Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 do SIWZ... pieczęć wykonawcy FORMULARZ CENOWY DO OFERTY na Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach 1. Ubezpieczenie obowiązkowe odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą Zakres ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Zamawiającego jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt. 1. Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi: Ubezpieczenie dobrowolne odpowiedzialności cywilnej Zakres ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Zamawiającego jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt. 2. Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi:... Franszyza redukcyjna Szkody osobowe Szkody rzeczowe Franszyza integralna Szkody osobowe Szkody rzeczowe Klauzula reprezentantów 1

2 Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Zakres ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi: Lp. Przedmiot ubezpieczenia 1. Budynki (Główny, Pulmonologia, Zakaźny, Gospodarczy z Pogotowiem, Kotłownia z prosektorium, dawne Archiwum, Hotel Pielęgniarek, Portiernia) - Grupa 1 Suma ubezpieczenia ,00 Stawka ubezpieczenia %o 2. Dodatkowe nakłady inwestycyjne w Budynku Głównym - nowy blok operacyjny z centralną sterylizatornią, modernizacja traktu zespołu porodowego, modernizacja pomieszczeń pracowni RTG, termomodernizacja - Grupa 1 3. Pozostałe budynki i budowle (łącznie z drogami i placami, ogrodzeniem, instalacjami c.o., sieć wodociągowo-rozdzielcza, sieć kanalizacyjna, podjazdami do budynków, wiatami, zbiornikami paliwa/wody, tacą awaryjnego wycieku paliwa, stacją redukcyjno-pomiarową gazu do kotłowni, itd.) - Grupa 1 i 2 4. Nakłady inwestycyjne (adaptacyjne) rozumiane jako koszty remontów, napraw, modernizacji, adaptacji mienia, którego Zamawiający jest właścicielem lub użytkownikiem , , ,00 5. Kotły i maszyny energetyczne Grupa ,00 6 Maszyny, urządzenia i aparaty ogólnego ,00 zastosowania, w tym sprzęt elektroniczny - Grupa 4 7 Specjalistyczne maszyny, urządzenia i ,00 aparaty - Grupa 5 8 Urządzenia techniczne Grupa ,00 9. Narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposażenie (w tym aparatura i sprzęt medyczny i laboratoryjny) - Grupa ,80 2

3 10. Środki trwałe obce , Mienie niskocenne , Środki obrotowe (maksymalna wartość zapasów - stany magazynowe, w tym apteczne, medyczne, gospodarcze, bieliźniane, żywnościowe, materiałowe, oraz materiały i leki do bieżącego wykorzystania) , Mienie pracownicze , Mienie pacjentów i osób trzecich , Gotówka w lokalu ,00 Razem ,46 - nie dotyczy rozszerzenia zakresu ubezpieczenia opisanego w punkcie 3.9) załącznika 2 do SIWZ oraz mienia pracowniczego, mienia pacjentów i osób trzecich / obcych środków trwałych Franszyza redukcyjna Franszyza integralna Klauzula braku części zamiennych Klauzula katastrofy budowlanej Klauzula kosztów dodatkowych działalności Klauzula kosztów ewakuacji Klauzula kosztów odtworzenia dokumentacji Klauzula likwidacyjna środków trwałych Klauzula odkupienia urządzeń Klauzula szkód elektrycznych Klauzula szkód mechanicznych Klauzula szybkiej likwidacji szkód Klauzula zniesienia zasady proporcji... 3

4 4. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego i medycznego od wszystkich ryzyk Zakres ubezpieczenia sprzętu elektronicznego i medycznego od wszystkich ryzyk jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi: Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka ubezpieczenia Sprzęt elektroniczny przenośny (notebook z 2005 r. i kamera z 2014 r.) Sprzęt medyczny przenośny (kardiomonitor, ssak elektryczny, pulsoksymetr - od 2003 r.) Sprzęt komputerowy stacjonarny, w tym zestawy niskocenne (od 2008 r.) Sprzęt elektroniczny stacjonarny zgodnie z fakturą firmy Wasco i załącznikiem do niej (2011 r.) Sprzęt medyczny przenośny (wyposażenie zespołów wyjazdowych): - pompa infuzyjna (2005 r.) - pompa infuzyjna (2008 r.) - defibrylator (2004 r.) z modułem 12 odprowadzeń EKG i kartą bluetooth (2013 r.) - defibrylator (2006 r.) - respirator (1999 r.) - respirator (2004 r.) - pulsoksymetr (2000 r.) - respirator (2011 r.) - defibrylator (2009 r.) - defibrylator (2009 r.) - pulsoksymetr z detektorem CO2 (2011 r.) - pulsoksymetr z detektorem CO2 (2011 r.) - pulsoksymetr z detektorem CO2 (2011 r.) - respirator ( r.) - ssak transportowy (2009 r.) - ssak elektryczny (2009 r.) - ssak transportowy (2005 r.) - sprzęt elektroniczny przenośny w karetkach zgodnie z fakturą firmy Wasco i załącznikiem do niej (2011 r.) - zwiększenie wartości sprzętu elektronicznego przenośnego w karetkach, w tym laptop Fujitsu Lifebook oraz drukarka HP (2013 r.) Dane i nośniki danych (koszt wprowadzenia danych z kopii zapasowych lub ręcznie z dokumentów źródłowych) oraz oprogramowanie 8 716, , , , , ,00 Razem: ,96 - Franszyza integralna 4

5 Klauzula braku części zamiennych Klauzula kosztów rzeczoznawców Klauzula likwidacyjna środków trwałych Klauzula odkupienia urządzeń Klauzula szybkiej likwidacji szkód Klauzula zniesienia zasady proporcji Klauzula kosztów dodatkowych działalności Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem, rabunku i dewastacji Zakres ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem, rabunku i dewastacji jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt. 5. Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi:... Przedmiot ubezpieczenia 1. Środki trwałe, w szczególności: wyposażenie, maszyny specjalistyczne, urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania, aparatura i przyrządy medyczne i techniczne, urządzenia elektroniczne, narzędzia lekarskie, mienie niskocenne, mienie pracownicze, pacjentów i osób trzecich, środki trwałe obce Suma ubezpieczenia Stawka ubezpieczenia 2. Środki obrotowe Gotówka w transporcie Gotówka w lokalu Razem: %o 5

6 Franszyza integralna Klauzula braku części zamiennych Klauzula kosztów naprawy zabezpieczeń Klauzula szybkiej likwidacji szkód Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia Zakres ubezpieczenia szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka ubezpieczenia %o Szyby i inne przedmioty szklane Franszyza integralna Klauzula kosztów rzeczoznawców 6

7 Ubezpieczenia komunikacyjne Zakres ubezpieczenia pojazdów Zamawiającego jest zgodny z zapisami załącznika nr 2 do SIWZ nr PN 01/SPZOZ_PRO/2015, pkt. 7. Cena ubezpieczenia za okres 24 miesięcy wynosi:... L.p. Numer rej. Marka 1. KPR 97JR Volkswagen 2. KPR 98JR Volkswagen 3. KPR 22EA Mercedes-Benz 4. KPR S357 Fiat Razem OC NNW AC ASS * Stawka dla AC % - razem za 12 miesięcy * wariant Assistance: Uwaga: W tabelach dot. franszyz i udziałów własnych zaznaczenie w kolumnie 2 Nie, oznacza brak franszyzy lub udziału własnego, co automatycznie skutkuje wartością 0 w kolumnie 3. W przypadku wyboru Tak w kolumnie 2, należy w kolumnie 3 wpisać oferowaną przez Wykonawcę wartość liczbową lub procentową. W tabelach dot. klauzul fakultatywnych zaznaczenie w kolumnie Akceptacja wariantu Nie, oznacza brak akceptacji klauzuli, co automatycznie skutkuje wartością 0 w kolumnie Punktacja. W przypadku wyboru Tak w kolumnie Akceptacja należy w kolumnie Punktacja wpisać liczbę punktów jakie Wykonawca otrzymuje za daną klauzulę zgodnie z punktacją w tabeli zamieszczonej w rozdziale XIII SIWZ. Miejscowość...dnia roku... (pieczęć i podpis Wykonawcy) 7