PRZYPADKOWO WYKRYTE GUZY NADNERCZY W MATERIALE KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, ENDOKRYNOLOGII I ZABURZEŃ HEMOSTAZY AKADEMII MEDYCZNEJ W GDAŃSKU

744 WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2006, LIX, 11 12 PRACE ORYGINALNE ORIGINAL PAPERS Anna Babińska, Krzysztof Sworczak, Małgorzata Siekierska-Hellmann, Anna Lewczuk, Krzysztof Błaut, Łukasz Obołończyk, Piotr Wiśniewski, Joanna Zielonko*, Łukasz Kaska**, Andrzej Łachiński** PRZYPADKOWO WYKRYTE GUZY NADNERCZY W MATERIALE KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, ENDOKRYNOLOGII I ZABURZEŃ HEMOSTAZY AKADEMII MEDYCZNEJ W GDAŃSKU Z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Zaburzeń Hemostazy, z *Zakładu Radiologii oraz z **Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Gdańsku Przypadkowo wykryty guz nadnercza (incidentaloma) to masa tkankowa w obrębie jednego lub obu nadnerczy, ujawniona w czasie badań obrazowych (ultrasonografii USG, tomografii komputerowej TK, rezonansu magnetycznego MRI) wykonywanych z innych przyczyn niż poszukiwanie patologii tych gruczołów. Według różnych autorów, incidentaloma stwierdza się u około 1 10% badanych metodami obrazowymi. Materiał i metody: W okresie od 1993 r. do marca 2004 r. w Klinice Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Zaburzeń Hemostazy AM w Gdańsku obserwowano 198 chorych, w tym 144 kobiety (72,7%) oraz 54 mężczyzn (27,3%), z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy. Wyniki: U 119 chorych (72,5%) wykonano adrenalektomię metodą klasyczną, a 45 (27,5%) operowano metodą laparoskopową. W preparatach operacyjnych mikroskopowo rozpoznano: w 54,9% przypadków gruczolaka kory nadnercza, w 8,5% guzkowy przerost kory, w 6,7% raka kory nadnercza, w 12,9% guza chromochłonnego (w tym u 3,1% wszystkich operowanych chorych jego postać złośliwą), w 4,9% inne nowotwory złośliwe (pierwotne lub przerzutowe), w 4,9% torbiele nadnerczy oraz w 7,1% przypadków inne rzadkie patologie nadnerczy. Wniosek: Wszystkie nowotwory złośliwe znajdowały się w grupie guzów o średnicy przekraczającej 3 cm, a wśród guzów o średnicy większej niż 6 cm nowotwory złośliwe stanowiły 70,8%. [Wiad Lek 2006; 59(11 12): 744 750] Słowa kluczowe: incidentaloma nadnerczy, histopatologia, leczenie operacyjne. Mianem przypadkowo wykrytego guza nadnercza (incidentaloma) określa się masę tkankową w obrębie jednego lub obu nadnerczy, ujawnioną w sposób niezamierzony w czasie badań obrazowych wykonywanych z przyczyn innych niż poszukiwanie patologii tych gruczołów. Według definicji, incidentaloma to guz całkowicie bezobjawowy zarówno klinicznie, jak i biochemicznie [1,2,3]. Pierwsze opisy przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy sięgają 1941 r. W ciągu ostatnich 10 15 lat zainteresowanie tym problemem znacznie wzrosło [4]. Zmiany w nadnerczach wykrywane przypadkowo podczas tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej spotyka się w 0,3 1,3% badanych przypadków [5,6]. Według niektórych autorów, odsetek ten jest jednak znacznie wyższy i dochodzi nawet do 10% [7]. Incidentaloma nadnerczy są pochodzenia pierwotnego lub przerzutowego. Guzy pierwotne mogą mieć charakter nowotworowy, zapalny lub ziarniniakowy. Mogą być także torbielą lub krwiakiem. Do guzowatego powiększenia nadnerczy prowadzą także, choć rzadko, zaburzenia metaboliczne (skrobiawica, hemochromatoza i ksantomatoza) [8]. Pierwotne nowotworowe guzy nadnerczy wywodzą się z kory lub rdzenia. Nadnercza mogą być również miejscem przerzutu raka oskrzela, piersi, jelita grubego oraz raka jasnokomórkowego nerki [8]. Celem pracy była retrospektywna analiza przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy na podstawie obserwacji 198 chorych leczonych w jednym ośrodku. Analiza danych miała określić parametry kwalifikujące chorych do leczenia chirurgicznego bądź do obserwacji klinicznej. MATERIAŁ I METODY Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Etyki Badań Naukowych Akademii Medycznej w Gdańsku. W okresie od 1993 r. do marca 2004 r. w Przyklinicznej Poradni Endokrynologicznej oraz w Klinice Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Zaburzeń Hemostazy AM w Gdańsku diagnozowano i leczono 198 chorych, w tym 144 kobiety (72,7%) oraz 54 mężczyzn (27,3%) w wieku 19 83 lat (średnio 55,2 ± 13,0), z przypadkowo wykrytym guzem nadnercza. Chorzy zgłaszali się z podejrzeniem guza nadnercza w badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej, wykonywanym z innych powodów niż podejrzenie zmiany w nadnerczu. Wyniki

Guzy nadnerczy 745 USG weryfikowano badaniem TK, a w niektórych przypadkach także na podstawie rezonansu magnetycznego (MRI). U kilku chorych obecność guza nadnercza uwidocznionego w USG nie została potwierdzona ani w TK, ani w MRI lub była to zmiana wychodząca z innych narządów. Chorzy ci zostali wykluczeni z badanej grupy. W przypadku potwierdzenia guza nadnercza, w badaniu TK oceniano jego największy wymiar. Kryterium kwalifikacji do zabiegu były: wielkość guza (średnica > 3 cm) lub jego wzrost w czasie obserwacji i/lub podkliniczna aktywność hormonalna guza nadnerczy oraz podejrzenie jego złośliwości w badaniach obrazowych. Kilkunastu chorych z guzem nadnercza mniejszym niż 3 cm i bez czynności hormonalnej zakwalifikowano, z uwagi na młody wiek oraz niepokój pacjenta, do leczenia operacyjnego. Adrenalektomię wykonano u 164 chorych. U 119 zabieg przeprowadzono metodą klasyczną, u 45 laparoskopowo. W 3 przypadkach zabieg poprzedzony był biopsją aspiracyjną cienkoigłową celowaną (BACC) zmiany w nadnerczu. Pozostałych 34 chorych ze zmianą o średnicy mniejszej niż 3 cm i bez czynności hormonalnej poddano okresowej (co 6 12 miesięcy) kontroli czynności nadnerczy oraz ocenie wielkości guza w TK. Wszyscy chorzy w okresie od roku do 10 lat (średnio 4 lata) objęci są obserwacją w Przyklinicznej Poradni Endokrynologicznej. WYNIKI W ciągu 10 lat obserwowano wzrastającą liczbę rozpoznań incidentaloma nadnerczy: z 9 przypadków w latach 1993 1994 do 64 w latach 2001 2002 oraz aż do 40 w okresie od początku 2003 do marca 2004 (ryc. 1). Przyczyny wykonywania badań obrazowych Ryc. 1. Liczba przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy w okresie od 1993 r. do marca 2004 r. ilustruje tabela I. W badanej grupie przypadkowo wykryte guzy występowały nieco częściej w prawym nadnerczu (102 chorych 51,5%). W 85 przypadkach (42,9%) guz zlokalizowany był w lewym nadnerczu, w 11 (5,6%) zmiany stwierdzono obustronnie. Średnia wielkość guza oceniana na podstawie TK wynosiła 4,43 ± 3,19 cm. Złośliwy nowotwór nadnercza (pierwotny lub przerzutowy) rozpoznano u 24 operowanych chorych (14,6%). W 3 przypadkach guza pierwotnego (1,8%) obserwowano wznowę w loży po usuniętym nadnerczu, w 6 (3,6%) przerzuty odległe. Do zabiegu operacyjnego zakwalifikowano 164 chorych. U 3 adrenalektomię poprzedzono BACC guza pod kontrolą TK, wynik biopsji był niediagnostyczny. Większość badanych (n = 119) operowano metodą klasyczną (72,5%). Laparoskopię zastosowano w latach 1993 1996 tylko u 1 chorego (4,5%), w latach 1997 2000 u 15 (23%), zaś w okresie od 2001 do marca 2004 r. już u 29 chorych (37,5%) (ryc. 2). Tabela I. Przyczyny wykonywania wstępnych badań obrazowych (ultrasonografia, rzadziej tomografia komputerowa) u chorych z przypadkowo wykrytym guzem nadnercza (n = 198) Przyczyny Liczba chorych Badania obrazowe u chorych bezobjawowych 115 Bóle w obrębie jamy brzusznej 27 Ogólne osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku 18 Bóle okolicy lędźwiowej 7 Kamica/kolka żółciowa 7 Zaburzenia cyklu miesięcznego i/lub hirsutyzm (ocena jajników) 4 Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy 4 Powiększenie prostaty 4 Guz nerki (w wywiadach) 3 Krwiomocz 2 Zaparcia 1 Stany gorączkowe 1 Zakrzepica kończyny dolnej 1 Żółtaczka 1 Rak jelita grubego (w wywiadzie) 1 Tętniak aorty brzusznej (badanie kontrolne) 1 Zespół Leriche a (badanie kontrolne) 1

746 A. Babińska i wsp. tologie nadnerczy (tab. II). Średnica guzów złośliwych w 70,8% przypadków przekraczała 6 cm (33,3% z nich osiągnęło rozmiar 6,1 10 cm, 37,5% powyżej 10 cm). W badanej grupie nie obserwowano zmian złośliwych w guzach o średnicy mniejszej niż 3 cm. Różnica średniego wymiaru zmian łagodnych i złośliwych była znamienna statystycznie (p < 0,001) (ryc. 4, tab. III). Ryc. 2. Adrenalektomia metodą klasyczną i laparoskopową wykonywana w okresie od 1993 r. do marca 2004 r. (n = 164). Ryc. 4. Porównanie odsetkowe średnicy (na podstawie tomografii komputerowej) przypadkowo wykrytych łagodnych i złośliwych guzów nadnerczy (n = 164). Ryc. 3. Typy histopatologiczne operowanych incidentaloma (n = 164). Typy histopatologiczne przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy oraz częstość ich występowania w grupie operowanych chorych przedstawiono na rycinie 3. W 12 przypadkach rozpoznano rzadkie pa- Incidentaloma nadnerczy rozpoznawano najczęściej między 50 a 70 rokiem życia (50,5%) oraz między 30 a 50 rokiem życia (30,8%). Średni wiek chorych z łagodnymi, przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy (54,5 roku) nie różnił się istotnie statystycznie od wieku chorych z guzami złośliwymi (55,3 roku; p = 0,786). Prawie wszystkie rodzaje histopatologiczne przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy częściej dotyczyły kobiet, częstszy był również u nich rak kory (63,6% przypadków). Inne złośliwe nowotwory nadnerczy częściej obserwowano u mężczyzn (62,5%) niż u kobiet (37,5%). Tabela II. Zestawienie rozpoznań histopatologicznych i wielkości guza innych rzadkich zmian w nadnerczach (n = 12 + 1 przypadek współistnienia guza chromochłonnego z chłoniakiem) Rozpoznanie histopatologiczne (n = 13) Średnica guza (cm) Ognisko martwicy 4,1 Nerwiak zwojowy (ganglioneuroma) 5 Nerwiak zwojowy (ganglioneuroma) 3 Nerwiak zwojowy (ganglioneuroma) 7 Naczyniak krwionośny jamisty (haemangioma cavernosum) 3 Naczyniak krwionośny jamisty (haemangioma cavernosum) 4,5 Krwiak (haematoma) 6 Naczyniak limfatyczny jamisty (lymphangioma cavernosum) 9 Myelolipoma 4 Zejściowa forma guza gruźliczego 7 Chłoniak + guz chromochłonny 13,2 Przerost guzkowy kory + myelolipoma 7 Torbiel + przyzwojak niechromochłonny (paraganglioma) + metaplazja szpikowa 4,5

Guzy nadnerczy 747 Tabela III. Zestawienie wielkości (na podstawie tomografii komputerowej) i rozpoznań histopatologicznych złośliwych postaci przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy (pierwotnych i przerzutowych); n = 24 Rozpoznanie histopatologiczne (n = 24) Wielkość guza (cm) < 3 3 6 6,1 10 10 Rak kory (n = 11) 0 3 2 6 Złośliwa postać PHEO (n = 5) 0 2 2 1 Rak oskrzela (meta) (n = 1) 0 0 1 0 Rak żołądka (meta) (n = 2) 0 2 0 0 Tłuszczak mięsakowy (n = 1) 0 0 1 0 Rak pęcherzyka żółciowego (meta) (n = 1) 0 0 1 0 Chłoniak złośliwy linii B (n = 2) 0 0 0 2* Mięsak naczyniotwórczy (n = 1) 0 0 1 0 * W tym 1 współistnienie z guzem chromochłonnym (PHEO). DYSKUSJA Szybki rozwój nowoczesnych technik diagnostycznych oraz większa dostępność do badań obrazowych (zwłaszcza USG) przyczyniły się w ostatniej dekadzie do większej wykrywalności przypadkowych zmian w nadnerczach. W latach 1982 1994 odsetek przypadkowo wykrytych guzów nadnercza w 82 483 badaniach TK wahał się między 0,35 a 1,9% (średnio 0,64%) [3,6]. W doniesieniach niektórych autorów odsetek ten sięga nawet 10% [7,9], a w przypadkach autopsyjnych rozpoznań jest jeszcze wyższy nawet 15% [5]. Opublikowane, najliczniejsze (2106 przypadków) badanie dotyczące chorych z incidentaloma nadnerczy pochodzi z Japonii [10]. W Europie największe w tym zakresie badanie przeprowadzono we Włoszech, gdzie krajowy rejestr tych guzów obejmuje 1096 przypadków zebranych z wielu klinik na terenie kraju [8]. Największy polski materiał (1075 przypadków) pochodzi z Kliniki Endokrynologii CMKP w Warszawie [11]. W okresie od 1993 r. do marca 2004 r. w klinice oraz w poradni przyklinicznej AM w Gdańsku obserwowano i leczono 198 chorych z przypadkowo wykrytą zmianą w nadnerczu. W ciągu 10 lat stwierdzono wzrost liczby chorych z incidentaloma nadnerczy: z 9 przypadków w latach 1993 1994 do 40 w okresie ostatnich 15 analizowanych miesięcy (od 2003 do marca 2004 r.). Podobny wzrost częstości tych rozpoznań, udokumentowany w pracach innych autorów, określono mianem,,choroby nowoczesnej techniki, czy też,,nową endokrynologiczną epidemią A-I-D-S (adrenal incidentaloma discovered serendipitously) [4]. Według światowych statystyk, incidentaloma nadnerczy są częściej wykrywane u kobiet zależnie od prezentowanego materiału stanowią one 65 90% badanych grup [2,3,12]. Przewagę mężczyzn odnotowano jedynie w wieloośrodkowym badaniu japońskim, przedstawionym na Konferencji Uzgodnień (Bethesda, luty 2002) poświęconej przypadkowo wykrytym guzom nadnerczy w zebranym przez Sasano materiale obejmującym 2106 chorych mężczyźni stanowili aż 52% [10]. W badanej przez nas grupie 198 chorych, podobnie jak w doniesieniach większości autorów, obserwowano znaczną przewagę kobiet w stosunku do mężczyzn (2,5 : 1) [2,12], co można byłoby przypisać częstszemu przeprowadzaniu u kobiet badań obrazowych [13], gdyby nie większa częstość incidentaloma nadnerczy u kobiet stwierdzana w badaniach autopsyjnych [13]. Incidentaloma nadnerczy rozpoznaje się zwykle u osób między 5 a 7 dekadą życia, średnia wieku chorych wynosi 55 lat [3,9,12]. Identyczne wyniki uzyskano w analizowanym materiale własnym: średnia wieku chorych z przypadkowo wykrytym guzem nadnercza wynosiła 55 lat. W 13,6% przypadków guz ten występował u chorych powyżej 70 roku życia, najstarszy pacjent miał 86 lat. W obliczu starzenia się społeczeństw, incidentaloma nadnerczy staną się wkrótce ważnym problemem społecznym, wymagającym ustalenia właściwych zasad postępowania. Wiek i płeć nie wydają się czynnikami predysponującymi do nowotworów złośliwych nadnerczy, jednak wśród incidentaloma guzy złośliwe częściej opisywano u młodszych chorych [8] i znacząco częściej u mężczyzn [14]. W materiale własnym średni wiek chorych z łagodnymi i złośliwymi guzami nadnerczy nie różnił się istotnie statystycznie: w przypadku guzów łagodnych wynosił 54,5 roku, w złośliwych 55,3. Prawie wszystkie rodzaje histopatologiczne przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy, w tym rak kory, były częstsze u kobiet. Jedynie nowotwory przerzutowe częściej stwierdzano u mężczyzn; stosunek ten wynosił 1,6 : 1 (62,5% mężczyzn i 37,5% kobiet). Przypadkowo wykryte zmiany w nadnerczu częściej zlokalizowane są po stronie prawej [2,3,11], co tylko częściowo tłumaczyć można trudnościami technicznymi w uwidocznieniu nadnercza lewego w USG, obserwowano bowiem większą częstość guzów prawostronnych również w TK oraz w badaniach autopsyjnych [3,14]. W 10 16% przypadków incidentaloma opisywane są jako zmiany obustronne [3,5]. W materiale własnym, podobnie jak w doniesieniach innych autorów [2,11,12], guzy prawostronne stwierdzono w 51,5% przypadków,

748 A. Babińska i wsp. natomiast zmiany zlokalizowane obustronnie rozpoznawano nieco rzadziej (5,6%) niż zwykle podaje piśmiennictwo. Powodem wykonywania badań obrazowych prowadzących do wykrycia guza nadnercza są najczęściej niecharakterystyczne dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej, podejrzenie kamicy pęcherzyka i dróg żółciowych czy kamicy nerkowej [2,6,15], rzadziej infekcja dróg moczowych oraz mikro- lub makroskopowy krwiomocz [15]. W materiałach wielu autorów znaczna część pacjentów nie miała żadnych objawów, a badania obrazowe zlecono jedynie kontrolnie, wobec powszechnej ich dostępności [2,15]. Podobnie w materiale własnym chorzy bezobjawowi stanowili 58%. Celem badań chorych z incidentaloma nadnerczy jest wykrycie nowotworu złośliwego (pierwotnego lub przerzutowego) oraz podklinicznej hipersekrecji hormonalnej. Wielu autorów próbuje ustalić kryteria ewentualnej złośliwości przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy [12,15]. Mimo że łagodne zmiany w nadnerczach (zwłaszcza myelolipoma czy torbiele) mogą osiągać duże rozmiary, większość autorów wskazuje na związek między złośliwym charakterem przypadkowo wykrytej zmiany w nadnerczu a jej średnicą w TK [3,16,17]. W pracach innych autorów wielkość guza nie stanowiła jednak istotnego czynnika przemawiającego za złośliwością [18]. W grupie 164 operowanych chorych guzy złośliwe (pierwotne lub przerzutowe) rozpoznano w 24 przypadkach. Różnica między średnimi wymiarami zmian łagodnych i złośliwych była znamienna statystycznie. W diagnostyce przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy szeroko dyskutowana jest rola BACC pod kontrolą TK. Niektórzy rekomendują wykonanie tego badania u chorych z izolowanym powiększeniem nadnercza, uważając BACC za metodę bezpieczną o 80 90% czułości oraz 99% specyficzności w przypadkach z podejrzeniem przerzutu [5,19]. Dlatego zaleca się włączenie BACC do algorytmu diagnostycznego incidentaloma nadnerczy [5,19]. Jednak w opinii większości autorów, wykonywanie BACC w celu wykluczenia przerzutowego ukrytego nowotworu jest niezasadne z uwagi na wysoką liczbę wyników fałszywie ujemnych. Ponadto może ona nieść ze sobą ryzyko powikłań, a także często generuje jedynie koszty [19,20]. Badanie to można wykonać dopiero po wykluczeniu guza chromochłonnego (pheochromocytoma PHEO), ze względu na możliwość groźnego dla życia przełomu nadciśnieniowego [20]. W materiale własnym BACC poprzedzała adrenalektomię u 3 chorych. Wykonano ją poza kliniką i nie poprzedzono jej oceną hormonalną przypadkowo wykrytej zmiany w nadnerczu (zwłaszcza nie wykluczono PHEO). U żadnego chorego biopsja nie była zgodna z końcowym rozpoznaniem histopatologicznym. W 2 przypadkach z ostatecznym rozpoznaniem gruczolaka kory była ona niediagnostyczna, a w jednym na podstawie BACC wstępnie rozpoznano raka jasnokomórkowego nerki. Chorą zakwalifikowano do zabiegu otwartego i ostatecznie rozpoznano PHEO. W żadnym z przypadków wykonanej biopsji nie obserwowano powikłań. Na podstawie doniesień z piśmiennictwa i obserwacji własnych można wnioskować, że w incidentaloma nadnerczy BACC nie powinna być rutynowo włączana do postępowania diagnostycznego. Większość operowanych, przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy stanowią gruczolaki kory (36 94%) [3,6]. W naszej grupie gruczolaki także były najczęstsze (54,9%). Odsetek histopatologicznych rozpoznań raków kory wśród incidentaloma nadnerczy wynosi średnio 4,4% [3,8] i waha się od 0,0% [3] do nawet 16% [21] badanych grup. W materiale własnym raki kory stwierdzono u 6,7% operowanych, przerzuty do nadnerczy u 2,4%, guzy rdzenia nadnerczy, prawie wyłącznie typu PHEO, występowały u 12,9% wszystkich operowanych. Odsetek PHEO wśród przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy ocenia się w piśmiennictwie na 1,5 23%. Na podstawie obecności przerzutów odległych do narządów niezawierających tkanki chromochłonnej u 5 chorych rozpoznano złośliwą postać PHEO (5/21, co stanowi aż 24%), jednak, zdaniem wielu autorów, odsetek złośliwego PHEO wśród guzów chromochłonnych jest zdecydowanie niższy i wynosi średnio około 10% [15], rzadko sięga 20% [22]. Wysoki odsetek PHEO w omawianym materiale wynika prawdopodobnie z małej liczby chorych objętych badaniami. Rzadko opisywanym w piśmiennictwie przypadkiem było współistnienie guzów kory i rdzenia nadnerczy [23]. W badanym materiale nie obserwowano takich przypadków, stwierdzono jednak jednoczasowe występowanie: PHEO i chłoniaka, guzkowego przerostu kory i myelolipoma oraz współistnienie trzech patologii: paraganglioma, torbieli nadnercza i metaplazji szpikowej. W dostępnym piśmiennictwie nie odnotowano dotychczas podobnych przypadków. Wskazania do operacji w incidentaloma nadnerczy mogą wynikać z przesłanek endokrynologicznych (podejrzenie utajonej nadczynności hormonalnej) lub onkologicznych. W nieczynnych hormonalnie guzach nadnerczy zasadniczym wskazaniem do leczenia operacyjnego są znamiona potencjalnej złośliwości stwierdzane w badaniach obrazowych. Poza nieregularnym kształtem, cechami naciekania okolicznych tkanek i zwiększoną densyjnością, za najważniejsze jak na razie kryterium kwalifikujące do zabiegu operacyjnego uważa się wielkość guza. Nie wzbudza kontrowersji konieczność usuwania guzów o średnicy powyżej 6 cm. Prawdopodobieństwo zmiany złośliwej w tej grupie chorych w doniesieniach różnych autorów wynosi od 25 do nawet 98% [23,24]. Najbardziej problemową grupą incidentaloma są guzy o średnicy 4 6 cm [23], a decyzję o sposobie leczenia zaleca się podejmować

Guzy nadnerczy 749 indywidualnie. W ostatnich latach wielu autorów zaleca leczenie operacyjne zmian o średnicy powyżej 4 cm [20,23]. Większość badaczy uważa, że nieczynne hormonalnie guzy nadnercza o średnicy poniżej 3 cm mogą pozostać w obserwacji [3]. Szczególnej uwagi wymagają guzy o wymiarach 3 4 cm [20]. Niektórzy chirurdzy sugerują jednak, aby każdy przypadkowo wykryty guz nadnercza, niezależnie od wielkości, leczyć operacyjnie [24]. Prawdopodobieństwo rozpoznania złośliwego guza nadnercza wśród zmian o średnicy do 3 cm nie przekracza 2% [24]. Jednak Luton, analizując materiał 88 chorych z incidentaloma nadnerczy, nowotwory złośliwe rozpoznał aż w 5% przypadków guzów o średnicy do 3 cm [25]. W naszej grupie chorych średnica złośliwych nowotworów (pierwotnych i przerzutowych) w 70,8% przypadków przekraczała 6 cm, w 33,3% osiągała wymiary 6 10 cm, a w 37,5% ponad 10 cm. W analizowanym materiale własnym do adrenalektomii kwalifikowano chorych ze zmianą równą lub przekraczającą 3 cm (na podstawie TK). Granicę tę ustalono z uwagi na niepewny charakter guzów o średnicy 3 4 cm oraz niedoszacowanie ich wymiarów w badaniu TK w stosunku do wielkości rzeczywistej (16 47% przypadków). W grupie operowanych z guzami o średnicy do 3 cm nie odnotowano żadnego nowotworu złośliwego, a najmniejszy złośliwy guz nadnercza miał 3,5 cm. Preferowanym w ostatnich latach zabiegiem u chorych z guzami nadnerczy typu incidentaloma o średnicy poniżej 6 cm jest adrenalektomia laparoskopowa. W każdym przypadku zarówno kwalifikacja do laparoskopii, jak i operacji klasycznej powinna być oparta na jednakowych kryteriach. W materiale własnym większość chorych zakwalifikowanych do leczenia chirurgicznego operowano metodą klasyczną (72,5%). Z upływem czasu laparoskopia odgrywała coraz większą rolę w leczeniu operacyjnym przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy. Adrenalektomia laparoskopowa wiąże się z szybszym powrotem do zdrowia, krótszym czasem hospitalizacji i niższym kosztem leczenia. Powoli staje się więc złotym standardem w przypadkach incidentaloma nadnerczy [26,27]. W omawianym badaniu, podobnie jak w pracach innych autorów [26,27], do adrenalektomii laparoskopowej kwalifikowano chorych z guzem o średnicy do 6 cm, który w badaniach obrazowych nie budził podejrzenia o złośliwość. Chorych z takim podejrzeniem operuje się metodą klasyczną z dostępu przedniego, co pozwala na usunięcie guza en block wraz z otaczającymi tkankami i narządami [26,27]. Chorych z guzem powyżej 6 cm lub podejrzanym o złośliwość kwalifikowano do adrenalektomii klasycznej. Adrenalektomia laparoskopowa wykonywana przez dobrze wyszkolonego chirurga może być także stosowana w leczeniu PHEO [26]. W omawianych przypadkach z dobrym efektem zoperowano tym sposobem 3 chorych z guzem chromochłonnym. U chorych pozostających w obserwacji powtórne badania obrazowe (TK czy MRI) oraz badania hormonalne powinny zostać powtórzone po 6 i 12 miesiącach [26]. Postępowanie takie wdrożono w przypadkach chorych nie zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego. WNIOSKI 1. Wśród stwierdzanych incidentaloma wszystkie nowotwory złośliwe miały średnicę powyżej 3 cm, a wśród guzów o średnicy ponad 6 cm nowotwory złośliwe stanowiły 70,8%. 2. Stwierdzana w badaniu TK średnica incidentaloma nadnerczy jest ważnym czynnikiem ryzyka jego złośliwości i koreluje znamiennie dodatnio w grupie guzów złośliwych o średnicy powyżej 6 cm zarówno pierwotnych, jak i przerzutowych. Piśmiennictwo [1] Linos DA. Management approaches to adrenal incidentalomas (adenomas). A view from Athens, Greece. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 141 157. [2] Bohdanowicz-Pawlak A, Bladowska J, Szymczak J, Bednarek-Tupikowska G, Bidzińska B, Affelska-Jercha A. Obserwacja przebiegu przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy (incidentaloma) w materiale Kliniki Endokrynologii i Diabetologii AM we Wrocławiu. Adv Clin Exp Med 2003; 12: 607 613. [3] Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M. Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol 2003; 149: 273 285. [4] Griffing GT. A-I-D-S: the new endocrine epidemic. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 1530 1531. [5] Kievit J, Haak HR. Diagnosis and treatment of adrenal incidentaloma. A cost-effectiveness analysis. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 69 90. [6] Bastounis EA, Karayiannakis AJ, Anapliotou ML, Nakopoulou L, Makri GG, Papalambros EL. Incidentalomas of the adrenal gland: diagnostic and therapeutic implications. Am Surg 1997; 63: 356 360. [7] Barzon L, Scaroni C, Sonino N, Fallo F, Paoletta A, Boscaro M. Risk factors and long-term follow-up of adrenal incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 520 526. [8] Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, Osella G, Masini AM, Ali A, Giovagnetti M, Opocher G, Angeli A. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637 644. [9] Słapa R, Jakubowski W, Dąbrowska E, Januszewicz A. Diagnostyka obrazowa guzów nadnerczy: różnicowanie zmian o charakterze złośliwym z guzami łagodnymi nadnerczy. Rez Magn Med 1997; 5: 16 23. [10] Sasano H. NIH state-of-the-science statement on management of the clinically inapparent adrenal mass ( incidentaloma ). NIH Consens State Sci Statements 2002; 19: 1 25. [11] Kasperlik-Załuska A, Rosłonowska E, Słowińska-Srzednicka J, Zgliczyński W, Jeske W, Otto M, Tołłoczko T, Polański J, Cirocki A, Słapa R. 1075 pacjentów z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy obserwowanych w jednym ośrodku endokrynologicznym wskazania operacyjne. Endokrynol Pol 2005; 4: 445 446. [12] Rotkegel S, Więcek A, Nieszporek T, Ziaja J, Kokot F, Cierpka L. Charakterystyka kliniczna, biochemiczna i hormonalna 84 chorych z przypadkowo wykrytym guzem nadnerczy (incidentaloma). Pol Arch Med Wewn 2004; 112: 1451 1457. [13] Terzolo M, Ali A, Osella G, Mazza E. Prevalence of adrenal carcinoma among incidentally discovered adrenal masses. A retrospective study from 1989 to 1994. Gruppo Piemontese Incidentalomi Surrenalici. Arch Surg 1997; 132: 914 919. [14] Kopf D, Goretzki PE, Lehnert H. Clinical management of malignant adrenal tumors. J Cancer Res Clin Oncol 2001; 127: 143 155. [15] Sworczak K, Babińska A, Stanek A, Lewczuk A, Siekierska-Hellmann M, Blaut K, Drobińska A, Basiński A, Łachiński AJ, Czaplińska-Kałas H,

750 A. Babińska i wsp. Gruca Z. Clinical and histopathological evaluation of the adrenal incidentaloma. Neoplasma 2001; 48: 221 226. [16] Angeli A, Osella G, Ali A, Terzolo M. Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm Res 1997; 47: 279 283. [17] Lumachi F, Borsato S, Tregnaghi A, Basso SM, Marchesi P, Ciarleglio F, Fassina A, Favia G. CT-scan, MRI and image-guided FNA cytology of incidental adrenal masses. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 689 692. [18] Hopkins K. Size of adrenal masses does not predict malignancy. Lancet 1997; 349: 478 482. [19] Lee JE, Evans DB, Hickey RC, Sherman SI, Gagel RF, Abbruzzese MC, Abbruzzese JL. Unknown primary cancer presenting as an adrenal mass: frequency and implications for diagnostic evaluation of adrenal incidentalomas. Surgery 1998; 124: 1115 1122. [20] Kasperlik-Załuska AA. Przypadkowo wykryte guzy nadnerczy zasady postępowania. Endokrynol Pol 2002; 53(2 supl. 1): 88 92. [21] Kasperlik-Załuska AA, Migdalska BM, Makowska AM. Incidentally found adrenocortical carcinoma. A study of 21 patients. Eur J Cancer 1998; 34: 1721 1724. [22] Gimenez-Roqueplo AP, Favier J, Rustin P, Rieubland C, Crespin M, Nau V, Khau Van Kien P, Corvol P, Plouin PF, Jeunemaitre X. Mutations in the SDHB gene are associated with extra-adrenal and/or malignant phaeochromocytomas. Cancer Res 2003; 63: 5615 5621. [23] Sato H, Igarashi H, Kishimoto Y, Yamaguchi K, Saito T, Ishida H, Okada K, Okano T. Combined tumor consisting of non-functioning adrenocortical adenoma and pheochromocytoma in the same gland. Int J Urol 2002; 9: 398 401. [24] Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, Campbell KK, Carney JA, Godley PA, Harris EL, Lee JK., Oertel YC, Posner MC, Schlechte JA, Wieand HS. Management of the clinically inapparent adrenal mass ( incidentaloma ). Ann Intern Med 2003; 138: 424 429. [25] Luton JP, Martinez M, Coste J, Bertherat J. Outcome in patients with adrenal incidentaloma selected for surgery: an analysis of 88 cases investigated in a single clinical center. Eur J Endocrinol 2000; 143: 111 117. [26] Stanek A, Kowalczyk M, Kaska Ł, Lubikowski J, Sworczak K, Kwiecinska B, Makarewicz W, Łachinski A, Stefaniak T, Gruca Z. One hundred and ten consecutive uncomplicated retroperitoneal videoscopic adrenalectomies Polish multicentre study. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 272 277. [27] Sturgeon C, Kebebew E. Laparoscopic adrenalectomy for malignancy. Surg Clin North Am 2004; 84: 755 774. Adres autorów: Anna Babińska, Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Zaburzeń Hemostazy AM, ul Dębinki 7, 80-211 Gdańsk, tel. (0-58) 349 28 40, fax (0-58) 349 28 41, e-mail: a.mail@wp.pl A. Babińska, K. Sworczak, M. Siekierska-Hellmann, A. Lewczuk, K. Błaut, Ł. Obołończyk, P. Wiśniewski, J. Zielonko, Ł. Kaska, A. Łachiński INCIDENTALLY DISCOVERED ADRENAL MASSES IN THE DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE, ENDOCRINOLOGY AND HEMOSTATIC DISORDERS, MEDICAL UNIVERSITY OF GDANSK Summary Clinically silent adrenal masses (incidentaloma) are incidentally discovered lesions when noninvasive imaging methods (ultrasonography USG, computer tomography CT, magnetic resonance imaging MRI) are performed for the reason other than known or suspected adrenal disease. Most of studies report the prevalence of adrenal incidentaloma range between 1 and 10% in radiological series. Material and methods: Between 1993 and 03.2004 we observed 198 patients with incidentalomas of adrenal glands (144 females 72.7% and 54 males 27.3%). Results: After endocrinological evaluation, 164 patients were qualified for surgery. In 119 (72.5%) cases open adrenalectomy was performed, and in 45 (27.5%) laparoscopic adrenalectomy was done. Adrenocortical adenoma was diagnosed in 54.9%, adrenal hyperplasia in 8.5%, adrenal carcinoma in 6.7%, pheochromocytoma in 12.9% (in 3.1% of all cases malignant pheochromocytoma was diagnosed), in 4.9% others malignant tumors (primary or metastatic), in 4.9% adrenal cysts and in 7.1% other rare adrenal pathologies were found. Conclusion: All malignancies were found in tumors with the diameter over 3 cm. In tumors with diameter over 6 cm malignant cases were found in 70.8%. Key words: adrenal incidentaloma, histopathology, surgical treatment.