DEPRESJA CHOROBA DUSZY I CIAŁA CHARAKTERYSTYKA POJĘCIA Jak podaje encyklopedii PWN depresja to zespół zaburzeń psychicznych, na który składają się: depresyjny nastrój, różnie nasilone zahamowania, niepokój psychiczny, długotrwały lęk. Penquin Dictonary of Psychology definiuje depresję jako: w obszarze uogólnionym nastrój cechujący się nieadekwatnością, poczuciem przygnębienia, spadkiem aktywności i reaktywności, pesymizmem, smutkiem i podobnymi objawami. W tym rozumieniu objawy depresyjne są całkiem normalne, stosunkowo częste i krótkotrwałe. W psychiatrii każdy z objawów zaburzenia nastroju jest ekstremalny i intensywny. Depresja w tym sensie może być objawem innego zaburzenia, syndromem wtórnym będącym zespołem objawów połączonych związanym z innym zaburzeniem lub zaburzeniem samym w sobie. Należy pamiętać iż wielu psychiatrów uważa anhedonię (ogólny brak zainteresowania przyjemnościami płynącymi z życia) jako opis charakteryzujący depresję, uznając go za wystarczającą przesłankę do diagnozy jednostki niezależnie od indywidualnych objawów na jakie uskarża się jednostka w depresji. Współczesne podejścia mają tendencję do podkreślenia wyższości komponentów neurofizjologicznych bardziej niż tradycyjnych czynników psychologicznych i społecznych. EPIDEMIOLOGIA Obecnie depresja zajmuje czwarte miejsce na świecie pod względem występowania jej na liści chorób, które powodują niesprawność. Niektórzy badacze stwierdzają, że u 1 osoby na 6 w pewnym momencie życia można rozpoznać objawy depresyjne. Średnio co roku na tą chorobę zapada ok 6% - 10% całej populacji. Kobiety zapadają na nią statystycznie 2 razy częściej niż mężczyźni. Taka duża przewaga spowodowana jest kwestią występowania u kobiet depresji poporodowej. Szacuje się że częstość występowania zaburzeń depresyjnych w połogu waha się od 10 do 30 %, jak podaje WHO nawet co 5 rodząca kobieta może borykać się z depresja poporodową. Z roku na rok rośnie także odsetek dzieci i młodzieży zapadających na depresje. W przypadku dzieci przedszkolnych jest to 0,8% - 1,0% zaś w wypadku dzieci od 6-11 lat 2% - 3%. Wśród osób starszych po 50 tym roku życia odsetek ten sięga nawet 15%. Badanie przeprowadzone przez światową fundację WHO w 2012 roku wskazało, że na depresję w tym roku cierpiało ok. 5% całej populacji. W Polsce liczbę chorych szacuje się na 1,2-1,5 mln. Jest to jednak liczba szacunkowa bo ze względu na opór przed spotkaniem ze specjalistą istnieje liczna grupa osób nie sięgająca po pomoc więc także niemożliwa do oszacowania. Dane te odnoszą się jedynie do zgłaszanych przypadków występowania depresji. Zachorowania na depresję są zróżnicowane w zależności od położenia geograficznego. Chorobą tą w największym stopniu dotknięte są społeczeństwa Ameryki i występuje tutaj 8%, w Europie jest to 6,1%, w krach pacyfiku 6%. Najmniej zachorowań notuje się na wschodnim obszarze śródziemnomorskim i jest to ok. 3,5%. Dane statystyczne podaj także, że 25% zgłaszanych epizodów depresyjnych trwa krócej niż miesiąc, a 50% ustępuje zwykle po upływie 3 miesięcy od momentu wystąpienia objawów depresyjnych. Niestety depresja ma tendencje do nawrotów i zwykle 75% pacjentów zachorowuje ponownie w ciągu 2 lat. Szacuje się, że około 15% pacjentów z ciężką depresją umiera wskutek samobójstwa, 20% - 60% chorych na depresję dokonuje prób samobójczych, a 40% - 80% ma myśli samobójcze. str. 1
OBRAZ KLINICZNY Każdy człowiek w ciągu swojego życia przechodzi krótsze bądź dłuższe okresy kiedy to czuje się przygnębiony lub ogarnia go smutek. Jesteśmy coraz bardziej zapracowanym społeczeństwem, a ciągła pogoń za pieniędzmi i karierą nie pozwala nam na spokój i wypoczynek. Przygnębiają nas także nieporozumienia, kłopoty rodzinne, finansowe lub miłosne. Jednym słowem jesteśmy obarczeni trudnościami życiowymi wynikającymi z czasów w jakich przyszło nam funkcjonować. Smutek jaki nas ogarnia wynika także z problemów, z którymi zmagały się pokolenia od niepamiętnych czasów. Borykamy się z katastrofami, ze śmiercią, rozstaniami. Stany smutku wywołane tymi i podobnymi doświadczeniami jednakże najczęściej trwają krótko i mają charakter przelotny. Jednakże, gdy stan smutku staje się stanem przedłużającym, negatywne emocje stają się dominującymi w naszym życiu oraz pojawia się problem w poradzeniu sobie ze zwykłymi czynnościami, wtedy to możemy zacząć mówić o depresji. Kryteria diagnostyczne DSM- IV pozwalające rozpoznać depresję określają, że w celu stwierdzenia tego zaburzenia niezbędne jest występowanie u osoby minimum pięciu objawów przez okres dwóch tygodni. Według klasyfikacji DSM- IV najważniejszymi osiowymi objawami są: obniżenie nastroju, znaczne ograniczenie, zainteresowania wszystkimi czynnościami, anhedonia, wzrost lub spadek apetytu, obniżenie napędu psychoruchowego lub podniecenie ruchowe, utrzymująca się bezsenność lub senność nadmierna, poczucie zmęczenia, obniżenie sprawności myślowej, brak lub wzrost apetytu, poczucie nieuzasadnionej winy, obniżenie poczucia własnej wartości, nawracające myśli samobójcze; Według klasyfikacji ICD- 10 aby stwierdzić występowanie depresji muszą wystąpić dwa z trzech objawów przez okres co najmniej dwóch tygodni: obniżenie nastroju, utrata zainteresowań i anhedonia, utrata energii; Dodatkowo wymagane jest wystąpienie dwóch lub więcej objawów takich jak: problemy z koncentracja, niska samoocena, poczucie winy, pesymizm, problemy ze snem, zmniejszenie apetytu, myśli, zachowania suicydalne lub autoagresywne; Cechy obrazu klinicznego Objawy afektywne depresji. Typowe emocjonalne objawy depresji to smutek i przygnębienie trwające dłużej niż 2 tygodnie. Ponadto wyróżnić tutaj możemy wzmożoną płaczliwość, a czasami drażliwość. Charakterystycznym objawem jest także anhedonia czyli niemożność przeżywania radości w jakimkolwiek obszarze życia. W sferze emocjonalnej często następuje utarta radości życia, zainteresowań, znajomości prowadząca w pewnym momencie do zaprzestania dbania o podstawowe potrzeby biologiczne i higienę. Z czasem chorzy unikają także spotkań towarzyskich, a wizyty bliskich sprawiają im wiele problemów. Niektóre osoby są w stanie wywiązywać się z podstawowych obowiązków domowych, zawodowych, ale podjęcie jakiejkolwiek inicjatywy jest u nich już niemożliwe. Bywa czasami, że chorzy z biegiem czasu stają się zupełnie zobojętniali na wydarzenia, jakie toczą się wokół nich. Tracą całkowicie zainteresowanie życiem, obowiązkami, rodziną, polityką, a także dotychczasowymi pasjami i hobby. Chorzy bardzo często pesymistycznie widzą swoją przyszłość, nie dostrzegają szans na wyleczenie, tracą wiarę w przyszłości, w działanie, we własne możliwości. Na to miejsce lokowane jest poczucie winy, niska samoocena i ogólne zniechęcenie do życia. W efekcie prowadzi to do wytworzenia się myśli o charakterze samobójczym często wprowadzanych w czym. Chorym na depresje bardzo często współtowarzyszy lęk nie posiadający obiektywnych przesłanek, ale objawiający się w niepokoju, poczuciu napięcia i zagrożenia. Często lęk ten przybiera formę bólu umiejscowionego w okolicy sercowej albo brzucha, a jeszcze częściej wyraża się poprzez uczucie trzęsienia lub drżenia ciała. Lęk ten wykazuje falujący przebieg i może osiągać różne nasilenie od stopnia niewielkiego po ataki paniki. Objawy poznawcze. Powszechnie uważa się, że depresja jest w równym stopniu zaburzeniem nastroju jak i myślenia. Osoby w depresji charakteryzują się obniżeniem sprawności intelektualnej, ruchowej, a także miewają kłopoty z pamięcią. W efekcie następuje spowolnianie myślenia, tempa wypowiedzi, a ruchy stają się powolne i ociężałe. Stąd też pacjenci czują zahamowanie, utratę energii i siły do działania, a na to miejsce pojawia się ciągłe przewlekłe zmęczenie. Charakterystyczne objawy w sferze poznawczej to przede wszystkim negatywne oczekiwania, samoocena, interpretacja str. 2
doświadczeń przeszłych i negatywna wizja przyszłości. Wyróżnić można także skłonność do generalizowania i widzenia świata w czarno białych odcieniach. Zniekształcenia poznawcze dotyczą często błędnych wzorców i schematów myślenia. Przez to osoby będące w depresji negatywnie myślą o sobie, o swoich bliskich i przyszłości. Pojawia się niska samoocena i krytycyzm wobec siebie, swoich zachowań i cech osobowościowych. A to z kolei prowadzi do braku wiary w poradzenie sobie z problemami, poczucia beznadziejności i bezcelowości życia. Ponure myślenie przepełnione samokrytyką wprowadza w coraz to gorszą depresję i pogłębia stan choroby. W rzadkich przypadkach obok zniekształceń poznawczych oraz kłopotów z myśleniem występują urojenia o charakterze absurdalnym objawiające się tym, że chorzy uważają że ich część obumarła. Mogą występować także omamy wzrokowe, słuchowe, węchowe lub dotykowe. Objawy behawioralne. W sferze behawioralnej typowymi objawami są zaburzenia aktywności w postaci nadaktywności lub spowolnieniu aktywności. Mogą też występować działania destrukcyjne, agresywne, impulsywne, kompulsywne, zachowania acting-out, popadanie w uzależnienia, zachowania odmienne od dotychczasowego systemu wartości. Wśród objawów związanych z pobudzeniem psychoruchowym można wyróżnić niespokojność wyrażaną w gestykulacji, poruszaniu rękami, ciągłym ruchu, nerwowym kręceniu się. Generalnie pobudzenie psychoruchowe jest stosunkowo rzadkim objawem i obserwuje się je częściej u osób doświadczających objawów lękowych. Dużo częściej obserwuje się wycofanie z aktywności społecznej i zawodowej. Niejednokrotnie pacjenci unikają kontaktu ze światem i przez długie okresy pozostają w łóżku. Zmiany widoczne są także w tempie poruszania, głosie który znacznie się ścisza. Chorzy wypowiadają o wiele mniej słów, robią dłuższe przerwy, głos staje się monotonny, wzrok wbity w dal pozbawiony chęci nawiązania kontaktu z rozmówca. Objawy somatyczne. Typowe objawy somatyczne wiążą się z zaburzeniami rytmów dobowych. Zatem może wystąpić tutaj problem ze snem taki jak wczesne budzenie się, płytki przerywany sen który powoduje, że chory budzi się bardzo wcześnie rano, a wybudzony nie może powtórnie zasnąć. Zdarza się także że osoba w depresji wykazuje nadmierną senność zarówno w kontekście liczby godzin poświęcanych na sen jak również uczucia senności w czasie dnia. Pojawia się także utrata apetytu lub apetyt wzmożony. Współistniejącym objawem może być również brak zainteresowania sferą seksualną, złe samopoczucie i skargi na bóle. Charakterystycznymi objawami płynącymi z ciała są bóle pleców, karku, mięśni, bóle głowy niejednokrotnie współwystępujące z bólem szczęki i oczodołów, bóle brzucha, przyspieszona akcja serca, kłucie w okolicy serca, zaparcia, zaburzenia miesiączkowania, ból w trakcie stosunku intymnego, problemy ze wzrokiem lub szum w uszach. Depresja jako wynik przebiegu innych chorób. Depresja może współwystępować razem z innymi zaburzeniami lub być efektem wtórnym niektórych innych zaburzeń i chorób. Może być także wynikiem stosowania określonych leków których efektem ubocznym jest występowanie objawów depresyjnych. Wśród somatycznych przyczyn wystąpienia depresji występują choroby narządów miąższowych takie jak niewydolność nerek lub wątroby. Ponadto choroby układowe jak toczeń, infekcje w tym kiła, AIDS, WZW, mononukleoza, gruźlica, nowotwory, niedobory witamin, zatrucia talem i ołowiem, zaburzenia hormonalne i zaburzenia przemiany materii. Z kolei przyczynami depresji ze strony ośrodkowego układu nerwowego mogą być procesy zwyrodnieniowo-zanikowe takie jak choroba Alzheimera, pląsawica Huntingtona, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane. Wyliczyć tutaj można też guzy mózgu, padaczkę, stany pourazowe, choroby naczyniowe. Naukowcy potwierdzają też że przy stosowaniu niektórych leków może pojawić się depresja. Lista leków jest obszerna, ale najbardziej charakterystyczne leki to neuroleptyki, hormonalne środki antykoncepcyjne, leki przeciwhistaminowe, przeciwnowotworowe lub przeciwgruźlicze. Podział i rodzaje depresji Depresja sezonowa. Depresja może występować pod kilkoma odmiennymi postaciami i jest to zależne od wielu czynników lub też może zaatakować bez widocznej przyczyny. Jednym z rodzajów depresji jest depresja sezonowa. Chorzy na nią odczuwają symptomy depresyjne w okresie od jesieni do późnej wiosny, zwykle przez około 6 miesięcy. W sezonie wakacyjnym następuje zatrzymanie choroby i pacjenci zazwyczaj powracają do normalnego funkcjonowania. Naukowcy upatrują jako główną przyczynę tego typu depresji niewystarczającą ilość światła. Jedną z dających najlepsze str. 3
efekty terapii jest w tym wypadku terapia światłem lub kolorami. Zaleca się także dbanie o prawidłową dietę, ćwiczenia i ruch na świeżym powietrzu, a także planowanie dnia z włączeniem czasu na czas dla siebie. Depresja poporodowa baby blues. Innym typem depresji jest depresja poporodowa. Charakteryzuje się wystąpieniem objawów depresyjnych w ciągu trzech miesięcy od porodu i utrzymywaniem przez około 2 do 6 miesięcy. Jednym z objawów jest ciągłe zmęczenie występujące nawet po wypoczynku. Pojawić się może także brak apetytu bądź apetyt nadmierny i słaby popęd seksualny. Jednym z wymiernych symptomów jest ciągle powracająca natrętna myśl o byciu niedostatecznie dobrą matką i obawy o zdrowie dziecka. Niektóre kobiety ogarnia lęk przed opieką nad dzieckiem i strach, że nie poradzą sobie z opieką. Wystąpienie tego rodzaju depresji jest trudne do przewidzenia, jednakże wśród czynników, które mogą zwiększać ryzyko jej wystąpienia można wymienić m.in. wcześniejsze skłonności depresyjne, śmierć bliskiej osoby, urodzenie dziecka z wadą rozwojową lub wcześniaka, samotne macierzyństwo, utrata pracy, kłopoty finansowe lub młody wiek matki. Depresja endogenna. Obok tych typów depresji wyróżniamy jeszcze depresję endogenną zwaną inaczej depresją właściwą lub chorobą afektywną jednobiegunową. Nie ma ona żadnej charakterystycznej przyczyny zewnętrznej i związana jest z zaburzeniem funkcjonowania mózgu, układu hormonalnego lub układu nerwowego. Zwykle pojawia się u osób po 40 roku życia, a jej epizod trwa około 6 miesięcy. W wypadku tego typu depresji człowiek nie jest w stanie wykonywać najprostszych czynności ani też podejmować żadnych decyzji, ani też zaspakajać podstawowych potrzeb jak higiena osobista, czy przygotowanie posiłków. Podstawowymi objawami jest obniżenie nastroju, lęk, zaburzenia snu, zahamowanie psychoruchowe lub podniecenie psychoruchowe. U chorych dominuje poczucie winy, niska samoocena, myśli samobójcze niekiedy zakończone próbami samobójczymi. Z tego powodu wymagana jest tutaj szybka pomoc psychiatryczna, a nawet hospitalizacja. Depresja egzogenna. W opozycji do tego typu depresji stoi depresja egzogenna, której przyczyny upatrywane są w czynnikach zewnętrznych. Jest odmianą depresji związaną z trudnym lub traumatycznym doświadczeniem jakiego doznaje osoba. W wyniku tego dochodzi do wywołania stanów depresyjnych. Przyczyn wystąpienia jest wiele, ale jedną z najbardziej stresogennych jest śmierć bliskich, choroba, wypadek, zdrada, rozwód, utrata pracy, majątku, opuszczenie i usamodzielnienie się dzieci. Depresja ta może wystąpić z większym prawdopodobieństwem u osób, które mają specyficzne predyspozycje takie jak chwiejność emocjonalna, nieśmiałość, nadwrażliwość, wycofanie społeczne. Dodatkowo może mieć tu znaczenie trudne dzieciństwo, które reaktywuje poczucie straty, konflikty lub izolacja. Jak wynika z badań istnieją także czynniki, które zwiększają psychiczną odporność i wymienić tutaj należy udane, stabilne związki oraz wsparcie rodziny i znajomych. Objawy jakie da się zaobserwować w tym przypadku depresji są bardzo zbliżone do tych jakie są obserwowane w depresji endogennej czyli mowa tutaj o obniżeniu nastroju, płaczliwości, spadku samooceny, poczuciu winy, problemach ze snem lub apetytem. Zniekształceniu ulega myślenie wyrażając się w myśleniu dychotomicznym, braku nadziei na poprawę sytuacji i zmianę. Depresja nerwicowa (dystymia). Dystymia jest przewlekłym obniżeniem nastroju trwającym kilka lat, najczęściej co najmniej 2 lata. Zachorowanie następuje najczęściej pomiędzy 20 a 30 rokiem życia i przebiega łagodniej niż depresja endogenna z tego względu jest bardzo trudna do zdiagnozowania i może trwać nie leczona całe życie chorego. Typowymi objawami są tutaj obniżony nastrój do którego chory przyzwyczaja się w takim stopniu że staje się dla niego normalną cechą jego osobowości. Ponadto mogą występować zaburzenia snu, łaknienia, ciągłe uczucie zmęczenia i wyczerpania bez fizycznego powodu tego stanu, niska samoocena, deficyt uwagi. Przyczyną dystymii mogą być czynniki biologiczne i genetyczne, ale także głębokie urazy z przeszłości dotyczące poczucia bezpieczeństwa, zaspakajania potrzeb dziecka i możliwości realizacji celów. Depresja dwubiegunowa. Depresja dwubiegunowa znana jest także pod postacią choroby afektywnej dwubiegunowej lub psychozy maniakalno-depresyjnej. Jest to szczególnie wyniszczające zdrowie zaburzenie, gdyż charakteryzuje się naprzemiennymi stanami manii, depresji i zdrowia. Mania objawia się wzmożonym dobrym nastrojem, wysoką samooceną i wzrostem energii. W fazie depresji osoby chore tracą zainteresowanie przyjemnościami płynącymi z życia, świat staje się ponury, a życie pozbawione sensu. Nie możliwym staje się dla nich podjęcie jakiejkolwiek decyzji, stają się str. 4
płaczliwi i drażliwi. Często towarzyszą temu myśli samobójcze, które mogą przeistoczyć się w próby samobójcze. Epizod depresyjny trwa około pół roku. W fazie manii następuję zupełne odwrócenie nastroju. Chorych przepełnia energia, radość, spontaniczność. Pojawia się przekonanie o własnych talentach, nierealne wizje na temat posiadanych pieniędzy czy miłości lub władzy. Z tym związane jest ożywione życie towarzyskie, liczne kontakty miłosne i seksualne, hazard i wydawanie pieniędzy na uciechy życia. Niejednokrotnie podwyższona aktywność staje się męcząca, a czasami przeradza się w wybuchy gniewu. Efektem stanu manii często są zniszczone relacje miłosne, utrata pracy, majątku lub uzależnienia. Epizod maniakalny zwykle trwa około czterech miesięcy. Występuje wiele odmian tego zaburzenia związany z przebiegiem okresów fazy depresji i manii. Cykliczne zmiany nastroju mogą przybrać postać zwaną cyklotymią. Obecnie trudno jest jednoznacznie potwierdzić przyczynę zachorowania na chorobę afektywną dwubiegunową. Ocenia się, że istotny wpływ na jej pojawienie mogą mieć czynniki genetyczne. Ponadto wyróżnia się także rolę czynników środowiskowych takich jak przedłużający się stres, brak odpowiedniej organizacji rytmu dobowego. Istnieje też kilka teorii biorących pod uwagę zaburzenia neuroprzekaźnictwa w szczególności serotoniny, dopaminy i noradrenaliny. Depresja maskowana. W literaturze wspomina się także o depresji maskowanej. Często jest ona określana mianem depresji atypowej, gdyż nie przebiega w formie typowego epizodu depresyjnego, a przybiera maskę objawów charakterystycznych dla innych chorób lub zaburzeń. Charakteryzuje się ona objawami płynącymi z ciała, w więc somatycznymi i psychosomatycznymi. Najczęstsze z nich to reakcje bólowe, bezsenność, kłopoty z jedzeniem i snem oraz świądem skóry. Diagnoza tego rodzaju depresji jest kwestią bardzo trudną, gdyż wymaga wykonania wielu specjalistycznych badań wykluczających istnienie innych jednostek chorobowych. Modele teoretyczne przyczyn depresji Model biologiczny. Według modelu biologicznego przyczyną depresji mogą być uwarunkowania genetyczne chociaż badania mające na celu potwierdzenie tej hipotezy nadal trwają. Naukowcy badając bliźnięta oraz rodziny zauważyli istnienie powiazania pomiędzy spokrewnieniem, a zachorowaniem na depresje. Przy czym ryzyko jest większe jeśli ktoś z rodziny chorował na zaburzenie afektywne dwubiegunowe. Prowadzone badania skłaniają także do upatrywania przyczyn depresji w zmianie gospodarki chemicznej organizmu. Według tego podejścia nieprawidłowości dotyczą głównie trzech neuroprzekaźników dopaminy, serotoniny i noradrenaliny. Badania wskazują, że nieprawidłowości obszaru mózgu jakim jest hipokamp mają związek z depresjią. Badacze stwierdzili, że u osób cierpiących na depresję hipokamp był znacznie mniejszy niż u osób zdrowych. Ten obszar mózgu może być uszkodzony przez wiele czynników między innymi poprzez przebyte infekcje, a także przedłużający się stres. Z depresją mają związek także inne obszary mózgu w tym płat czołowy prawej półkuli oraz pień mózgu. Zauważono związek pomiędzy zwyrodnieniem pnia mózgu jaki zachodzi u chorych na chorobę Parkinsona a depresją. Aż 40% chorych na Parkinsona doświadcza objawów depresyjnych. Naukowcy nie mają wątpliwości, że duże znaczenie w rozwoju zaburzeń depresyjnych mają zmiany hormonalne. Dotychczas stwierdzono, że depresja może być wywołana niedoborem tyroksyny który występuje w przebiegu niedoczynności tarczycy, a także niedoborami testosteronu związanego z chorobami jąder. Nie bez znaczenia ma także optymalna gospodarka hormonalna kobiet w szczególności estrogenu. W przypadku wahań tego hormonu w organizmie na przykład w wypadku menopauzy lub po porodzie może nastąpić epizod depresyjny, który jednak ustępuje po odpowiednim wyregulowaniu hormonalnym. Model poznawczo-behawioralny. Model poznawczo behawioralny depresji oparty jest na koncepcji poznawczej znanego psychoterapeuty Aarona. T. Becka. Wedle tego podejścia depresja jest konsekwencją błędnych przekonań, schematów oraz zniekształceń myślowych. Beck uważa, że emocje są wynikiem tego co myślimy i w jaki sposób myślimy. Twierdzi, że samo wydarzenie nie ma większego znaczenie, a znaczenie my sami nadajemy mu poprzez myślenie. W zależności jakie mamy myśli bez względu na ile są one trafne albo dające się zweryfikować to odpowiedzią są nasze emocje, co w konsekwencji prowadzi do działania albo jak to jest w wypadku depresji zaniechania działań. Ważnym elementem oprócz myśli są gromadzone doświadczenia, które często podlegają generalizacji i stają się matrycą do tworzących się przekonań zwykle błędnych bo nie opartych na zweryfikowanych faktach tylko jednorazowym wystąpieniu zdarzenia. Wskutek tego zaburzone zostaje obiektywne postrzeganie rzeczywistości, a miejsce tego zajmują str. 5
nieracjonalne schematy bazujące na automatycznych myślach i prognozy nie mające żadnego oparcia w faktach. Wśród najczęstszych zniekształceń poznawczych jakie występują w przebiegu depresji notuje się widzenie czarno białe, filtr negatywny, obwinianie, ocenianie, nieumiejętność zakwestionowania myśli, myślenie dychotomiczne, generalizowanie, wyolbrzymianie, minimalizowanie i personalizację. Efektem tego jest niska samoocena, obniżenie wiary w siebie, własne możliwości, a przede wszystkim w zmianę. Terapeuci nurtu poznawczo-behawioralnego duże znaczenie przywiązują do kwestii samego zachowania, które jest efektem i konsekwencją myślenia i błędnych wnioskowań. Twierdzą, że tylko poprzez aktywowanie pacjenta możliwe jest przełamywanie w sposób doświadczalny poczuciu niemocy i apatii jaka towarzyszy depresji, a także nabywanie wiary, umocnienia poczucia własnej wartości i sprawczości. Model psychoanalityczny. Podwaliny teorii powstawania depresji w ujęciu psychoanalitycznym zostały stworzone po roku 1917 kiedy to Freud zaczął formułować poglądy na temat depresji endogennej. W artykule Żałoba i melancholia zajął się pierwszy raz rozróżnieniem pomiędzy melancholią, a smutkiem wywołanym fizyczną stratą. Stwierdził on, że zarówno w przypadku depresji i żałoby dochodzi do smutku wywołanego stratą. Jednakże w przypadku żałoby smutek ten dotyczy świadomej i realnej utraty. Melancholia jest zaś reakcją na stratę obiektu, który nie musi być realnie umarłym, ale utraconym jako obiekt miłości. W wyniku tego człowiek przeżywa poczucie smutku i straty, ale nie wie co utracił. Z tego też powodu, że często nie ma konkretnej przyczyny zachowanie melancholika bywa intrygujące dla otoczenia. Freud zauważa, że w wypadku żałoby świat staje się biedny i pusty, natomiast w melancholii biedne i puste staje się ego. Chorzy prezentują swoje ego jako nic nie warte, niezdolne do osiągnięć oczekując odrzucenia i ukarania. Często też upokarzają się i poniżają co nie ma związku z realnym uzasadnieniem. Jednakże samooskarżenia są oskarżeniami dotyczącymi kochającego obiektu, przeniesionymi na własne ego pacjenta. Stąd też pacjenci nie przeżywają wstydu ani nie kryją się z oskarżeniami kierowanymi do siebie. Pozwala to zrekonstruować proces jaki w efekcie utworzył poczucie smutku i melancholii. W jakimś momencie życia dziecięcego dokonany został wybór obiektu, czyli osoba została obsadzona libidalnie. Następnie w wyniku rozczarowania lub lekceważenia ze strony kochanej osoby relacja z obiektem została zniszczona. W rezultacie nie możliwym staje się wycofanie libido z obiektu i przeniesienie go na inny obiekt co doprowadza w konsekwencji do skierowania libido do ego. Efektem tego jest identyfikacja z odrzucanym obiektem, a utrata obiektu staje się utratą w obrębie ego. Freud zauważa także, że pacjenci depresyjni posiadają bardzo surowe i szorstkie pierwotne superego. Jest to zalążek superego które tworzy się po pierwszym roku życia i nie posiada cech dojrzałego superego. Wobec tego osoba je posiadająca jest karząca, wymagająca wobec siebie co stoi na drodze do kochania siebie i dbania o siebie. W związku z tym takie proste i prymitywne superego stymuluje bardzo głębokie poczucie winy. Melanie Klein psychoanalityczka opierająca swoją pracę na relacji z obiektem wprowadziła pojęcie pozycji depresyjnej opracowując tym samym podwaliny etiologii depresji w ujęciu relacji z obiektem. Swoje odkrycia oparła na obserwacji dzieci i doświadczeniu jakie wyniosła z psychoanalizy z nimi przez okres prawie całego życia. Około 6 miesiąca życia dziecko zaczyna zauważać, że matka stanowi odrębność od niego i nie tworzy całości. Wcześniej dziecko ma poczucie, że razem z matką tworzy jedność tak więc kiedy jest karmione lub przytulane to ma odczucie jakby samo się zaspokajało. Od 6 miesiąca życia dziecko zaczyna różnicować, że jest ktoś poza nim samym i że może kogoś utracić. Dziecko zaczyna się obawiać, że wybuchy złości zniszczą kochany obiekt, a co za tym idzie że zostanie samo. Zaczyna się bardzo bać i przywołuje matkę płaczem aby przekonać się czy matka nadal istnieje, a także po to by przez kontakt uwolniła je od frustracji. Aby dziecko mogło przepracować pozycje depresyjną ważna jest zdolność matki do skontenerowania uczuć złości, lęku i smutku. Przepracowanie smutku związanego z separacją z matką nie jest możliwe w przypadku nadmiernej gratyfikacji. Dziecko nie ma bowiem szansy doświadczyć smutku i wypracować sposobów radzenia sobie z nim, gdyż rodzic jest w każdym momencie gdy dziecko zapłacze. Opiekun zaś najczęściej dopuszcza do takiej sytuacji, gdyż nieświadomie wyzwalane są jego uczucia związane z własną stratą. W konsekwencji dziecko pozbawiane jest możliwości samo uspakajania co daje początek poczucia bezradności tak częsty w późniejszej depresji. Drugą postawą jest dopuszczanie do nadmiernej frustracji dziecka. Dziecko płacze, a nikt nie przychodzi co w efekcie powoduje, że dziecko rezygnuje i zapada w poczucie bezradności. Pozycja depresyjna ze względu na trudny proces separacji z kochającą matką rodzi wiele gniewu i złości w kierunku matki, a także agresywnych fantazji. Kiedy jakość relacji pomiędzy matką, a dzieckiem jest zachwiana dziecko zaczyna obawiać się czy nie uszkodziło dobrego i kochającego obiektu swoją złością. Nadmierna frustracja powoduje, że dziecko czuje się sprawcą swego opuszczenia i przeżywa poczucie winy. Zostaje pohamowana zdolność do naturalnej agresywności i utrata poczucia własnej wartości. Widzialna matka dostarcza dowodów jaka jest wewnętrzna matka czy się gniewa czy str. 6
niesie pomoc. To co pomaga pokonać depresję i utratę to wszelkie przyjemności z matką czyli dowody na to, że ani matka wewnętrzna ani widzialna nie została uszkodzona i przekształcona w mściwy i odwetowy obiekt. Nieprzyjemne doświadczenia w kontakcie z matką potwierdzają lęk i strach przed prześladowaniem. Prowadzi to do poczucia dziecka, że jest złe, a cały negatywny afekt schowany jest do wewnątrz. Pojawia się strach, że swoją złością i agresją odstraszyła dobrego człowieka i musi starać się aby jej złość nie spowodowała kolejnego odrzucenia. Pojawia się poczucie bycia niegodnym miłości, odchodzisz by uciec przede mną, przed tym jaki zły jestem. str. 7