WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Transkrypt

1 DGP-D-1(1) P O W I A T O W Y U R Z Ą D P R A C Y W L E G N I C Y ul. A n d e r s a 2, L e g n i c a ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Data wpływu: Wpisano do rejestru wniosków pod nr: WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1. Art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( DZ. U. z 2015r., poz.149 z późn. zm.); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (DZ. U. z 2012r., poz. 457 z późn. zm.); 3. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 r. z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. L 352, z 24 grudnia 2013, str. 9); 4. Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu UE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia 2013r. str. 1). UWAGA: Działalność gospodarcza, której dotyczy wniosek nie może być zgłoszona w Urzędzie Miasta lub Gminy przed podpisaniem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy (uzyskaniem środków). Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Dopuszczalne jest zwiększenie wierszy w opisach, tabelach kalkulacyjnych lub uzasadnieniu, nie wolno jednak zmieniać kolejności, treści i formy wniosku. Wszelkie poprawki w tekście należy dokonać poprzez skreślenie, poprawienie i ich własnoręczne parafowanie. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionej we wniosku. Rozpatrzeniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku wnioskodawca powiadomiony zostanie pisemnie w terminie do 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. Środki publiczne przeznaczone na podjęcie działalności gospodarczej są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. Wnioskowana kwota....zł. Część I. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko PESEL. NIP. 3. Dowód osobisty seria i numer Adres zamieszkania Adres do korespondencji... 1

2 6. Telefon/telefon komórkowy. adres Ostatnie miejsce pracy Tryb i przyczyna rozwiązania ostatniego stosunku pracy Czy wcześniej prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą? Tak Nie jeśli Tak to proszę podać rodzaj prowadzonej działalności, okres prowadzenia działalności oraz dokładną datę jej wyrejestrowania z ewidencji działalności oraz przyczyny likwidacji Czy pozostaje Pan/i w związku małżeńskim? Tak Nie 11. Dotyczy osób pozostających w związku małżeńskim Imię i nazwisko współmałżonka.. Czy współmałżonek prowadzi własną działalność gospodarczą? Tak Nie jeśli Tak proszę podać zakres i miejsce wykonywania tej działalności. Czy jest ustanowiona rozdzielność majątkowa? Tak Nie jeśli Tak to proszę załączyć dokument potwierdzający 12. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy (proszę załączyć dokument potwierdzający) W przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zaistnieje konieczność jego otwarcia. Część II. Opis planowanej działalności 1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD 2007).... * należy wpisać tylko 1 rodzaj działalności, która będzie działalnością przeważającą - wiodącą. 2. Krótki opis planowanej działalności gospodarczej:

3 3. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą w lokalu pod adresem: który jest własnością... w załączeniu przedkładam: kserokopię aktu własności nieruchomości, właściwą lub wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy, zgodę na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu, inne * Właściwe podkreślić 4. Przewidywany termin uruchomienia działalności gospodarczej Charakterystyka aktualnego stanu organizacji wnioskowanej działalności w tym: analiza rynku odbiorców rynek zbytu, zlecenia, zamówienia, dostawcy - miejsce i źródła zaopatrzenia, sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama. Stan zaawansowania prac przygotowawczych:

4 6. Posiadane kwalifikacje do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej (należy wpisać wyłącznie kwalifikacje mające związek z planowaną działalnością gospodarczą): a) wykształcenie (podać nazwę szkoły, zawód, specjalność, tytuł zawodowo-naukowy, wykształcenie uzupełniające): b) doświadczenie zawodowe (podać wyłącznie doświadczenie wynikające ze stosunku pracy, umów zlecenia bądź umów o dzieło):... c) posiadane uprawnienia, zezwolenia, koncesje:.. d) odbyte kursy, szkolenia:. e) posiadane referencje:. 7. Czy posiada Pan/i własne wyposażenie/środki finansowe, które zamierza wykorzystać na potrzeby prowadzonej działalności gospodarczej? Tak Nie jeśli Tak proszę wymienić jakie: maszyny, urządzenia, narzędzia, materiały, inne:.... środki transportu:.... środki pieniężne (kwota, przeznaczenie): Czy w ramach wnioskowanych środków zamierza Pan/i ubiegać się o pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej? Tak* Nie jeśli Tak to koszty te należy uwzględnić we wniosku w części II pkt 9 - szczegółowej specyfikacji wydatków 4

5 9. Szczegółowa specyfikacja wydatków w ramach wnioskowanych środków - należy wskazać wyłącznie zakupy, niezbędne do uruchomienia planowanej działalności gospodarczej. L.p. 1 Przedmiot zakupu (z zaznaczeniem nowy czy używany) Uzasadnienie celowości zakupu, sposób wykorzystania w planowanej działalności, ewentualnie inne wyjaśnienia Przewidywana kwota zakupu w ramach dotacji Przewidywana kwota środków własnych SUMA: Zakupy w ramach wnioskowanych środków nie mogą być dokonane przed zawarciem umowy z Powiatowym Urzędem Pracy (uzyskaniem środków). Terminy zakupów zostaną uzgodnione i określone w zawartej umowie. Starosta na wniosek bezrobotnego, uznaje za prawidłowo poniesione również wydatki odbiegające od tych, zawartych w szczegółowej specyfikacji, mieszczące się w kwocie przyznanego dofinansowania, jeżeli stwierdzi zasadność ich poniesienia, biorąc pod uwagę charakter działalności prowadzonej przez bezrobotnego, któremu przyznano dofinansowanie. Zgodnie z 8 ust. 2 pkt 5 Rozporządzenia MPiPS z dnia z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (DZ. U. z 2012r., poz. 457 z późn. zm.), wnioskodawca zobowiązany jest do zwrotu równowartości odzyskanego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177, poz z późn. zm.), podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanych środków. 5

6 10. Przewidywana analiza finansowa przychodów i kosztów działalności należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów z uwzględnieniem pierwszego roku prowadzenia działalności: Lp. Wyszczególnienie I A PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym: 1. Przychód ze sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. Pozostałe przychody B KOSZTY OGÓŁEM w tym: 1. Zakup materiałów towarów lub usług 2. Opłaty za najem lokalu 3. Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) 4. Inne koszty np. ( telefon, poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama itp.) 5. Składki na ubezpieczenie społeczne oraz zdrowotne własne C D DOCHÓD BRUTTO ( A B ) Podatek dochodowy Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Kwartał Rocznie E ZYSK NETTO ( C D) 11. Jako formę prawnego zabezpieczenia w przypadku zwrotu udzielonej dotacji proponuję (właściwe podkreślić): 1) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) 4) gwarancja bankowa 2) poręczenie 5) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym 3) zastaw na prawach lub rzeczach 6) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika W przypadku zabezpieczenia w formie weksla z poręczeniem wekslowym (aval) jako poręczycieli proponuję następujące osoby: a) Nazwisko i imię poręczyciela... Stan cywilny.. Adres zamieszkania Źródło przychodu.. Miesięczny dochód brutto (średnia z 3 ostatnich miesięcy). 6

7 b) Nazwisko i imię poręczyciela..... Stan cywilny... Adres zamieszkania Źródło przychodu... Miesięczny dochód brutto (średnia z 3 ostatnich miesięcy) Osoby zatrudnione, wskazane powyżej jako poręczyciele są zobowiązane potwierdzić wysokość dochodu po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, na druku obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Legnicy (druk dostępny jest w Urzędzie - pok. 16 lub na stronie internetowej (miejscowość i data). (podpis wnioskodawcy) Do wniosku należy dołączyć załączniki, które stanowią jego integralną część tj.: 1. Dokumenty wskazane w części II w pkt 3; 2. Dokumenty poświadczające informacje wskazane w części II w pkt 6 (jeśli nie są w posiadaniu Urzędu); 3. Załącznik nr 1 (oświadczenie bezrobotnego); 4. Załącznik nr 2 (oświadczenie bezrobotnego o otrzymaniu pomocy de minimis); 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r., poz. 1543); 7

8 Załącznik nr 1... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Oświadczam, że: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) 0nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu UE do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z 24 grudnia 2013r. str. 1), odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia. 2. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( DZ. U. z 2015r, poz. 149 z późn. zm.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (DZ. U. z 2012r., poz. 457z późn. zm.), a w szczególności: a) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, jednak zakończenie prowadzenia działalności gospodarczej nastąpiło w dniu * b) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, c) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie przerwałem/am z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacji i Integracji, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, d) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie utraciłem(am) statusu osoby bezrobotnej z powodu nie podjęcia po otrzymanym skierowaniu szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu, prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonych w ustawie, e) nie otrzymałem(am) dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych (np. PFRON) bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, f) nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, g) nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, h) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, nie założę i nie wejdę do spółki prawa cywilnego oraz prawa handlowego, i) zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania. 8

9 3. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 4. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku i zawarcia stosownej umowy zobowiązuję się do wykorzystania otrzymanych środków zgodnie z przeznaczeniem oraz do ich racjonalnego wydatkowania zgodnie z Ustawą o Finansach Publicznych. Jestem świadomy(a), że jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej są środkami publicznymi i w związku z tym podlegają szczególnym zasadom rozliczania. 5. Oświadczam, że ciąży/nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy. 6. Brałem(am) czynny udział w postępowaniu dotyczącym ubiegania się o środki na podjęcie działalności gospodarczej oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna. 7. Zostałem(am) poinformowany(na) o przechowywaniu i przetwarzaniu moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku niezbędnych dla potrzeb procedury udzielania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz z późn. zm.). * niepotrzebne skreślić (data i podpis wnioskodawcy) 9

10 Załącznik nr 2... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Oświadczam, że: w ciągu bieżącego roku oraz 2 lat poprzedzających złożenie wniosku w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy: L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy * niepotrzebne skreślić Łącznie (data i podpis wnioskodawcy) Jestem świadomy/a faktu, iż złożenie nieprawdziwych oświadczeń we wniosku oraz w załączonych do niego dokumentach w powyższym zakresie stanowi podstawę do rozwiązania zawartej umowy i żądanie zwrotu wypłaconych środków. (data i podpis wnioskodawcy) 10

11 Opinia Doradcy Klienta Stwierdzam, że bezrobotny/a/... w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku: 1) nie odmówił/a/ w PUP w Legnicy bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a, 2) nie przerwał/a w PUP w Legnicy z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, 3) nie utracił/a w PUP w Legnicy statusu osoby bezrobotnej z powodu nie podjęcia po otrzymanym skierowaniu szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, stażu, prac społecznie użytecznych lub innych form pomocy określonych w ustawie. Stwierdzam, że dla bezrobotnego ustalono..profil pomocy. WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY... /data i podpis Doradcy Klienta w PUP w Legnicy / Potwierdzam, że bezrobotny/a/... nie otrzymał/a/ bezzwrotnych środków z Fundusz Pracy oraz innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Legnicy.... /data i podpis pracownika PUP w Legnicy/ I. Ocena formalna wniosku pod kątem spełnienia warunków, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (DZ. U. z 2012r., poz. 457 z późn. zm.); Po zapoznaniu się z oświadczeniem bezrobotnej/ego i złożonymi przez wnioskodawcę dokumentami uznaję, iż wniosek: 1. spełnia wszystkie warunki określone w w/w Rozporządzeniu;* 2. nie spełnia warunków określonych w w/w Rozporządzeniu; *Uzasadnienie * Właściwe podkreślić... /data i podpis pracownika PUP w Legnicy / 11

12 II. Ocena merytoryczna komisji opiniującej wnioski 1. pozytywna 2. negatywna * Właściwe podkreślić Podpisy członków Komisji opiniującej wniosek: III. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Legnicy 1. Przyznaję jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej w wysokości...(słownie:...) Źródło finansowania: Nie przyznaję środków na podjęcie działalności gospodarczej /data/ /pieczęć, podpis Z-up. Starosty Dyrektor PUP w Legnicy/ 12