WNIOSEK o zawarcie umowy o organizację stażu. 1. Nazwa organizatora stażu :..

Transkrypt

1 . (pieczęć organizatora stażu).. (miejscowość i data) WNIOSEK o zawarcie umowy o organizację stażu 1. Nazwa organizatora stażu :.. Adres :.. Telefon : fax : .. Osoba do kontaktu : 2. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisania umowy * : *w przypadku gdy wniosek składany jest przez pełnomocnika należy do wniosku dołączyć pełnomocnictwo do reprezentacji podmiotu. Treść pełnomocnictwa musi jednoznacznie określać czynności, co do wykonywania których pełnomocnik jest upoważniony. 3. Forma prawna organizatora :. 4. Dokument określający status prawny organizatora :. 5. Rodzaj działalności : REGON :.. NIP : Data rozpoczęcia działalności :

2 6. Liczba przewidywanych miejsc do odbycia stażu oraz nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności), w którym będzie odbywał się staż : 7. Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych, poziomu wykształcenia oraz minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu przez bezrobotnego : 8. Proponowany okres odbycia stażu (nie krótszy niż 3 miesiące) : Miejsce odbywania stażu (warunki dojazdu) : 10. Godziny pracy bezrobotnego odbywającego staż *... * Zgodnie z 7 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu, czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. 11. Imię i nazwisko oraz data urodzenia bezrobotnego wskazanego przez organizatora do przyjęcia na staż (w przypadku braku kandydata prosimy przejść do wypełnienia kolejnego punktu we wniosku) :. 12. Ze względu na charakter pracy w w/w zawodzie wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu w porze nocnej / w systemie zmianowym * (właściwe zaznaczyć) TAK /NIE *

3 13. Dane opiekuna bezrobotnego skierowanego do odbycia stażu : Lp. Imię i nazwisko opiekuna Stanowisko służbowe Czy opiekun aktualnie sprawuje nadzór nad stażystami? (TAK / NIE)* Jeżeli TAK prosimy podać ilość osób nad którymi opiekun sprawuje nadzór * zgodnie z 6 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. 14. Ilość osób, które zostaną zatrudnione po okresie stażu oraz forma przewidywanej umowy : a) umowa o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy : TAK / NIE*, ilość osób :. b) umowa o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy pow. ½ etatu : TAK / NIE*, ilość osób : c) umowa o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy ½ etatu i poniżej lub umowa cywilno prawna : TAK / NIE*, ilość osób : d) brak deklaracji zatrudnienia : TAK / NIE* * (właściwe zaznaczyć) Deklarowany okres zatrudnienia ( oddzielnie dla każdej z osób) : Liczba pracowników zatrudnionych u organizatora na dzień składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy : 16. Organizator w okresie ostatnich 3 lat korzystał / nie korzystał* ze środków Funduszu Pracy przewidzianych na organizację stażu (* (właściwe zaznaczyć)

4 Ilość osób Nr umowy Czas trwania umowy Ilość osób (stanowisk) zatrudnionych po (od do) zakończonej umowie 17. Czy organizator aktualnie realizuje staż? TAK / NIE * (właściwe zaznaczyć) Jeżeli TAK, to ile osób :. Z PUP w.. Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art k.k., który stanowi : Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. OŚWIADCZAM, ŻE : 1. Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Toczy / nie toczy * się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i został / nie został * zgłoszony wniosek o likwidację. 3. Zalegam / nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z opłatami zobowiązań podatkowych wobec Urzędu Skarbowego. 4. Zalegam / nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z opłatami zobowiązań wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

5 5. Organizacja stażu w moim zakładzie nie będzie przyczyną zwolnień pracowników obecnie zatrudnionych. 6. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do podpisania umowy o organizację stażu w siedzibie Powiatowego Urzędu Pracy w Węgorzewie. * (właściwe zaznaczyć) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dotyczących mojego przedsiębiorstwa (w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych), dla celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r., Nr 69, poz. 415 z późn. zmianami)... (podpis i pieczątka wnioskodawcy) INFORMACJE DODATKOWE : 1. Wybór organizatorów stażu odbywać się będzie w drodze naboru wniosków ogłaszanego przez Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Węgorzewie. 2. Nabór wniosków obowiązywać będzie od daty ogłoszenia go przez Dyrektora PUP do czasu wyczerpania środków przeznaczonych na ten cel. 3. Posiedzenia Komisji zwoływane będą co najmniej raz na kwartał. 4. Wyniki dotyczące sposobu rozpatrzenia wniosków w formie pisemnego protokołu zostaną zamieszczone na stronie internetowej oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie urzędu w terminie 7 dni od zakończenia procedury oceny wniosków. 5. Wnioski należy składać wyłącznie w formie pisemnej, na obowiązujących w PUP Węgorzewo drukach. Do wniosku dołącza się wymienione w nim załączniki, przy czym kserokopie muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez organizatora stażu.

6 6. Wniosek musi być wypełniony w sposób czytelny. 7. Kompletne i wypełnione wnioski należy składać w Powiatowym Urzędzie Pracy w Węgorzewie lub przesłać pocztą bądź kurierem. 8. Wnioski będą oceniane przez Komisję do spraw wyboru organizatora stażu powołaną w drodze zarządzenia przez Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Węgorzewie. 9. Złożone wnioski podlegać będą ocenie formalnej (kompletność wniosku, wypełnienie wszystkich punktów wniosku, dołączenie wszystkich wymaganych załączników, terminowe złożenie wniosku, spełnienie warunków, o których mowa w Rozporządzeniu) w oparciu o kartę oceny formalnej wniosku. 10. Ocena merytoryczna wniosków odbywać się będzie w oparciu o kartę oceny merytorycznej wniosku według poniższych kryteriów : okres prowadzenia działalności gospodarczej; zobowiązanie do zatrudnienia po okresie odbywania stażu; treść merytoryczna : czy proponowany program stażu i uzyskane w trakcie kwalifikacje są poszukiwane na rynku racy i zapewnią istotny rozwój kompetencji; miejsce odbywania stażu przez osobę bezrobotną; dotychczasowa współpraca z PUP w Węgorzewie (wywiązywanie się z dotychczas realizowanych umów oraz częstotliwość korzystania wnioskodawcy ze środków FP w zakresie organizacji stażu); proponowany okres odbywania stażu: wskazanie kandydata do przyjęcia na staż. 11. Komisja sporządza kartę oceny formalnej oraz merytorycznej oraz pisemny protokół z oceny wniosków. 12. Decyzję o zaakceptowaniu wniosku lub o jego odrzuceniu podejmuje Dyrektor PUP po zapoznaniu się z opinią Komisji. 13. Wnioskodawca o sposobie rozpatrzenia wniosku lub o jego odrzuceniu zostanie poinformowany pisemnie.

7 14. Wniosek rozpatrzony pozytywnie pozostaje bez realizacji, jeżeli w ciągu 30 dni od daty przekazania go do Działu Pośrednictwa Pracy nie zostanie zawarta umowa między organizatorem a Powiatowym Urzędem Pracy w Węgorzewie. Załączniki : 1. Program stażu. 2. Zgłoszenie wolnego miejsca odbycia stażu. 3. Aktualny odpis właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wystawione nie wcześniej niż 6 m-cy przed złożeniem wniosku. 4. Decyzja nadania numeru NIP. 5. Dokument potwierdzający nadanie nr REGON. 6. Pełnomocnictwo do reprezentacji podmiotu jeżeli wniosek składany jest przez pełnomocnika. Treść pełnomocnictwa musi jednoznacznie określać czynności, co do wykonywania których pełnomocnik jest upoważniony. 7. W przypadku gdy wniosek o odbywanie stażu składa rolnik należy dodatkowo potwierdzić : dane rolnika (dowód osobisty, paszport), łączną powierzchnię i stan prawny posiadanego gospodarstwa rolnego (akt notarialny, prawomocne orzeczenie sądu, wypis z księgi wieczystej, wypis z ewidencji gruntów i budynków, zaświadczenie właściwego miejscowo wójta (burmistrza lub prezydenta miasta) lub inne dokumenty potwierdzające, zaświadczenie wydane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności, prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej.