Kwestionariusz aktualizacyjny do wznowienia ubezpieczeń

Transkrypt

1 Kwestionariusz aktualizacyjny do wznowienia ubezpieczeń Pełna nazwa MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ ŻŁOBEK NR 3 jednostki: Adres: LUBIN UL. ORLA 47a PKD: REGON: NIP: UWAGA! W ankiecie wypełnianej dla Urzędu / Starostwa proszę powyżej podać dodatkowo NIP i Regon Gminy / Powiatu Telefon: 76/ Faks: zlobek3@mops.lubin.pl Liczba zatrudnionych oso b ogo łem: 22 W tym: liczba nauczycieli: 9 1. Wykaz mienia - wg załączniko w 1, 2, 3 i 4 (prosimy o podanie wszystkich składników posiadanego, administrowanego lub użytkowanego majątku oraz o wypełnienie każdej rubryki - jeżeli określonego mienia Państwo nie posiadają prosimy wpisać nie dotyczy lub postawić kreskę). 2. Ilos c i długos c będących pod zarządem jednostki dro g publicznych, w tym dro g nieutwardzonych, mosto w, wiadukto w (wypełniają tylko jednostki zarządzające drogami publicznymi)... (prosimy o załączenie do ankiety wykazu dróg wraz z obiektami inżynierskimi) W przypadku braku miejsca do wypełnienia prosimy stosować dodatkowe załączniki. W razie wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny lub za pomocą poczty elektronicznej z: Michał Kruszyński, tel , adres m.kruszynski@interbroker.pl Dawid Celmer, tel , d.celmer@interbroker.pl Do ankiety prosimy dołączyć kserokopie dowodów rejestracyjnych pojazdów mechanicznych jeżeli dotychczas nie były do nas dostarczone. Dane i telefon osoby wyznaczonej w jednostce organizacyjnej do udzielania wyjas nien : Dyrektor/ Kierownik jednostki: Maria Polkowska-Gonos Osoba wypełniająca: Małgorzata Zybała Data wypełnienia ankiety: 17 lipca 2014r. Osoba wypełniająca:... Nazwa jednostki organizacyjnej: MOPS Lubin, Z=łobek nr 3 ul. Orla 47a FORMULARZ ZMIAN

2 Proszę o zaznaczenie na poniz szym formularzu, w kto rych załącznikach dane uległy zmianie a w kto rych pozostały takie same jak w poprzednio wypełnianej ankiecie. Załączniko w, w kto rych dane nie uległy zmianom, nie trzeba ponownie wypełniac. Załącznik nr 1 wykaz budynko w i budowli o Brak zmian x Zmiany uwzględnione w załączniku Załącznik nr 2 wykaz sprzętu elektronicznego o Brak zmian x Zmiany uwzględnione w załączniku Załącznik nr 3 wykaz pozostałego mienia o Brak zmian x Zmiany uwzględnione w załączniku Załącznik nr 4 wykaz pojazdo w x Brak zmian o Zmiany uwzględnione w załączniku Załącznik nr 5 zabezpieczenia przeciwpoz arowe i przeciwkradziez owe x Brak zmian o Zmiany uwzględnione w załączniku Załącznik nr 6 lokalizacje x Brak zmian o Zmiany uwzględnione w załączniku Nazwa jednostki organizacyjnej: Osoba wypełniająca:..

3 WYKAZ BUDYNKÓW I BUDOWLI ZAŁĄCZNIK NR 1 BUDYNKI ( KŚT 1) Rodzaj budynku Budynek Z=łobka nr 3 + grunt budynku w tym: wykonanie tarasów ,96 zagospodarowanie terenów zielonych ,00 drewniane wyposażenie placu zabaw ,00 z tego 50% ,00 Lokalizacja (adres) ul. Orla 47a, Lubin Czy obiekt jest użytkowany? Rok budowy Wartość początkowa (brutto) * Powierz. użytkowa w m² Czy obiekt posiada sprawne urządzenie odgromowe? TAK , ,8 TAK prefa E (KŚT 2) Rodzaj budowli Rok budowy Wartość początkowa (brutto)* Lokalizacja (adre * prosimy zaznaczyc w przypadku podania innego rodzaju wartos ci (odtworzeniowa nowa lub rzeczywista) ** Materiał: - s cian (np. cegła, beton, suporex, słupy stalowe z okładziną z blachy, drewna (inną), słupy drewniane obite deskami, blachą itd. ) - stropo w, stropodacho w ( np. murowane, betonowe, stalowe, drewniane belki itd.) - konstrukcja więz by dachowej (np. murowana, betonowa, stalowa, drewniana krokwie itd.) pokrycie dachu (np. dacho wka, eternit, blacha, papa, gont, słoma itd.) Nazwa jednostki organizacyjnej: WYKAZ SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO (bez sprzętu muzycznego, nagłaśniającego, RTV, AV) ZAŁĄCZNIK NR 2

4 Sprzęt elektroniczny stacjonarny wg lokalizacji (adresów) Sprzęt komputerowy Rodzaj, nazwa, typ Wartość (początkowa): - księgowa brutto, nowego z wyraźnym zaznaczeniem! Rok - ewentualnie cena produkcji podobnego przedmiotu 1. Komputer NTT Business PL ,85 zł 2. Drukarka KYOCERA P2135D ,29 zł 3. Drukarka Brader MEC ,40 zł 4. Drukarka HP ,50 zł 5. Drukarka Epson ,00 zł 6. Komputer NTT Ofice W 931F ,40 zł 7. Zestaw komputerowy HDD ,00 zł 8. Zestaw komputerowy NTT Biznes ,53 zł 9. Drukarka KYOCERA P2135D ,29 zł System rozliczania czasu pobytu dziecka 10. z żłobku (zestaw) ,00 zł Razem 21334,26 zł Kserokopiarki, urządzenia wielofunkcyjne Rodzaj, nazwa, typ Rok produkcji Wartość (początkowa): - księgowa brutto, - ewentualnie cena podobnego przedmiotu nowego z wyraźnym zaznaczeniem! 1. Radiomagnetofon SONY ,00 zł 2. Wieża SONY MHC-RG ,00 zł 3. Wieża SONY CMT NE ,00 zł 4. Wieża GRUNDIG UMS ,00 zł 5. Zestaw MICRO z DVD LG XD ,00 zł 6. Wieża PHILIPS MCM ,89 zł 7. Wieża PHILIPS MCD-2160/12 DVD ,99 zł 8. Wieża PHILIPS MCM ,00 zł. 9. Wieża PHILIPS MCM ,00 zł. Razem 4 885,88 zł Centrale telefoniczne, faksy, aparaty telefoniczne Rodzaj, nazwa, typ Rok produkcji Wartość (początkowa): - księgowa brutto, - ewentualnie cena podobnego przedmiotu nowego z wyraźnym rzeczywista - RZ) rzeczywista - RZ) rzeczywista - RZ)

5 zaznaczeniem! Monitoring, urządzenia alarmowe Rodzaj, nazwa, typ Razem Rok produkcji Wartość (początkowa): - księgowa brutto, - ewentualnie cena podobnego przedmiotu nowego z wyraźnym zaznaczeniem! 1. Urządzenie alarmowe ,88 zł 2. System monitoringu wewnętrznego i zewnętrznego ,00 zł Razem 24334,88 Pozostały sprzęt elektroniczny (również sprzęt medyczny o cechach sprzętu elektronicznego) Rodzaj, nazwa, typ Rok produkcji Wartość (początkowa): - księgowa brutto, - ewentualnie cena podobnego przedmiotu nowego z wyraźnym zaznaczeniem! 1. Waga elektroniczna ,30 zł 2. Naświetlacz do jaj ,35 zł 5. Razem 2292,65 zł Sprzęt elektroniczny przenośny Aparaty cyfrowe, kamery, laptopy, projektory multimedialne, rzutniki, itp. Rodzaj, nazwa, typ (np. aparaty cyfrowe, kamery, laptopy, projektory, rzutniki) Rok produkcji rzeczywista - RZ) rzeczywista - RZ)

6 rzeczywista - RZ) 1. Aparat fotograficzny Sony ,00 zł 2. Aparat fotograficzny Nikon ,00 zł 3. Projektor multimedialny + ekran ,00 zł 4. Notebook BENQ ,50 zł 5. Razem: 6646,50 zł UWAGA: Sprzętu ujętego w powyższych tabelach prosimy nie ujmować już w mieniu wykazywanym w Załączniku Nr 3

7 Nazwa jednostki organizacyjnej : ZAŁĄCZNIK NR 3 WYKAZ POZOSTAŁEGO MIENIA WARTOŚCI NA DZIEŃ WYPEŁNIANIA KWESTIONARIUSZA ŚRODKI TRWAŁE (wg grup KŚT) WARTOŚĆ KSIĘGOWA BRUTTO (łączna wartość początkowa mienia w danej grupie KŚT) Lokalizacja (adres, nazwa budynku) Grupa III (bez sprzętu elektronicznego wykazanego w Załączniku Nr 2) Grupa IV (bez sprzętu elektronicznego wykazanego w Załączniku Nr 2) Grupa V (bez sprzętu elektronicznego wykazanego w Załączniku Nr 2) Grupa VI (bez sprzętu elektronicznego wykazanego w Załączniku Nr 2) Grupa VIII (bez sprzętu elektronicznego wykazanego w Załączniku Nr 2) ,48 zł ,07 zł 2 214,48 zł Żłobek nr 3 ul. Orla 47a Lubin Żłobek nr 3 ul. Orla 47a Lubin Żłobek nr 3 ul. Orla 47a Lubin Pozostałe s rodki trwałe - konto ,92 zł Żłobek nr 3 ul. Orla 47a Lubin, Pozostałe wyposaz enie - s rodki niskocenne będące poza ewidencją s rodko w trwałych (bez sprzętu elektronicznego wykazanego w Załączniku Nr 2) Razem ,95 zł W poniższych pozycjach prosimy o podanie realnej wartości (rzeczywistej), odpowiadającej kosztowi odtworzenia w zbliżonym stanie Zbiory biblioteczne Zbiory muzealne Osoba wypełniająca:...

8 Nazwa jednostki organizacyjnej: ZAŁĄCZNIK NR 4 WYKAZ POJAZDÓW Marka pojazdu Typ / model Nr. rejestracyjny OC okres ubezpieczenia AC okres ubezpieczenia W przypadku nabycia pojazdów prosimy o nadesłanie wraz z wypełnioną ankietą kopii aktualnych polis ubezpieczeniowych nabytych pojazdów oraz kopii dowodów rejestracyjnych a w przypadku zbycia pojazdu prosimy o nadesłanie kopii umowy sprzedaży. Osoba wypełniająca:...

9 Nazwa jednostki organizacyjnej : ZAŁĄCZNIK NR 5 WYKAZ ZABEZPIECZEŃ Prosimy o wypełnienie załącznika w przypadku nabycia nowych budynków. Dla każdego budynku załącznik należy wypełnić osobno. Przeznaczenie budynku / lokalizacja Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe Zabezpieczenia ppoż. Czy okna budynków są okratowane? (jeśli tak proszę podać które i w jakich pomieszczeniach) tak nie gaśnice Liczba sprawnych gaśnic 8 Stały dozór fizyczny - ochrona własna W godzinach:. tak nie Agregaty gaśnicze: Liczba sprawnych agregatów gaśniczych:. Stały dozór fizyczny - pracownicy firmy ochrony mienia. W godzinach:. tak nie Hydranty wewnętrzne: Liczba sprawnych hydrantów wewnętrznych: 4 Alarm z sygnałem lokalnym tak x nie Hydranty zewnętrzne: Liczba sprawnych hydrantów zewnętrznych:. 1. Czy wszystkie drzwi zewnętrzne zaopatrzone są w co najmniej 2 zamki wielozastawkowe System alarmowy z powiadomieniem służb patrolowych z całodobową ochroną Monitoring (kamery przemysłowe) Czy teren jest ogrodzony? tak x nie tak x nie tak x nie tak x nie Sprawna instalacja sygnalizacji pożaru - sygnalizująca w miejscu chronionym Sprawna instalacja sygnalizacji pożaru - sygnalizująca poza miejscem chronionym Sprawna instalacja sygnalizacji pożaru z powiadomieniem służb patrolowych Sprawna instalacja gaśnicza Rodzaj instalacji gaśniczej:. Pozostałe zabezpieczenia (inne): Sprawna instalacja oddymiająca (klapy dymowe) Pozostałe zabezpieczenia (inne): Osoba wypełniająca:...

10 Nazwa jednostki organizacyjnej : ZAŁĄCZNIK NR 6 LOKALIZACJE (FILIE, ODDZIAŁY) UWAGI, OCZEKIWANIA, DODATKOWE ISTOTNE INFORMACJE Osoba wypełniająca:...