Rozpoznawanie depresji w praktyce lekarza POZ. Łukasz Święcicki II Klinika Psychiatryczna Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa

Transkrypt

1 Rozpoznawanie depresji w praktyce lekarza POZ Łukasz Święcicki II Klinika Psychiatryczna Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa

2 Lekarz ogólny często może rozpoznać depresję jest to choroba często spotykana w praktyce ogólnej lekarz ogólny jest często pierwszym lekarzem, z którym styka się chory na depresję leczenie depresji należy rozpocząć jak najwcześniej w nierozpoznanych przypadkach dochodzi do niepotrzebnych działań diagnostycznych i terapeutycznych depresja komplikuje przebieg innych schorzeń

3 Rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych Wśród pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy ogólnych i rodzinnych: 10-30% osób to osoby z depresją U znacznej większości z nich (90%) występują: zaburzenia nastroju typu depresyjnego, zaburzenia lękowe, uzależnienia, zaburzenia somatyzacyjne Aż 50-60% osób z depresją nie korzysta z pomocy lekarskiej Tylko 8-12% osób z depresją korzysta z pomocy lekarza psychiatry W Polsce 1,2-1,5 mln (szacunkowo) osób dorosłych dotkniętych depresją

4 Zespół depresyjny obszary zaburzonego funkcjonowania zaburzenia psychiczne zaburzenia motoryczne zaburzenia somatyczne czas trwania: co najmniej 2 tygodnie

5 Zaburzenia psychiczne nastrój depresyjny utrata radości obniżenie napędu pustka emocjonalna lęk utrata nadziei tendencje samobójcze depresyjne treści myślenia trudności w podejmowaniu decyzji zaburzenia funkcji poznawczych

6 Zaburzenia motoryczne zubożenie ruchowe, osłupienie hipomimia, amimia ograniczenie komunikowania się niepokój psychiczny i ruchowy dezorganizacja czynności złożonych

7 Zaburzenia somatyczne upośledzenie witalności utrata sił i poczucia rześkości zaburzenia snu dolegliwości fizyczne: bóle uczucie napięcia uczucie zimna utrata łaknienia spadek masy ciała zaburzenia popędu seksualnego zaburzenia rytmów dobowych

8 Pytania naprowadzające Obniżenie nastroju Anhedonia Czy w ostatnim czasie czuł się pan przygnębiony? Czy ostatnio był pan mniej aktywny? Czy zdarza się panu płakać bez powodu? Czy jest coś, co pana cieszy, sprawia radość? Utrata inicjatywy i zainteresowań Czy w ciągu ostatnich tygodni wykazywał pan mniej inicjatywy w życiu prywatnym, w pracy? Czy śledzi pan wydarzenia bieżące? Czy ogląda pan telewizję, czyta gazety?

9 Pytania naprowadzające Ograniczenie kontaktów społecznych Niezdecydowanie Zaburzenia snu Zaburzenia łaknienia Obniżenie popędu seksualnego Czy spotyka się pan z rodziną, znajomymi rzadziej niż zwykle? Czy ma pan trudności w podejmowaniu decyzji? Czy sypia pan gorzej niż kiedyś? Czy ma pan trudności z zaśnięciem? Czy nie budzi się pan w nocy? Czy budzi się pan rano wyspany? Czy ma pan gorszy apetyt? Czy pan schudł? Czy miał pan trudności natury seksualnej?

10 Podział depresji wg czynnika przyczynowego Czynnik somatogenny w przebiegu chorób oun w przebiegu chorób somatycznych w przebiegu zatruć, polekowe Depresje somatogenne Depresja endogenna Depresje endogenne D. nerwicowa D. reaktywna Depresje psychogenne Czynnik psychogenny Krzywa Kielholza

11 Objawy depresji wg ICD 10 Objawy podstawowe Inne częste objawy Zespół objawów somatycznych Funkcjonowanie chorego powinno wyraźnie różnić się od dotychczasowego, a nasilenie objawów utrudniać, niekiedy uniemożliwiać codzienne życie

12 Objawy depresji wg ICD 10 Objawy podstawowe: 1. obniżenie nastroju w stopniu wyraźnie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się przez większość dnia, w zasadzie nie podlegający wpływowi wydarzeń zewnętrznych i utrzymujący się co najmniej 2 tyg. 2. utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność 3. zaburzenia napędu psychoruchowego zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość Do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie co najmniej 2 objawów

13 Objawy depresji wg ICD 10 Inne częste objawy: 1. Spadek zaufania lub szacunku do siebie 2. Poczucie nadmiernej a nieuzasadnionej winy 3. Nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie albo jakiekolwiek zachowania samobójcze 4. Skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupiania się, albo jej przejawy: niezdecydowanie, wahanie się 5. Zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci zahamowanie lub pobudzenia 6. Zaburzenia snu wszelkiego typu 7. Utrata łaknienia wraz ze zmianą wagi Do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie co najmniej 2-4 objawów

14 Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego 1. Zespołem lękowym (nerwicowym) Za: Nastrój zmienny, zależny od wydarzeń Poczucie krzywdy Stany paniki Brak okresowości Zaburzenia snu I fazy Przeciw: Nastrój zmienny Wahania dobowe Poczucie winy własnej Zahamowanie Lęk wolnopłynący Okresowość Zaburzenia snu II i III fazy

15 Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego 2. Reakcją adaptacyjną depresyjną (d. reaktywną) Za: Związek z czynnikiem wywołującym Skargi na winę innych osób Uczucie litości nad sobą, uczucia wyrażane w sposób żywy Zaburzenia snu I fazy Nadmierne obawy Bóle czoła, skroni, ciemienia Przeciw: Niekonieczny związek z czynnikiem wywołującym Poczucie winy własnej Przygnębienie lub niemożność przeżywania uczuć Zaburzenia snu II i III fazy Poczucie lęku Bóle potylicy, karku

16 Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego 3. Zespołem abstynencyjnym Za: Obniżenie nastroju Brak zainteresowań Zaburzenia funkcji poznawczych Przeciw: Spowolnienie ruchowe

17 Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego 4. zespołem otępiennym Za: Obniżenie nastroju (smutek, dysforie) Brak okresowości Poczucie niewydolności intelektualnej Przeciw: Obniżenie nastroju (melancholia) Okresowość Własna ocena niewydolności intelektualnej gorsz niż obiektywna Urojenia depresyjne Spowolnienie ruchowe

18 Różnicowanie endogennego zespołu depresyjnego 5. z zespołem paranoidalnym Za: Nastrój obniżony wtórnie Ksobny odbiór świata zewnętrznego Urojenia oddziaływania Urojenia prześladowcze Przeciw: Pierwotnie obniżony nastrój Poczucie zmiany wyglądu własnego Urojenia depresyjne Urojenia prześladowcze

19 Różnicowanie ChAJ i ChAD ChAJ Występują tylko epizody depresji. Kilka epizodów choroby w ciągu życia. Początek choroby zazwyczaj po 40 roku życia. Epizody choroby długie, wiele miesięcy, czasem rok i więcej. Spowolnienie zwykle nie jest bardzo wyraźne. Zwykle dobra reakcja na leki przeciwdepresyjne. ChAD Oprócz epizodów depresji także epizody manii (hipomanii) i epizody mieszane. Wiele epizodów choroby, zwykle więcej niż 10. Początek choroby u dzieci, młodzieży, młodych dorosłych. Epizody zwykle krótsze 3-4 miesiące. Zazwyczaj bardzo duże spowolnienie, czasem wręcz osłupienie depresyjne. Reakcja na leki przeciwdepresyjne dobra jedynie początkowo, potem coraz gorsza, po kilku epizodach brak reakcji.

20 Czy depresja w przebiegu ChAJ jest inna niż w przebiegu ChAD? Objawowo te zespoły depresyjne różnią się między sobą, niekiedy dość wyraźnie. Jednak ta różnica nie jest podstawą diagnostyki różnicowej na podstawie obowiązujących obecnie kryteriów diagnostycznych koniecznym warunkiem dla rozpoznania ChAD jest stwierdzenie wystąpienia epizodu manii. Jest to warunek kontrowersyjny.

21 Objawy manii Podwyższony napęd nadmiar energii, duża ruchliwość, trudność w usiedzeniu w jednym miejscu. Podwyższony nastrój euforia, ale także często drażliwość, niecierpliwość, narzucanie siłą swojego zdania, zupełnie nierealistyczny ogląd rzeczywistości. Zaburzenia snu sen znacznie skrócony, poczucie braku potrzeby snu. Podwyższona samoocena przekonanie o nieomylności, wielkiej mocy, szczególnych talentów; ocenianie innych ludzi jako głupich, nie dorastających do poziomu pacjenta. Zwiększony apetyt choć często brak czasu na jedzenie, ale pacjent ciągle czuje się głodny, często je dużo słodyczy. Zwiększenie libido dużo treści seksualnych, zwiększone potrzeby seksualne.

22 Dlaczego trudno jest rozpoznać manię? Fazy maniakalne są krótsze i rzadsze niż depresyjne lekarz ma niewielką szansę zobaczenia pacjenta w tym stanie. Osoby w manii nie czują się chore a więc nie zgłaszają się do lekarza. Pacjenci często nie opowiadają o przebytej manii, ponieważ nie uważają tego za istotne, wstydzą się lub chcą żeby lekarz koncentrował się na depresji. Także bliscy często nie wspominają lekarzowi o epizodach manii.

23 Pytania, które należy zadać, żeby ustalić czy w przeszłości występowała mania Czy w przeszłości były okresy bardzo dużej energii, większej niż u innych ludzi? Czy były okresy bardzo szybkiego myślenia, gonitwy myśli? Czy były okresy wyraźnie zmniejszonego zapotrzebowania na sen, takie, że pacjent spał bardzo krótko a mimo to czuł się w pełni sił, wyspany? Czy były okresy zwiększonej drażliwości, nerwowości, prowadzące do kłótni, nieporozumień? Czy były okresy podejmowania lekkomyślnych, pochopnych, decyzji, których pacjent potem żałował? Czy były okresy nadmiernego wydawania pieniędzy, robienia niepotrzebnych zakupów, zaciągania długów? Czy były okresy kiedy wydawało się, że otaczający ludzie są powolni, głupi, nic nie rozumieją? *Uwaga: ważne jest ustalenie jak długo trwały takie okresy; za istotny klinicznie przyjmuje się czas co najmniej 3-4 dni, przez znaczną większość tych dni.

24 Różnice między depresją nawracającą a depresją w przebiegu ChAD Depresja nawracająca Depresja w przebiegu ChAD W ciągu życia 4-6 epizodów Wiele epizodów, zazwyczaj więcej niż 10. Epizody zaczynają się powoli, podstępnie, często trudno określić kiedy Epizody zaczynają się ostro, nagle, często pacjent potrafi podać dzień, czasem nawet orientacyjnie godzinę Często związek ze stresującymi Często bez żadnej uchwytnej przyczyny wydarzeniami w życiu Depresji często towarzyszy duży lęk, niepokój Pierwszy epizod w dorosłym wieku, raczej po 40 r.ż. Częściej chorują kobiety Często depresja ze znacznym zahamowaniem, spowolnieniem Pierwszy epizod w okresie młodzieńczym, u młodych dorosłych Podobna częstość występowania u kobiet i mężczyzn Wywiad rodzinny nieobciążony lub depresja W rodzinie ChAD, schizofrenia w rodzinie

25 Kwestionariusze przesiewowe Mimo, iż zagadnienia związane z depresją są złożone, a przebieg choroby bardzo indywidualny wykazano wielokrotnie, że zupełnie proste badania kwestionariuszowe mogą bardzo istotnie pomóc w rzetelnym rozpoznawaniu depresji. Kwestionariuszem najczęściej wymienianym w tym kontekście jest Patient Health Questionnaire Ważne są szybkie odpowiedzi na pytania, bez nadmiernych rozważań.

26 PHQ-9 cz. I

27 PHQ-9 cz.ii

28 Interpretacja PHQ-9 PHQ-9 Wynik Nasilenie depresji Wskazana interwencja 0-4 Bez depresji Nie jest potrzebna 5-9 Łagodne Umiarkowana depresja Umiarkowanie ciężka Należy powtórzyć badanie podczas wizyty kontrolnej Należy sporządzić plan terapii, udzielić porady, rozważyć podanie leków Należy udzielić porady, zalecić leki Ciężka Należy zalecić leki, jeśli reakcja na leczenie jest niewystarczająca niezwłocznie kierujemy pacjenta do psychiatry.

29 Podsumowanie W chwili obecnej jedynym w pełni rzetelnym sposobem rozpoznawania depresji jest badanie kliniczne przeprowadzone przez lekarza. Badanie składa się z rozmowy z pacjentem, obserwacji pacjenta oraz wywiadu zebranego od osób bliskich. Kwestionariusze przesiewowe mogą być niezwykle pomocne w rozpoznawaniu depresji.