Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

Transkrypt

1 Formularz Zgłoszeniowy dla Uczniów/Uczennic do projektu Edukacja w Leścach" RPLU /16 Regionalny Program Operacyjny Województwa Lubelskiego Oś Priorytetowa 12 Edukacja, kwalifikacje i kompetencje, Działanie 12.2 Kształcenie ogólne Nazwa Szkoły realizującej Projekt Adres Szkoła Podstawowa im. Zofii Trzcińskiej-Kamińskiej w Leścach Leśce 63, Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej I. DANE OSOBOWE Imię/Imiona Nazwisko PESEL Wiek Płeć Wykształcenie kobieta mężczyzna Nie dotyczy II. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE Województwo Powiat Gmina lubelskie inne. lubelski inny. Gmina Garbów inna.. Miejscowość, ulica i nr budynku /nr lokalu Kod pocztowy + poczta Telefon kontaktowy ucznia Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna prawnego

2 ucznia lub rodzica/opiekuna prawnego III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA KRYTERIÓW UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: jestem Uczniem/Uczennicą Szkoły Podstawowej im. Zofii Trzcińskiej-Kamińskiej w Leścach Klasa. IV. INNE Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Podpis Kandydata / Kandydatki Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami Jeśli tak, proszę określić specjalne wymagania zw. z udziałem w Projekcie Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej, np. osoby zamieszkujące tereny wiejskie) V. JESTEM ZAINTERESOWANA/ZAINTERESOWANY UDZIAŁEM W NASTĘPUJĄCYCH ZAJĘCIACH: Zajęcia uzupełniające wiedzę Uczniów/Uczennic z przedmiotów Zajęcia rozwijające kompetencje z matematyki (34 godz. w roku szkolnym Zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze z matematyki (34 godz. w roku szkolnym Zajęcia rozwijające kompetencje kluczowe z j. angielskiego (34 godz. w roku szkolnym Zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze z j. angielskiego (34 godz. w roku szkolnym Zajęcia przyrodnicze Koło przyrodnicze (34 godz. w roku szkolnym Zajęcia informatyczne (30 godz. w roku szkolnym

3 Pouczony/Pouczona o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą 1. czytelny podpis Kandydata / Kandydatki Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział w projekcie ucznia niepełnoletniego Wyrażam zgodę na udział (imię i nazwisko Ucznia/Uczennicy) w projekcie Edukacja w Leścach" czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego IX. UZYSKANE OCENY Wypełnia Wychowawca klasy Uczestnika: 1. Informacje o ocenach uzyskanych podczas ostatniej klasyfikacji dotyczy przedmiotów deklarowanych w pkt V Formularza Ocena z zachowania /Miejscowość i data/ /Podpis Wychowawcy klasy Uczestnika/ 1 Poucza się, że osoba składająca Formularz Zgłoszeniowy winna podać wszystkie dane wskazane w formularzu zgodnie ze stanem faktycznym istniejącym w momencie jego składania. Podanie danych niezgodnych z prawdą będzie rodzić po stronie podającego nieprawdziwe dane odpowiedzialność cywilną względem poszkodowanego.

4 Deklaracja uczestnictwa w projekcie Ja, niżej podpisany(-a) (Imię i nazwisko) (adres zamieszkania, PESEL) deklaruję udział w projekcie Edukacja w Leścach realizowanym od dnia r. do dnia r. przez Stowarzyszenie Rozwoju Wsi Leśce w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego, Numer i nazwa Osi priorytetowej:12 Edukacja, kwalifikacje i kompetencje, Działanie:12.2 Kształcenie ogólne.. Data i czytelny podpis Uczestnika projektu. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego* * Podpis rodzica/opiekuna prawnego wymagany w przypadku, gdy Uczestnik projektu jest osobą niepełnoletnią.

5 Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KANDYDATKI 1. Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie Edukacja w Leścach" zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie, akceptuję wszystkie postanowienia ww. Regulaminu oraz spełniam kryteria uczestnictwa w Projekcie określone w niniejszym Regulaminie. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata , Oś Priorytetowa 12 Edukacja, kwalifikacje i kompetencje, Działanie 12.2 Kształcenie ogólne. 3. Zostałem/am poinformowana, że udział w Projekcie jest bezpłatny. 4. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w Projekcie Edukacja w Leścach" oraz zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 5. Akceptuję fakt, że złożenie przeze mnie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do Projektu. W przypadku nie zakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Realizatora Szkoła Podstawowa im. Zofii Trzcińskiej-Kamińskiej w Leścach. 6. Deklaruję uczestnictwo w wybranych przeze mnie formach wsparcia w Projekcie i równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Realizatora Projektu. 7. Deklaruję uczestnictwo w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu. 8. Zostałem poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej). 9. Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Realizatora Projektu o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych wpisanych w Formularzu Zgłoszeniowym oraz o zmianie swojej sytuacji zawodowej (np. podjęcie zatrudnienia). 10. Zobowiązuję się do przekazania Realizatorowi Projektu informacji dot. dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji w terminie do 4 tygodni od daty zakończenia udziału w projekcie. 11. Zobowiązuję się do przekazania Realizatorowi Projektu danych dot. mojego statusu na rynku pracy w terminie do 3 miesięcy od daty zakończenia udziału w projekcie. 12. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Realizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, 13. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora Projektu: Szkoła Podstawowa im. Zofii Trzcińskiej-Kamińskiej w Leścach na potrzeby rekrutacji. czytelny podpis Kandydata / Kandydatki dotyczy ucznia niepełnoletniego czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W ZBIORACH: ZBIÓR NR 1: Uczestnicy projektów dofinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego ZBIÓR NR 2: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. W związku z przystąpieniem do projektu pn Edukacja w Leścach" wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio: a. Województwo Lubelskie z siedzibą w Lublinie przy Artura Grottgera 4 dla zbioru nr 1. b. Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie, Pl. Trzech Krzyży 3/5 dla zbioru nr 2. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata na podstawie: a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) NR 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., b. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., c. Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 217 z późn. zm.), d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. e. Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata (MIiR/H /13(01)/04/2015), f. Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata (MIiR/H /6(01)/03/2015). 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu: a. udzielenia wsparcia uczestnikom projektu z uwzględnieniem rekrutacji, działań informacyjnych, monitorowania, sprawozdawczości, ewaluacji, kontroli i audytu prowadzonych w zakresie projektu dotyczy zbioru nr 1, b. zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach Programu oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach Programu dotyczy zbioru nr 2, 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości otrzymania wsparcia w ramach projektu, 5) w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, 6) w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy, 7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. czytelny podpis Kandydata / Kandydatki dotyczy ucznia niepełnoletniego czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego