Węgorzewo, dnia... WNIOSEK NR../2011 W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) Art. 46 ust 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415); 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010r zmieniające rozporządzenie w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 Nr 30, poz.156); 3) Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r) 4) Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004. Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007r.; UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. 1. Nazwisko i imię... 2. Data i miejsce urodzenia. 3.Miejsce zamieszkania, telefon...... 4. Wykształcenie, zawód... 5. Numer i seria dowodu osobistego oraz przez kogo został wydany..... 6. PESEL... 7. NIP (decyzję nadania NIP należy dołączyć do wniosku) 8. Stan cywilny... 9. Data zarejestrowania... 10. Ostatnie miejsce pracy, data, tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy.....
11. Stosunek do służby wojskowej (uregulowany/odroczony podać do kiedy).... 12. Nazwa banku i numer konta bankowego (Należy podać numer osobistego rachunku bankowego lub rachunku bankowego, którego Wnioskodawca jest współwłaścicielem. W przypadku braku rachunku, o którym wyżej mowa Wnioskodawca po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku jest zobowiązany założyć rachunek bankowy oraz przedstawić nie później niż na dzień przed podpisaniem umowy o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej umowy założenia/posiadania rachunku bankowego) 13. Kwota wnioskowanych środków... 14. Proponowane prawne zabezpieczenie* : a) weksel z poręczeniem d) gwarancja bankowa b) poręczenie e) blokada rachunku bankowego c) zastaw na prawach lub rzeczach f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika * zakreślić właściwe W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem: Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy Adres zamieszkania / siedziba... Numer i seria dowodu osobistego / wpis do ewidencji / KRS...PESEL / REGON. Zakład pracy Miesięczny dochód brutto... Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy Adres zamieszkania / siedziba. Numer i seria dowodu osobistego / wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON Zakład pracy Miesięczny dochód brutto... 15. Klasa rodzaju działalności PKD w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007r. Nr 155, poz. 1095 z późniejszymi zmianami).
Zakres działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD).... 16. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia-dotyczy podziału na: usługi, produkcja, z podaniem zakresu działalności, którą się podejmie, np. usługi remontowo budowlane, produkcja, handel obuwiem).................. 17. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem....... w lokalu o powierzchni (w m2)... który jest własnością........ w załączeniu przedkładam*: kserokopie aktu własności nieruchomości, wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy, zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu, inne... *zakreślić właściwe 18. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą? * TAK NIE * podkreślić właściwe Jeżeli TAK, należy wypełnić poniższe: działalność gospodarczą prowadziłem(am) w okresie od do rodzaj prowadzonej działalności (opis podać adekwatnie do pkt 15)
powód rezygnacji........ 19. Działania podjęte na rzecz planowanej działalności: a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, certyfikaty...... b) odbyte kursy, szkolenia...... c) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami)......... d) zaplecze materiałowe wnioskodawcy Nazwa posiadanego wyposażenia L.p. (środki trwałe, maszyny, Ilość Rok produkcji urządzenia, inne) 20. Program działania. a) krótki opis celu i charakteru działalności (podaj krótko cel i przedmiot planu, ogólny zarys projektu, istotę planowanych zamierzeń, motywy podjęcia działalności, motto przewodnie działalności)....
........ b) podstawowe dane o firmie: przewidywana forma opodatkowania.. rodzaj działalności ( zgodnie z pkt.15 )... oferowane produkty i usługi (co firma będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, do kogo skierowana będzie oferta) atuty firmy (kontakty handlowe, doświadczenie w branży).....
... c) analiza rynku odbiorców, konkurencji, czyli otoczenia na którym firma zamierza działać... d) miejsca i źródła zaopatrzenia analiza rynku dostawców......... e) ewentualne zatrudnienie pracowników w przyszłości (w przeciągu najbliższego roku) oraz stanowiska które mieliby zajmować... f) opis działań marketingowych (sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, nośniki reklamy, wykorzystywane formy promocji)
21.Innowacyjność (zasadniczy warunek wzrostu atrakcyjności towarów i usług, który pociąga za sobą rozwój rynku i eksportu, a więc decyduje o pozycji firmy w otoczeniu).................
..... 22. analiza finansowa przychodów i kosztów działalności należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów z uwzględnieniem najbliższego roku prowadzenia przewidywanej działalności gospodarczej Lp. Wyszczególnienie Za miesiąc (w zł) Za rok (w zł) Za 2 lata (w zł) A 1. PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym: Przychód ze sprzedaży: - towarów, - produktów, - usług 2. Pozostałe przychody B 1. KOSZTY OGÓŁEM w tym Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłaty za najem lokalu 3. 4. 5. C D E F G Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) Inne koszty (telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp..) Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty DOCHÓD BRUTTO (A-B) Składki na ubezpieczenia społeczne własne ZYSK BRUTTO (C-D) Składki na ubezpieczenia zdrowotne własne Podatek dochodowy H ZYSK NETTO (E-F-G) 23. Plan finansowy działalności a) rozliczenie kosztów otwarcia należy wskazać wszystkie koszty związane z rozpoczęciem działalności np. zakup maszyn i urządzeń, zakup wyposażenia, koszty adaptacji lokalu, zakup towaru handlowego (maksymalnie w 50% finansowany z dotacji), wpis do ewidencji itp. z podaniem źródeł ich finansowania (środki Funduszu Pracy oraz środki własne).
Lp. Przedmiot zakupu Razem koszt brutto w zł środki PUP w zł Źródło finansowania środki własne w zł OGÓŁEM Lp. c) szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków: Przedmiot zakupu Planowana ilość Cena jednostkowa brutto (zł) Łączny koszt brutto (zł) Status przedmiotu zakupu NOWY/UŻYWANY Planowany termin zakupu 1 3 4 5 6 7 8
Suma wydatków Uwaga: zakupy z wnioskowanych środków muszą być zrealizowane w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej. Wszelkie zmiany szczegółowej specyfikacji wydatków w ramach wnioskowanych środków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy wymagają formy pisemnej i są możliwe po wyrażeniu zgody na jej zmianę przez Dyrektora PUP 23. Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, a przede wszystkim realności planowanego przedsięwzięcia)..................
Świadomy odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kk za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. data i podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dotyczących mojej osoby oraz działalności gospodarczej jaką zamierzam podjąć (w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych dla celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415) data i podpis wnioskodawcy Do wniosku należy dołączyć: 1. Zobowiązanie bezrobotnego (załącznik nr 1), 2. Oświadczenie bezrobotnego (załącznik nr 2),
3. Uwierzytelniona kserokopia książeczki wojskowej, 4. Świadectwa potwierdzające kwalifikacje, 5. Umowę założenia/posiadania rachunku bankowego, 6. Zgodę na prowadzenie działalności gospodarczej (w przypadku gdy wskazany lokal jako miejsce prowadzenia działalności gospodarczej jest własnością wnioskodawcy do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający własność), 7. Decyzję nadania NIP, 8. Zgodę współmałżonka (załącznik nr 3), 9. Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy publicznej de minimis / innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych (załącznik nr 4), 10. W przypadku wyboru przez wnioskodawcę zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym należy dołączyć oświadczenia poręczycieli i ich współmałżonków (na drukach PUP) oraz: a) w przypadku osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę zaświadczenie z zakładu pracy, zawierające okres i formę zatrudnienia oraz wysokość miesięcznego dochodu brutto (na drukach PUP), b) w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, dokument potwierdzający nadanie NIP i REGON, zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o przychodzie za poprzedni rok podatkowy, zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu podatków, zaświadczenie o niezaleganiu wobec ZUS-u, c) w przypadku emerytów decyzja przyznania emerytury lub zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wysokości emerytury, d) w przypadku rolników zaświadczenie z Urzędu Gminy lub nakaz płatniczy podatku rolnego, zawierający informację o liczbie hektarów przeliczeniowych w gospodarstwie rolnym, zaświadczenie o niezaleganiu wobec US i KRUS-u Informacje dodatkowe: 1. Przyjmowanie wniosków od osób bezrobotnych ubiegających się o środki na podjęcie działalności gospodarczej odbywać się będzie w drodze naboru wniosków obowiązującego od daty ogłoszenia przez Dyrektora PUP do czasu wyczerpania środków przeznaczonych na ten cel.
2. Informacje o wszczęciu naboru ogłaszane będą na stronie internetowej www.pup-wegorzewo.pl oraz na tablicy w siedzibie urzędu. 3. Wnioski w sprawie przyznania bezrobotnemu jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej rozpatrywane i oceniane będą przez komisję ds. rozpatrywania wniosków w sprawie przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej powołaną w drodze zarządzania przez Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Węgorzewie. 4. Posiedzenia Komisji do spraw rozpatrywania wniosków w sprawie przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej zwoływane będą co najmniej raz na kwartał. 5. Wnioski w sprawie przyznania bezrobotnemu jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej ( ) należy składać wyłącznie w formie pisemnej, na obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Węgorzewie druku dostępnym w siedzibie PUP bądź na stronie internetowej www.pup-wegorzewo.pl. Do wniosku dołącza się wymienione w nim załączniki, przy czym kserokopie muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę. 6. Wniosek musi być wypełniony w sposób czytelny. 7. Wypełnione wnioski mogą być przesłane pocztą, dostarczone kurierem lub złożone osobiście w PUP w Węgorzewie. 8. Złożenie wniosku nie gwarantuje przyznania refundacji. 9. Wnioski podlegać będą ocenie formalnej polegającej na sprawdzeniu kompletności wniosku (m.in.: wypełnienie wszystkich punktów wniosku oraz dołączenie wszystkich wymaganych załączników oraz spełnienie warunków, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 17 lutego 2010r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010, Nr 30 poz. 156). 10. Ocena formalna wniosków odbywać się będzie w oparciu o kartę oceny formalnej wniosku w sprawie przyznania bezrobotnemu jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. 11. Wnioski zawierające uchybienia formalne nie będą podlegać ocenie merytorycznej. 12. Ocena merytoryczna wniosków odbywać się będzie w oparciu o kartę oceny merytorycznej wniosku w sprawie przyznania bezrobotnemu jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. 13. Ocena merytoryczna wniosków odbywać się będzie w oparciu o poniższe kryteria a) Proponowana forma zabezpieczenia, b) Wkład finansowy wnioskodawcy,
c) Spójność wykształcenia oraz doświadczenia zawodowego wnioskodawcy z planowanym przedsięwzięciem, d) Zaplecze lokalowe, e) Zaplecze materiałowe, f) Spójność planowanych zakupów inwestycyjnych z rodzajem działalności, g) Rodzaj planowanych zakupów, h) Sytuacja osoby bezrobotnej na rynku pracy (w tym okres pozostawania bez pracy), i) Przeznaczenie wydatków inwestycyjnych, j) Innowacyjność pomysłu, k) Opis rynku, na jakim działać będzie przedsiębiorstwo, główni dostawcy i odbiorcy, zawarte umowy itp. 14. Ocena na podstawie karty, o której mowa w pkt. 13 dokonywana będzie przez każdego z członków Komisji do spraw rozpatrywania wniosków w sprawie przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. Maksymalna ilości punktów przyznana przez jednego członka Komisji ( ) wynosi 64. 15. Wniosek w sprawie przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej zostanie rozpatrzony pozytywnie, gdy uzyska co najmniej 51% ogółu możliwych do zdobycia punktów w ocenie wszystkich członków Komisji ( ). Ostateczną decyzję o zaakceptowaniu wniosku lub o jego odrzuceniu podejmuje Dyrektor PUP po zapoznaniu się z opinią Komisji ( ). 16. Wyniki w sprawie sposobu rozpatrzenia wniosków będą ogłaszane w terminie 7 dni od zakończenia rozpatrywania wniosków na stronie internetowej www.pup-wegorzewo.pl oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie urzędu. 17. Wnioskodawca o sposobie rozpatrzenia wniosku zostanie poinformowany w formie pisemnej. 18. Wniosek rozpatrzony pozytywnie pozostaje bez realizacji, jeżeli w ciągu 14 dni od daty powzięcia przez wnioskodawcę informacji o pozytywnym rozpatrzeniu wniosku nie zostanie zawarta umowa w sprawie przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej.