KARTA ZGŁOSZENIA do udziału w projekcie JACEK i OLA IDĄ DO PRZEDSZKOLA Imię (imiona) i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Adres zamieszkania dziecka miasto wieś województwo:. powiat. gmina: ulica:. nr domu/lokalu. miejscowośd:.. kod pocztowy:.. poczta:. Ilośd osób w gospodarstwie domowym Dzieci w wieku do 18 roku życia Dorośli Ilośd osób pracujących w gospodarstwie domowym Ilośd osób starszych wymagających opieki w gospodarstwie domowym Imiona i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego (1) Wiek rodzica lub opiekuna (1) Wykształcenie rodzica lub opiekuna prawnego (1) podstawowe/gimnazjalne ponadgimnazjalne Telefon kontaktowy z rodzicem lub opiekunem (1) e-mail do rodzica lub opiekuna (1) pomaturalne wyższe Imiona i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego (2) Wiek rodzica lub opiekuna (2) Wykształcenie rodzica lub opiekuna prawnego (2) podstawowe/gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe Telefon kontaktowy z rodzicem lub opiekunem (2) e-mail do rodzica lub opiekuna (2)
Data zgłoszenia Czytelne podpisy rodziców lub opiekunów prawnych Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych (jednolity tekst Dz.U. Nr 101 poz. 926 z 2002r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych wrażliwych zawartych w karcie dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, monitorowania i ewaluacji w projekcie Jacek i Ola Ida do przedszkola Załączniki: Zaświadczenie o zatrudnieniu (wg. wzoru) rodziców lub opiekunów prawnych dziecka DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja niżej podpisany/a, deklaruję gotowośd swojego udziału i mojego dziecka w projekcie Jacek i Ola idą do przedszkola realizowanym w ramach, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Do projektu zgłaszam się z własnej inicjatywy.. Miejscowośd, data... OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że na dzieo złożenia oświadczenia moje dziecko spełnia warunki kwalifikowalności do grupy docelowej projektu Jacek i Ola idą do przedszkola, tj. mieszka na terenie Gminy Zabrodzie oraz jest w wieku 3-5lat. Ponadto oświadczam, ze dane zawarte w Karcie Zgłoszenia są prawdziwe oraz iż zostałem/am poinformowany/a o prawie do wglądu do nich i możliwości ich poprawiania. Zostałem/am poinformowany/a o tym, iż złożenie dokumentów rekrutacyjnych do projektu nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w nim. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst: Dz.U.2002.101.926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka w tym danych wrażliwych, przez Krajowe Stowarzyszenie Inicjatyw z siedzibą w Warszawie przy ul. Majdaoskiej 9 lok. 62 dla potrzeb rekrutacji, realizacji, monitorowania i ewaluacji w projekcie Jacek i Ola idą do przedszkola.. Miejscowośd, data....
Informacja dla rodzica/opiekuna prawnego dziecka uczestnika projektu Informacje ogólne 1. Projekt Jacek i Ola idą do przedszkola realizowany jest przez Gminę Zabrodzie w partnerstwie z Krajowym Stowarzyszeniem Inicjatyw w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 2. Projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3. Realizacja projektu zaplanowana jest w okresie od dnia 01-04-2010 r. do dnia 31-07-2013 r. Zasady organizacji zajęd w ramach projektu W ramach projektu realizowane będą następujące bloki tematyczne dla dzieci: 1. Zajęcia plastyczne 2. Zajęcia muzyczne 3. Zajęcia sprawnościowo-ruchowe 4. Zajęcia z logopedą 5. Zajęcia z nauki języka angielskiego 6. Zajęcia z edukacji matematycznej W ramach projektu realizowane będą obowiązkowe warsztaty dla rodziców. Szczegółowy harmonogram zajęd będzie podany po zakooczeniu rekrutacji, dostępny będzie również na stronie internetowej projektu www.jacekiola.pl. Uczestnicy projektu, którzy uczestniczyli w minimum 80% zajęd otrzymają certyfikaty udziału w projekcie. Warunki uczestnictwa 1. Uczestnik projektu zobowiązany jest do regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa. 2. Uczestnik projektu zobowiązany jest do wypełniania ankiet związanych z realizacją projektu i monitorowaniem jego wyników. 3. Nieobecnośd rodzica w warsztatach bez zgłoszenia przyczyny - usprawiedliwienia nieobecności zostanie potraktowana jako rezygnacja z uczestnictwa dziecka w projekcie. 4. Uczestników projektu rodzic zobowiązany jest do włączenia się w proces tworzenia i funkcjonowania przedszkola. Kryteria naboru uzupełniającego 1. Miejsce zamieszkania : Gmina Zabrodzie, 2. Wiek: 3-5 lat 3. Pierwszeostwo dla dzieci: - pochodzących z rodzin o niskich dochodach, - wychowywane w rodzinach niepełnych, - z rodzin wielodzietnych, - pochodzące z rodzin środowiskowo zaniedbanych i niewydolnych wychowawczo.
Nabór uzupełniający prowadzony będzie od 01.06.2011 r. do 10.06.2011 r. w Urzędzie Gminy w Zabrodziu w godzinach pracy Urzędu (sala konferencyjna). Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dziecka Oświadczam, ze zapoznałam/em się z powyższymi informacjami i akceptuję warunki uczestnictwa w projekcie Jacek i Ola idą do przedszkola realizowanym przez Gminę Zabrodzie w partnerstwie z Krajowym Stowarzyszeniem Inicjatyw....
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH w związku z przystąpieniem mojego dziecka do projektu Jacek i Ola idą do przedszkola realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki tj. Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego w Warszawie ul. Wspólna 2/4; 2. moje i dziecka dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Jacek i Ola idą do przedszkola, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. moje i dziecka dane osobowe mogą zostad udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Jacek i Ola idą do przedszkola, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i do danych dziecka i poprawiania tych danych. imię matki/opiekunki prawnej nazwisko matki/opiekunki prawnej adres matki/opiekunki prawnej imię ojca/opiekuna prawnego nazwisko ojca/opiekuna prawnego adres ojca/opiekuna prawnego Miejscowośd i data. dziecka uczestnika projektu
Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w projekcie Jacek i Ola idą do przedszkola Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a. legitymujący się dowodem osobistym nr wyrażam zgodę na udział mojego dziecka: imię i nazwisko:.. PESEL:.. adres:... w projekcie współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Oświadczam że zapoznałam/em się z zasadami uczestnictwa dziecka w projekcie. Ponadto deklaruję dobrowolny udział w: 1. procesie tworzenia i funkcjonowania przedszkola do którego uczęszczad będzie moje dziecko; 2. warsztatach organizowanych dla rodziców w ramach projektu...... Czytelne podpisy rodziców/opiekunów prawnych
OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ UDZIAŁ DZIECKA DO PROJEKTU Jacek i Ola idą do przedszkola Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a. legitymujący się dowodem osobistym nr uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 KK za składanie fałszywych zeznao oświadczam, że moje dziecko zgłoszone w procesie rekrutacji wychowywane jest w: 1. rodzinie o niskich dochodach* 2. przez jednego rodzica* 3. rodzinie wielodzietnej* 4. rodzinie środowiskowo zaniedbanej i niewydolnej wychowawczo* *proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi.... Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego