Recenzja pracy doktorskiej mgr Jolanty Kuzki z Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach pt.: Sprawność funkcjonalna słuchaczy uniwersytetu trzeciego wieku jako czynnik prognostyczny zespołu słabości/kruchości Występowanie zespołu słabości (ZS) związane jest z pogorszeniem się stanu funkcjonalnego osób starszych i ryzykiem rozwoju niepełnosprawności. Dane z piśmiennictwa pokazują, że konsekwencją tego zespołu jest wzrost ryzyka upadków, zwiększenie częstości hospitalizacji, konieczność zapewnienia i podniesienie kosztów opieki oraz wzrost śmiertelności. Wydłużanie się czasu trwania życia ludzkiego powoduje, że z problemem tym będziemy mieli do czynienia coraz częściej. Wczesna identyfikacja symptomów zespołu słabości pozwala na wdrożenie skutecznych interwencji, których celem jest utrzymanie samodzielności i sprawności w czynnościach dnia codziennego. W polskim piśmiennictwie problem zespołu słabości był podejmowany w kilku pracach. Jednak w żadnej z nich nie analizowano częstości występowania tego zjawiska oraz czynników determinujących zespół słabości wśród słuchaczy Uniwersytetów Trzeciego Wieku. Dlatego uważam, że mgr Jolanta Kuzka w swej rozprawie doktorskiej podjęła temat niezwykle ważny i aktualny. Przedstawiona mi do recenzji praca liczy 206 stron i zawiera 89 wykresów i 4 rysunki, 34 tabele, 27 rycin, wykaz stosowanych skrótów, spis piśmiennictwa w porządku alfabetycznym, streszczenie w języku polskim i angielskim oraz aneks, w którym znalazł się kwestionariusz ankiety, formularze zastosowanych badań, tabela z informacją dotyczącą analizy statystycznej oraz charakterystyka badanej grupy. W pracy wykorzystano 283 pozycje piśmiennictwa krajowego i międzynarodowego, w tym 23 źródła internetowe. Znaczną część piśmiennictwa stanowią polskojęzyczne pozycje książkowe, ok. 30% artykuły anglojęzyczne. Praca ma typowy układ, składa się z rozdziałów przedstawiających stan wiedzy dotyczącej analizowanego problemu, rozdziałów opisujących materiał i zastosowane metody, wyniki badań oraz dyskusji i wniosków. W części wstępnej zamieszczono trzy podrozdziały dotyczące charakterystyki zespołu słabości, problemów procesu starzenia się oraz działalności uniwersytetów trzeciego wieku. Celem pracy była diagnoza i ocena wybranych elementów sprawności funkcjonalnej słuchaczy uniwersytetu trzeciego wieku, jako czynnika prognostycznego zespołu słabości. Doktorantka sformułowała również 5 problemów szczegółowych dotyczących skali występowania zjawiska, zależności pomiędzy występowaniem ZS a aktywnością fizyczną, niezamierzoną utrata masy
ciała, sprawnością fizyczną badanych oraz ich samopoczuciem. Do badań włączono łącznie 308 osób powyżej 60r.ż. będących słuchaczami pięciu uniwersytetów trzeciego wieku z terenu województwa świętokrzyskiego. Badani seniorzy zostali następnie podzieleni na dwie grupy wiekowe: 60-64 lata (41 osób) i 65+ (267 osób). Zastanawiający jest taki podział badanych. Grupy w znaczny sposób różnią się liczebnością. Co prawda Doktorantka podzieliła grupę 65+ na 3 podgrupy wiekowe, ale większość analiz i interpretacji odnosi się do podziału badanych na dwie części. Badanie przeprowadzono w oparciu o ankietę zawierającą dane na temat płci, wieku, miejsca zamieszkania, wykształcenia i źródła dochodów oraz badań wchodzących w skład zmodyfikowanych przez Doktorantkę kryteriów zespołu słabości wg CHS (Cardiovascular Health Study). Do kryteriów tych należą: niezamierzona utrata masy ciała, wyczerpanie mierzone skalą GDS, mała aktywność fizyczna mierzona przy pomocy skali IPAQ, mała prędkość chodu (pomiar prędkości chodu na dystansie 4,6m) oraz osłabienie na podstawie pomiaru siły uścisku dłoni. Obszerne wyniki przedstawione zostały na 70 stronach w postaci licznych wykresów, tabel oraz tekstu. W poszczególnych podrozdziałach Autorka analizuje wpływ czynników socjodemograficznych na występowanie zespołu słabości i jego poszczególnych determinantów oraz ocenia, które z kryteriów i w jakim stopniu wpływają na wystąpienie ZS w poszczególnych grupach. Na podstawie wyników badań sformułowano 5 wniosków: 1. Zjawisko występowania zespołu słabości/kruchości wśród słuchaczy UTW w województwie świętokrzyskim jest na poziomie 14,9%, zaś stadium prodromalne stanowi 78,2%. 2. Siła uścisku dłoni, niezamierzona utrata masy ciała, szybkość chodu, aktywność fizyczna to czynniki prognostyczne zespołu słabości/kruchości, które korelują z występowaniem zespołu słabości/kruchości i są istotne statystycznie w obydwu grupach wiekowych. 3. Wśród czynników społeczno-demograficznych największe znaczenie dla wystąpienia zespołu słabości/kruchości ma płeć, wykształcenie oraz miejsce zamieszkania. 4. W niniejszej pracy zjawisko występowania zespołu słabości/kruchości i stadium prodromalnego mogą świadczyć o poważnych konsekwencjach dla funkcjonowania osób starszych w przyszłości. 5. Wyłonienie czynników prognostycznych zespołu słabości/kruchości odgrywa ważną rolę w rokowaniu i ocenie zapotrzebowania na opiekę zdrowotną wśród osób po 60 roku życia. Z obowiązku recenzenta pragnę przedstawić uwagi, które mogą przyczynić się do lepszego wykorzystania zgromadzonego materiału: 1. Str.35, 2-gi akapit od dołu: sprawność fizyczna aktywność fizyczna. Prawdopodobnie Autorka miała na myśli aktywność fizyczną. 2. Str. 61 tabela wyczerpanie - w jaki sposób zastosowano skalę GDS jako wskaźnik wyczerpania użyta została cała skala, czy tylko odpowiedź nie na pytanie czy czuje się Pan/Pani pełen/na energii? zgodnie z protokołem CHS. Ponadto wyczerpanie (str.134) nie jest synonimem złego samopoczucia, czy depresji. Jeśli wykorzystana została cała skala, to jaki wynik punktowy spełniał kryteria zespołu słabości (czy już wynik wskazujący na depresję umiarkowaną, czy ciężką)? 2
to nie wynika z tab. 4. Chciałbym zaznaczyć, że analiza zależności pomiędzy depresją a zespołem słabości nie jest błędem. Chodzi tu raczej o doprecyzowanie, kiedy spełnione jest kryterium wyczerpanie 3. Kilkukrotnie powtórzone zostały takie same informacje (opis badania, normy w odniesieniu do BMI lub wzrostu, interpretacja) dotyczące badań, np.: Siła uścisku dłoni 4 razy: str.62 tabela, str. 64 tekst, str. 124 tekst, załącznik nr 6 (str. 193) Prędkość chodu: str.62 tabela, str. 63 tekst, str. 114 tekst, załącznik nr 5 (str. 192) IPAQ: str.61 tabela, str.65 tekst, str. 88 tekst 4. Str. 63 w jaki sposób zbierane były wyniki dotyczące niezamierzonej utraty masy ciała? Te informacje zazwyczaj uzyskiwane są z wywiadu z pacjentem. Doktorantka pisze, że ocenę pomiaru masy ciała prowadzono przy użyciu wagi elektronicznej czy pacjenci byli badani rok wcześniej? 5. Dlaczego do kryteriów wyłączenia zaliczono chorobę nowotworową, bulimię, anoreksję, niepełnosprawność i stan po udarze? Jeśli Doktorantka chciała uniknąć zamazania obrazu zespołu słabości przez choroby (a współistniejące choroby nie wykluczają istnienia zespołu słabości), to dlaczego zostały wybrane akurat te jednostki chorobowe. Wiele innych chorób może wpływać na symptomy tego stanu, np.: z chorobą Parkinsona związane jest zwolnienie szybkości chodu, choroby układu pokarmowego mogą ograniczać przyjmowanie pokarmów itd. 6. Str. 78 tekst pod wykresem sugeruje, że do stadium prodromalnego zaliczano osoby z co najmniej 2 kryteriami zespołu słabości powinno być co najmniej 1 7. Str.79, tabela 11: do analizy zależności płeć-wiek powinien być użyty inny test statystyczny. Test Spearmama służy do określania zależności pomiędzy danymi liczbowymi (podobnie inne analizy tego typu) 8. Część danych została zebrana prawdopodobnie tylko w systemie 0-1 (spełnia kryteria - nie spełnia). Brak jest dokładnych wartości zebranych danych: prędkości chodu, siły uścisku dłoni. Zadziwiający jest fakt, że większość osób (aż 92,7% w gr. 60-64 lata i aż 90,3% w gr. 65+) spełniło kryterium zespołu słabości dotyczące siły uścisku dłoni. Pokazanie tych danych w konkretnych wartościach liczbowych (w kg), nie tylko w systemie 0-1 pozwoliłoby na bardziej wiarygodne pokazanie wyników tego testu. Tak zadziwiające i zwracające uwagę wyniki siły uścisku dłoni nie są również omówione w dyskusji brak jest odniesienia do wyników badań innych autorów, Doktorantka nie próbuje wyjaśnić przyczyny takiego stanu rzeczy w grupie seniorów woj. świętokrzyskiego. Jest to tym bardziej zadziwiające, że badana grupa, to słuchacze Uniwersytetów Trzeciego Wieku grupa wyselekcjonowana i zazwyczaj bardziej sprawna niż członkowie przeciętnej populacji osób starszych. Niestety budzi to wątpliwości, czy test został wykonany poprawnie. Jest to o tyle ważne, że zły wynik nawet w jednym teście (np. mała siła uścisku dłoni) kwalifikuje badaną osobę do grupy w stadium pre-frail. To z kolei sprawia, że na podstawie wyników ocenianej pracy województwo świętokrzyskie jest w bardzo trudnej sytuacji: w potencjalnie najsprawniejszej grupie osób po 60r.ż. (słuchacze Uniwersytetów 3
Trzeciego Wieku) u 14,9% stwierdzono zespół słabości, a u 78,2% osób jego stadium prodromalne, co stanowi duże ryzyko niepełnosprawności. Tylko 6,8% słuchaczy Uniwersytetów Trzeciego Wieku w woj. świętokrzyskim to osoby sprawne. 9. Str. 75 (wykres nr 9) i str.84 (wykres nr 18) nie są do końca zgodne ze sobą, np.: wykres nr 9 gr 60-64 (sprawni =0pkt) osoby sprawne stanowią 7,3%, na wykresie 18-8%. 10. Str. 76, dolny akapit przeprowadzona analiza wskazuje, że osoby z grupy 60-64lata w takim samym stopniu jak osoby z grupy 65+ są predysponowane do wystąpienia ZS. W tym przypadku warto byłoby rozważyć zmianę sposobu analizy statystycznej. Ten wynik sugeruje, że wiek nie ma wpływu na rozwój ZS. Tymczasem wszystkie dostępne w piśmiennictwie badania wskazują, że wiek ma tutaj kluczowe znaczenie. Zamiast porównania grup można zastosować analizę dla całej badanej grupy (razem gr. 60-64lata i grupa 65+) i sprawdzić korelację: wiek ilość spełnionych kryteriów ZS. 11. Str. 148, linijki 14-16 zdanie ucięte i powtórzone poniżej: W odpowiedzi na hipotezy, podjęta analiza wyników wykazała, że skala występowania zjawiska ZS. W odpowiedzi na hipotezy podjęta analiza statystyczna materiału badawczego wykazała, że skala narażenia na zjawisko ZS wśród słuchaczy UTW 12. Różnica danych dla szybkości chodu: str. 87, 10 linijka od góry 74,4% str. 149, 13 linijka od góry 7,4% 13. Str. 149, 2 akapit od dołu- Autorka odnosi się do badań L. Fried (Fried LP, Tangen C.M.,Walston J. i wsp. Frailty in older adults: evidense for a phenotype.j.gerentol. A Biol. Sci. 2001;56:46-56) stwierdzając, że w badaniach tych osiągnięto podobne wyniki i zespół słabości rozpoznano u 19% respondentów powyżej 65r.ż. Tymczasem w opisywanych w cytowanej pracy badaniach L. Fried kryteria zespołu słabości spełniło 7% (nie 19%) badanych (co najmniej 3 kryteria z 5), a u 46% badanych nie stwierdzono ani jednego z kryteriów zespołu słabości. Oznacza to, że wyniki te są po pierwsze inne niż Autorka cytuje, a po drugie znacząco różne od wyników Autorki. W następnym zdaniu Doktorantka pisze: W innych badaniach L. Fried z 2001 r., obejmujących 2762 osób po 65 roku życia, stwierdzono zespół słabości u 26,6% osób, bez współistniejących schorzeń i niepełnosprawności [56, 259]. Informacje te zostały zaczerpnięte z pozycji piśmiennictwa nr 259 (Życzkowska J., Grądalski T. Zespół słabości (frailty)- co powinien wiedzieć onkolog? Onkologia w praktyce klinicznej 2010;6,2:82.) i są nieco inne. Autorzy piszą: Fried i wsp. wykazali, że w grupie 2762 badanych, u których stwierdzono zespół słabości i/lub wielochorobowość [ ] i/lub niesprawność [ ] u 26,6% badanych, którzy spełniali kryteria zespołu słabości, nie stwierdzono współistniejących schorzeń ani niesprawności. 14. Str. 151, ostatni akapit: Wyniki badań pomiędzy aktywnością fizyczną w badanych grupach wiekowych wskazały, że w grupie wiekowej I nie wykazano istotności 4
statystycznej, natomiast w grupie wiekowej II wyniki analizy statystycznej wskazała zależność (p<0,00), siła związku na poziomie niskim R=-0,303 a wysoką siłę związku rang Spearmana dla grupy wiekowej 80 + (R=0,72: p<0,00). informacje niezrozumiałe. 15. M.in. z wykresu 31 str. 97 wynika, że większość osób charakteryzowała się wysoką aktywnością fizyczną (87,8% w gr. młodszej i 81,7% w starszej). Tymczasem w dyskusji (str.152) Doktorantka pisze : Analizując wyniki własne można stwierdzić, że w obu grupach wiekowych aktywność fizyczna utrzymuje się na poziomie niskim. 16. Informacje niezgodne z cytowanym artykułem: str. 154: Również wyniki badań P. Matusika w domu opieki społecznej wykazały u 6,3% osób osłabienie siły mięśniowej, co w konsekwencji prowadziło do niemożności wstania i pogłębiania się niesprawności [134 - Matusik P. Tomaszewski K., Chmielowska K. i wsp. Częstość występowania zespołu osłabienia w domach opieki. Porównanie i ocena przydatności klinicznej skal stosowanych do rozpoznania zespołu. Gerontol. Pol. 2009; 17,3: 120-125]. w tym artykule nie ma informacji u ilu % pensjonariuszy domu opieki występuje osłabienie siły mięśniowej (jedyne dane o wartości 6,3% znalezione w artykule dotyczą dużej niepełnosprawności kończyn dolnych i u 6,3% stwierdzono niemożność wstania, co nie jest jednoznaczne z osłabieniem siły mięśniowej). 17. Dlaczego niektóre pozycje piśmiennictwa będące artykułami opublikowanymi w czasopismach lub pozycjach książkowych zostały umieszczone wśród źródeł internetowych? Np.: pozycja 268: http://www.psychiatriapolska.pl 2011, Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leirer VO. Development andvalidation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. J. Psychiatr. Res. 1983; 17:.- 2013.12.15, Dotyczy to także innych pozycji: 267-276, 278, 282 18. Literówki, np: 2- krotnie: str. 61- tabela i str. 65, 13linijka od góry: jest: Pracownia Gerantologii powinno być: Pracownia Gerontologii str. 68, 4 linijka od dołu: jest: warunki powinno być: warunkami str. 78, 3 linijka pod wykresem: jest: sugerują powinno być: sugeruje str. 148, 15 linijka od dołu jest: sprawdzić powinno być: sprawdzenia 19. Wnioski mało konkretne - Autorka podaje informacje o wpływie niektórych analizowanych czynników, ale nie jest jasne w jaki sposób czynniki te determinują ZS. Terminy takie jak wartość prognostyczna czy rokowanie sugerują prospektywny charakter badań. W rzeczywistości badanie ma charakter przekrojowy - można tu mówić jednie o związkach pomiędzy poszczególnymi zmiennymi. Przy zmiennych 5
ilościowych warto jest zaznaczyć, czy korelacja jest dodatnia czy ujemna, a przy zmiennych jakościowych jakie znaczenie mają poszczególne kategorie np.: płeć jaka?, wykształcenie jakie?, miejsce zamieszkania- gdzie? Pomimo powyższych uwag uważam, że bogaty materiał zebrany przez Doktorantkę po uwzględnieniu przedstawionych uwag może stanowić wartościowy materiał. Po ponownej analizie zgromadzonych danych, krytycznej ocenie wyników w kontekście aktualnego piśmiennictwa i modyfikacji części wniosków będzie można rozważyć publikację w piśmiennictwie międzynarodowym. Na uwagę zasługuje również nakład pracy włożony w przygotowanie niniejszej rozprawy. Praca ma ładną szatę graficzną, zawiera bardzo dużo wykresów, które ułatwiają analizę wyników. Reasumując, w przedstawionej mi do recenzji pracy doktorskiej mgr Jolanta Kuzka wykazała się umiejętnością zdefiniowania bardzo ważnego i aktualnego problemu badawczego jakim jest zespół słabości. Wyniki pracy zwracają uwagę na prawdopodobnie duże rozpowszechnienie zespołu słabości wśród słuchaczy uniwersytetów trzeciego wieku w woj. świętokrzyskim i implikują konieczność wdrożenia skutecznych programów interwencyjnych w tym środowisku. Praca mgr Jolanty Kuzki spełnia warunki stawiane pracom doktorskim określone w art. 13 Ustawy z dnia 14 marca 2003r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz.U. nr 65, poz. 595 z późn. zm.). Wnoszę przeto do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach o dopuszczenie Kandydatki do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Prof. dr hab. med. Tomasz Kostka Łódź, 17 września 2014r. 6