WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNYM JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

Transkrypt

1 Nowy Dwór Gdański, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNYM JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych; 3) rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z ). UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Państwa przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji przedstawionej w tabeli w pkt 4 lit. a, lub pkt 4 lit. b Biznes Planu Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku. ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA Z OBOWIĄZKU STAWIANIA SIĘ NA OBOWIĄZKOWE WIZYTY W URZĘDZIE W WYZNACZONYCH TERMINACH. 1. Nazwiska i imiona osób bezrobotnych zakładających spółdzielnię socjalną; wnioskowana kwota: a)..zł b)..zł c)..zł d)..zł e)..zł f)..zł 2. Łączna kwota wnioskowanych środków Nazwa spółdzielni socjalnej Rodzaj zamierzonej działalności prowadzonej przez spółdzielnię (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia dotyczy podziału na: usługi, produkcja, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np. usługi remontowobudowlane, produkcja, handel obuwiem) Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD 6. Miejsce prowadzenia działalności... w lokalu..., który jest własnością....

2 w załączeniu przedkładam*: kserokopię aktu własności nieruchomości, wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy, zgoda na prowadzenie działalności przez spółdzielnię socjalną w danym miejscu, inne... * zakreślić właściwe Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem a)... b)... c)... d)... e)... f)... Do wniosku należy dołączyć : 1. Dane wszystkich wnioskujących bezrobotnych (zał. nr 1 wniosku). 2. Wspólny biznes plan (zał. nr 2 wniosku) 3. Oświadczenie nr 1 wszystkich wnioskujących bezrobotnych 4. Oświadczenie nr 2 wszystkich wnioskujących bezrobotnych. 5. Oświadczenia współmałżonków wnioskujących bezrobotnych. 6. Dokumenty potwierdzające uprawnienia do lokalu. 7. Dokumenty poświadczające informacje wskazane w pkt 2 Biznes Planu. 8.Dokumenty potwierdzające kwalifikacje wnioskodawców. 9. Kserokopie dowodów osobistych wnioskodawców. UWAGA!!! Kserokopię wniosku złożonego do KRS, kopię statutu spółdzielni, uchwały o powołaniu spółdzielni i przyjęciu statutu, listę członków spółdzielni oraz protokół z zebrania założycielskiego należy dostarczyć, tylko w przypadku posiadania tych dokumentów na dzień złożenia wniosku (nie jest to obligatoryjne). 2

3 Załącznik nr 1 wniosku DANE BEZROBOTNYCH ZAKŁADAJĄCYCH SPÓŁDZIELNIĘ SOCJALNĄ 1. Nazwisko i imię Data i miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania, telefon Wykształcenie, zawód Numer i seria dowodu osobistego oraz przez kogo został wydany PESEL Stan cywilny Data zarejestrowania Ostatnie miejsce pracy, data, tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy Kwota wnioskowanych środków Rachunek bankowy wnioskodawcy (nazwa banku, oddział, numer konta) Proponowane prawne zabezpieczenie* : a) weksel z poręczeniem wekslowym d) gwarancja bankowa b) poręczenie e) blokada rachunku bankowego c) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika * zakreślić właściwe W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem : Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy... Adres zamieszkania / siedziba... Numer i seria dowodu osobistego /wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON. Zakład pracy.... Miesięczny dochód brutto... Posiadane zobowiązania finansowe. Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy... Adres zamieszkania / siedziba... Numer i seria dowodu osobistego / wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON. Zakład pracy... Miesięczny dochód brutto... Posiadane zobowiązania finansowe. 3

4 Lp. 13. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą? TAK niepotrzebne skreślić NIE w okresie od...do... w okresie od...do... rodzaj prowadzonej działalności Czy był Pan/i członkiem spółdzielni socjalnej? TAK niepotrzebne skreślić NIE w okresie od...do... w okresie od...do... rodzaj działalności prowadzonej przez spółdzielnię Odbyte kursy i szkolenia w kierunku działalności spółdzielni socjalnej Informacja o zobowiązaniach finansowych wnioskodawcy a) zaciągnięte kredyty, pożyczki oraz zobowiązania z wykupu wierzytelności Rodzaj zobowiązania, wobec jakiego podmiotu Zadłużenie na dzień... Sposób spłaty zobowiązania Zabezpieczenia b) poręczenia udzielone przez wnioskodawcę Lp. Z jakiego tytułu Kwota Na rzecz Obowiązuje do c) inne zobowiązania (np. weksle... proszę wymienić) (podpis osoby bezrobotnej) 4

5 BIZNES PLAN Załącznik nr 2 wniosku 1. Podstawowe dane o działalności spółdzielni socjalnej: rodzaj działalności (zgodnie z pk. 4 wniosku) oferowane produkty i usługi (co spółdzielnia będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, do kogo skierowana będzie oferta) atuty spółdzielni (kontakty handlowe, doświadczenie w branży) analiza rynku odbiorców, konkurencji, czyli otoczenia na którym spółdzielnia socjalna zamierza działać rodzaj pracy jaką będą wykonywać bezrobotni zakładający spółdzielnię (proszę uwzględnić każdego wnioskodawcę)

6 2. Działania podjęte w kierunku założenia spółdzielni socjalnej: a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty... b) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami)... c) inne.. d) kalkulacja kosztów związanych z podjęciem przez spółdzielnię socjalną działalności oraz źródła ich finansowania - należy podać wszystkie źródła pozyskanych środków finansowych uwzględniając środki własne, środki z PUP i pozostałe (pożyczki, darowizny, inne dotacje itp.): LP 1. RODZAJ POZYSKANYCH ŚRODKÓW Środki na podjęcie działalności gospodarczej 4. Darowizna 5. Kredyt 6. Pożyczka ŹRÓDŁA FINANSOWANIA Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Gdańskim KWOTA 7. Inne RAZEM OGÓŁEM 6

7 3. Plan finansowy działalności Lp. WYSZCZEGÓLNIENIE A. PRZYCHODY (ilość x cena jednostkowa) 1. Ze sprzedaży produktów 2. Ze sprzedaży usług 3. Ze sprzedaży towarów i materiałów 4. Pozostałe przychody (wymienić jakie) B. KOSZTY 1. Zakup towaru do handlu 2. Zakup surowców/materiałów części zamiennych 3. Wynagrodzenie pracowników (liczba pracowników x płaca brutto) 4. Narzuty na wynagrodzenie pracowników 5. Amortyzacja środków trwałych (stopa amortyzacji x wartość śr. trwałego:12 m-cy) 6. Koszt najmu lokalu lub podatek od nieruchomości 7. Transport (własny i obcy) - samochód prywatny osobowy używany do działalności gospodarczej ilość przejechanych km x obowiązująca stawka za 1 km - samochód stanowiący środek trwały firmy - zakup paliwa, oleju, smarów, obowiązkowe składki ubezpieczeniowe, remonty - transport obcy (zgodnie z fakturą) 8. Koszty opakowań 9. Energia, co, gaz, woda 10. Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych narzędzia, ubrania robocze, środki czystości itp. 11. Usługi zewnętrzne (np. księgowość, ochrona, koszty drobnych remontów) 12. Reklama 13. Poczta, Internet, telefon 14. Ubezpieczenie firmy 15. Opłaty skarbowe, administracyjne, licencje, koncesje 16. ZUS (ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenia społeczne) 17. Podatki lokalne (podatek od nieruchomości, gruntu) 18. Inne koszty C. ZYSK BRUTTO (A-B) D. PODATEK DOCHODOWY E. ZYSK NETTO (C-D) Średnio w miesiącu w zł (1 m-c) Rocznie w zł (12 m-cy) 7

8 4. Sposoby wydatkowania środków szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków (przeznaczanych w szczególności na: zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej), powinny wykazywać łączną kwotę wnioskowanych środków: a) w przypadku wpłaty przez bezrobotnego środków otrzymanych z Powiatowego Urzędu Pracy na konto spółdzielni socjalnej oraz wydatkowania ich przez spółdzielnię socjalną. LP. NAZWA KWOTA TERMIN REALIZACJI RAZEM: b) w przypadku dokonania przez bezrobotnego zakupów na rachunek własny i wniesienie tego wkładu niepieniężnego do spółdzielni jako środki trwałe LP. NAZWA KWOTA TERMIN REALIZACJI IMIĘ I NAZWISKO 8

9 IMIĘ I NAZWISKO IMIĘ I NAZWISKO IMIĘ I NAZWISKO IMIĘ I NAZWISKO 9

10 Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na : wydatki inwestycyjne obejmujące m.in. koszty zakupu, budowy, remontu lokalu, w którym będzie prowadzona działalność, zakup samochodów, ziemi i innych nieruchomości (zakup samochodu dostawczego możliwy w uzasadnionych przypadkach), opłaty administracyjno-skarbowe, podatki, koncesje, kaucje, wynagrodzenia, bieżące koszty utrzymania lokalu, opłaty składek ZUS, leasing, nabycie akcji, obligacji, polis, koszty reklamowe, foldery, przejęcie działalności gospodarczej wykonywanej przez inną osobę, zakup materiałów i towarów powyżej 50% dotacji, pokrywanie kosztów dzierżawy, danin publicznych, szkoleniowych, zakup środków od współmałżonka, krewnych i powinowatych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii bocznej, jeżeli osoby te nie prowadzą działalności gospodarczej. 5. Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, a przede wszystkim realności planowanego przedsięwzięcia)... Podpisy wnioskodawców: a)... b)... c)... d)... e)... f)... 10

11 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 1 (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNYM JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków, określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz.U. Nr 30, poz. 155), a w szczególności: a) nie korzystałem(am) z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; b) nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; c) nie posiadam wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel innej spółdzielni w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; d) nie byłem karany / nie byłam karana, w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny; e) nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; f) nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty (powiatowego urzędu pracy); g) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku - nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, - z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 2. Przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem. 3. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 4. Zobowiązuje się do pozostania członkiem spółdzielni socjalnej przez okres min. 12 miesięcy od dnia jej założenia lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej. 5. Brałem czynny udział w postępowaniu oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna. () 11

12 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 2 (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających złożenie wniosku w sprawie przyznania bezrobotnemu jednorazowych środków na założenie spółdzielni socjalnej - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie - otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie. * niepotrzebne skreślić ()

13 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Oświadczam, że: Mój mąż/żona poinformował/a mnie, iż ubiega się w Powiatowym Urzędzie Pracy w Nowym Dworze Gdańskim o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie spółdzielni socjalnej, na co wyrażam zgodę. Zapoznałam/em się z treścią wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie spółdzielni socjalnej... (data i podpis współmałżonka bezrobotnego) 13