nazwa jednostki Szkoła Podstawowa nr 5 im. Powstańców Śląskich adres jednostki 43-173 Łaziska Górne, ul. Szkolna 4 kierownik / dyrektor jednostki Danuta Gilner nr telefonu 32 2241207 nr faksu 32 6075617 e-mail sp5laziskagorne@tlen.pl NIP 635-16-37-080 Regon 000730253 PKD/EKD osoba wypełniajaca formularz ( + telefon kontowy) A. Informacje ogólne Zdzisława Dulemba (32 2241207) inne lokalizacje / adresy Tabela nr 1 Stan mienia na dzień: 01.10.2013 roku. B. Ubezpiecze mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Rodzaj ubezpieczanego mienia według Klasyfikacji Środków Trwałych: Pełna wartość w PLN, mienia posiadanego: Wartość w PLN, mienia do Ubezpiecze według wartości: Grupa 1 KŚT 9 715 762,80 zł 9 715 762,80 zł Odtworzeniowa Grupa 2 KŚT 365 488,63 zł 365 488,63 zł Brutto Grupa 3 KŚT 84 046,08 zł 84 046,08 zł Brutto Grupa 4 KŚT (bez 491) 43 329,04 zł 43 329,04 zł Brutto Grupa 4 KŚT gr 491 - Sprzęt elektroniczny, który wszedł na stan do końca 2008r. 63 803,54 zł 63 803,54 zł Brutto Grupa 5 KŚT Grupa 6 KŚT 94 240,52 zł 94 240,52 zł Brutto Grupa 7 KŚT (bez 74 tj. pojazdów mechanicznych) Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: gsb@ggu.pl 1 z 7
Grupa 8 KŚT Pozostałe mie o wartość do 3.500,00zł: Gotówka, papiery wartościowe, itp.: Nakłady inwestycyjne: Mie pracownicze: Inne mie: np.: dzierżawione, leasingowe. 7 245,48 zł 500 000,00 zł I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich 60 000,00 zł gminnych jednostek organizacyjnych +UM 2 000 000,00 zł na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia. 30 000,00 zł RAZEM: 10 373 916,09 zł 12 956 670,61 zł Dodatkowe informacje do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych dotyczace budynków i budowli. Budynek 1 Budynek 2 Budynek 3 Nazwa budynku/budowli i lokalizacja Budynek szkoły Budynek sali gimnastycznej Dom Nauczyciela Przeznacze budynku placówka oświatowa placówka oświatowa mieszka Czy budynek jest użytkowany? Rok budowy? 1961 2011 1961 Ilość kondygnacji? 3 1 3 Czy budynej jest podpiwniczony? Czy jest wyposażony w windę? Powierzchnia użytkowa w m 2 (metry kwadratowe): 1536,05 639,25 588 ściany Materiały z jakich wykonane są mury? cegła fundamentowe:bloczki cegła betonowe ocieplone Materiały z jakich wykonane są stropy? betonowe zbrojony, płyta żelbetowa betonowe Materiały z jakich wykonana jest konstrukcja dachu i rodzaj pokrycia dachu? konstrukcjażelbetowa pokryta papą całość konstrukcji wykonana z drewna klejonego: dżwigary główne i pławie, konstukacja pokryta płytami konstrukcjażelbetowa pokryta papą Zabezpieczenia przeciw pożarowe: gaśnice, hydranty gaśnice, hydranty gaśnice Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: gsb@ggu.pl 2 z 7
Istotne modernizacje w okresie ostatnich 10 lat: brak Inne mie: dzierżawione, leasingowe - opis tego mienia brak Czy posiadacie Państwo szklar lub namioty foliowe. Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. pożar, zala, wybuch, zapale się sadzy itp., wysokość posionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Tabela nr 2 C. Ubezpiecze mienia od kradzieży z włamam i rabunku Rodzaj ubezpieczanego mienia Mie, które stanowi wyposaże danej jednostki i jest wykazane w środkach trwałych: Pozostałe mie niskocenne wykazane w ewidencji środków trwałych: Środki obrotowe: Gotówka w lokalu: Gotówka w transporcie: I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek organizacyjnych +UM, na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia wynosi: 200 000,00zł Mie osób trzecich: Dewastacja: Mie o najwiekszej wartości -krótki opis tego mienia: Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: gsb@ggu.pl 3 z 7
Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe (należy zaznaczyć/opisać posiadane przez jednostkę zabezpieczenia) Budynek 1 Budynek 2 Budynek 3 Czy budynek jest ogrodzony?: częściowo częściowo częściowo Czy teren jest oświetlony w porze nocnej?: Czy wszystkie drzwi zewnętrzne posiadają sprawne dwa zamki wielozastawkowe? Jakie są inne zabezpiecze drzwi zewnętrznych instalacja alarmowa w szklanych (np. drzwi wejściowych do budynku, piwnicy, budynku, jeden zamek itp.), do których można dostać się z poziomu gruntu: instalacja alarmowa w budynku, zamiki wielozastawkowe 2 zamki, jeden zatrzaskowy, domofon Jakie jest zabezpiecze okien zewnętrzych, drzwi szklanych, (położonych na parterze, piwnicy), do których można dostać się z poziomu gruntu: kraty zewnętrzne, okiennice stalowe,instalacja alarmowa w budynku szyby warstwowe, instalacja alarmowa w budynku okiennice stalowe Czy jest całodobowy dozór obiektu wykonywany przez np. dozorcę, strażnika, wyspecjalizowane firmy ochrony?: Czy obiekt jest wyposażony w instalację alarmową? Jeśli posiadacie Państwo instalację alarmową, prosimy wpisać kogo powiadamia: Policję Policję Czy obiekt jest wyposażony w instalację monitoringu? Jeśli posiadacie Państwo instalację monitoringu, prosimy wpisać kto dokonuje monitoringu oraz jakie działania są podejmowane przy próbie przestępstwa: Policja analizuje nagra Policja analizuje nagra Policja analizuje nagra Trasy przewozu gotówki i częstotliwość przewozu ( w tygodniu): Szkoła-ZEPO raz w mieiącu (na tere miejscowości) Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. kradzież, włama itp., wysokość posionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: gsb@ggu.pl 4 z 7
Tabela nr 3 - sprzęt wprowadzony na stan od 01.01.2009r. (nowy do 5 lat) D. Ubezpiecze sprzętu elektronicznego Rodzaj ubezpieczanego mienia Pełna wartość w PLN, posiadanego mienia. Wartość w PLN, mienia do Ubezpiecze według wartości: Sprzęt stacjonarny: 26 987,70 zł 26 987,70 zł Brutto Sprzęt przenośny: 14 659,00 zł 14 659,00 zł Brutto Oprogramowa: 1 682,34 zł 1 682,34 zł Brutto Opis ubezpieczanego sprzętu elektronicznego. Opis sprzętu stacjonarnego: tablica szkolna interaktywna, multimedialna pracownia językowa, kserokopiarka Opis sprzętu przenośnego: projektor x 2szt, aparat OLYMPUS, notebook x 2szt, laptop Opis oprogramowania: Micosoft Office 2007, Strona www, Arca vir Zabezpieczenia (proszę wpisać poniżej posiadane przez Państwa zabezpieczenia) Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. kradzieżowe lokalu/pokoju w którym znajduje się ubezpieczany sprzęt: Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. pożarowe lokalu/pokoju w którym znajduje się ubezpieczany sprzęt: drzwi zamykane na dwa zamki sprzęt gaśniczy podręczny Jakie są zabezpieczenia dodatkowe przeciw przepięciowe ubezpieczanego sprzętu: listwy zasilające Serwisowa/konserwacja sprzętu elektronicznego (zgod z zalecenami producenta) : Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np.: przepięcie, dziala wilgoci, wandalizm, błędy w obsłudze, kradzież, włama itp., wysokość posionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: gsb@ggu.pl 5 z 7
Tabela nr 4 E. Ubezpiecze maszyn i urządzeń od awarii, szkód elektrycznych. Rodzaje maszyn i urządzeń do 10 lat eksploatacji. Wartość w PLN, mienia PRZEWIDZIANEGO do Moc w kw Rok produkcji Ubezpiecze według wartości: zmywarka 7 245,48 zł 2007 Brutto centrala wentylacyjna VBW 94 240,52 zł 2011 Brutto kocioł c.o. 49 950,00 zł 2011 Brutto kocioł c.o. 34 096,08 zł 2011 Brutto 185 532,08 zł Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia np. działa siły odśrodkowej, nadmiernego ciśnia, poluzowania części, zwarcia itp., wysokość posionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Tabela nr 5 F. Ubezpiecze szyb od stłuczenia Rodzaj ubezpieczanego mienia Szyby zewnętrzne Szyby wewnętrzne Inne przedmioty szklane I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek organizacyjnych +UM na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia wynosi: 30 000,00zł Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj zdarzenia, wysokość posionych strat, wysokość otrzymanego odszkodowania: Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: gsb@ggu.pl 6 z 7
Tabela nr 6 G. Ubezpiecze odpowiedzialności cywilnej Proszę wymienić w punktach szczegółowy zakres prowadzonej przez Państwa działalności poczynając od najważjszej, aż do tych mających znacz marginalne: prowadze działalności statutowej - placówka oświatowa, otwarte boisko wielofunkcyjne dla mieszkańców, parking na samochody, wynajęcie sali gimnastycznej osobom prywatnym jak rówż osobom prowadzącym działalność, teren szkoły częściowo ogrodzonyteren ogólnodostępny Mie w posiadaniu lub użytkowaniu: (np.: budynek, boisko, parking, plac zabaw, basen, zwierzęta itp.) budynek szkoły, budynek sali gimnastycznej, budynek domu nauczyciela, harcówka, boisko wielofunkcyjne 40x20m, plac apelowy, chodniki, parking Czy jednostka prowadzi zbiorowe żywie we własnym zakresie: ( dotyczy jeżeli jednostka korzysta z cateringu) Liczba pracowników (umowa o pracę): 24 + 4(sezonowo) Liczba pracowników ( zlece, dzieło itp.) 3 Liczba uczniów/wychowanków/itp.: 168 Budżet za ostatni rok obrachunkowy: Szkodowość za okres od 01.01.2010 do 23.01.2012 r. - należy wpisać datę zdarzenia, rodzaj, wysokość roszczenia poszkodowanego i wysokość wypłaconego odszkodowania: Tabela nr 7 H. Inne rodzaje ubezpieczeń, ujęte w powyższych tabelach. Rodzaj mienia (opis) : Wartość mienia: Wartość mienia PRZEWIDYWANEGO do Inne informacje: Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) 30-20-520, e-mail: gsb@ggu.pl 7 z 7