Interpretation of Prostate Biopsy: A Critical Analysis of the Literature. Eur. Urol. 21, 58, 53. 12. Hodge K., McNeal J., Terris M.: Random systematic versus directed ultrasounds guided transrectal core biopsies of the prostate. J. Urol. 1989, 142, 71. 13. Ketch D., Catalona W., Smith D.: Serial prostatic biopsies in men with persisthently elevated serum prostate specific antigen values. J. Urol. 1994, 151, 1571. 14. Lee M.C., Moussa A.S., Yu C. et al.: Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for subsequent prostate cancer. J. Urol. 21, 184, 1958. 15. López J.I.: Prostate adenocarcinoma detected after high-grade prostatic intraepithelial neoplasia or atypical small acinar proliferation. BJU Int. 27, 1, 1272. 16. Maltaga B., Eskew L., McCullough D.: Prostate biopsy: indications and technique. J. Urol. 23, 169, 12. 17. Mancuso P.A., Chabert C., Chin P. et al.: Prostate cancer detection in men with an initial diagnosis of atypical small acinar proliferation. BJU Int. 27, 99, 49. 18. Pinto P.A., Chung P.H, Rastinehad A.R. et al.: Magnetic resonance imaging/ultrasound fusion guided prostate biopsy improves cancer detection following transrectal ultrasound biopsy and correlates with multiparametric magnetic resonance imaging. J. Urol. 211, 186, 1281. 19. Prando A., Kurhanewicz J., Borges A.P. et al.: Prostatic biopsy directed with endorectal MR spectroscopic imaging findings in patients with elevated prostate specific antigen levels and prior negative biopsy findings: early experience. Radiology. 25, 236, 93. 2. Singh A.K., Kruecker J., Xu S. et al.: Initial clinical experience with real-time transrectal ultrasonography-magnetic resonance imaging fusion-guided prostate biopsy. BJU Int. 28, 11, 841. 21. Terris M.: Ultrasonography and biopsy of the prostate. Campbell's Urology, 8th Edition. Saunders Comp. Philadelphia. 22, 87, 338. 22. Ukimura O., Hirahara N., Fujihara A., et al.: Technique for a hybrid system of real-time transrectal ultrasound with preoperative magnetic resonance imaging in the guidance of targeted prostate biopsy. Int. J. Urol. 21, 17, 89. 23. Xu S., Kruecker J., Turkbey B. et al.: Real-time MRI-TRUS fusion for guidance of targeted prostate biopsies. Comput Aided Surg. 28, 13, 255. 24. Yuen J.S., Thng C.H., Tan P.H. et al.: Endorectal magnetic resonance imaging and spectroscopy for the detection of tumor foci in men with prior negative transrectal ultrasound prostate biopsy. J. Urol. 24, 171, 1482. 18 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 5 W. Lipczyñski