NOWOTOWORY DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO Wprowadzenie do ćwiczeń z onkologii dla studentów VI roku Wydziału Lekarskiego Krzysztof Szewczyk Katedra Onkologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
RAK JELITA GRUBEGO Epidemiologia Najczęściej występuje w krajach wysoko rozwiniętych, w dużych aglomeracjach miejskich. Polska należy do krajów o średniej zachorowalności i umieralności Szacuje się, że w Polsce rocznie rozpoznaje się raka jelita grubego i odbytnicy u około 11 tysięcy osób. Stanowi to 10,3 % wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i 10% u kobiet. Około 8 tysięcy chorych umiera U obu płci jest to drugi co do częstości występowania nowotwór złośliwy W 2000 roku zarejestrowano w Polsce 4373 (M) + 4144 (K) zgonów z powodu raka jelita grubego (w tym odbytnica: 1122 + 996) Lokalizacja 75% raków umiejscawia się w końcowym odcinku jelita grubego, tj. w odbytnicy 45% i w esicy 30% kątnica i wstępnica- 14%; poprzecznica- 9%; zstępnica- 6%; kanał odbytu- 1% u 3-5% chorych stwierdza się guzy mnogie w ostatnich latach obserwuje się zmiany w zakresie lokalizacji- przesunięcie w kierunku prawej połowy okrężnicy (stąd konieczność diagnostyki całego jelita grubego) Czynniki ryzyka- czynniki wewnętrzne (w tym genetyczne): colitis ulcerosa (wrzodziejące zapalenie jelita grubego)- ryzyko zachorowania wzrasta 6-20 razy choroba Leśniowskiego-Crohna- ryzyko zachorowania 5-6 razy większe gruczolaki (zwłaszcza kosmkowe) oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm polipowatość rodzinna- mnogie (>100) gruczolaki jelita grubego; obecność genu APC powoduje wzrost prawdopodobieństwa zachorowania na raka jelita grubego do 100% zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowatego raka jelita grubego; HNPCC - hereditary nonpoliposis colorectal cancer)- ryzyko zachorowania wynosi 60% zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)
Czynniki ryzyka- czynniki zewnętrzne (środowiskowe): obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol), szczególnie w potrawach grilowanych palenie papierosów zbyt mała ilość warzyw i owoców, witamin A, C, E oraz selenu w diecie zbyt duża ilość tłuszczów i czerwonego mięsa w diecie zbyt długi kontakt treści kałowej ze ścianą jelita Zachorowanie krewnego I na raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy), wystąpienie raka jelita grubego w przeszłości (kontrolne badania endoskopowe!), napromienianie miednicy z powodu innych nowotworów. Objawy kliniczne Prawa część okrężnicy- niecharakterystyczne tępe bóle, niedokrwistość niedobarwliwa, osłabienie, zawroty głowy, brunatne, ciemne lub zmieszane z krwią stolce, palpacyjny guz; obraz kliniczny czasami sugeruje choroby pęcherzyka żółciowego lub przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego Lewa część okrężnicy- wzdęcia, bóle (kolka jelitowa), zaparcia, biegunki, świeża krew na stolcu, zwężone stolce, zmiany rytmu wypróżnień, niedrożność Odbytnica- świeża krew na stolcu, daremne parcia, poranna biegunka, kolka jelitowa, ból, niedrożność Odbyt- krwawienie, ból, bolesne parcie, świąd odbytu, wydzielina, uczucie przeszkody lub ciała obcego, nietrzymanie gazów i stolca, powiększone węzły pachwinowe
Markery/ Skrining CEA (antygen rakowo-płodowy, carcino-embrionic antigen) ma znaczenie diagnostyczne i rokownicze. Podwyższenie poziomu CEA powyżej 20 ng/ml może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby. U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych. Ponowny wzrost poziomu CEA świadczy o wznowie miejscowej lub/i obecności przerzutów odległych. Skrining (badania przesiewowe)- test na krew utajoną w stolcu. Zalecany po 50 roku życia, wykonywany raz na rok. W połączeniu z badaniem endoskopowym znacznie zmniejsza umieralność z powodu raka jelita grubego. Badania diagnostyczne badanie per rectum (w każdym przypadku!)- około 50% guzów odbytnicy i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca rektoskopia/ sigmoidoskopia/ kolonoskopia z pobraniem wycinków do badania hist-pat. wlew doodbytniczy (badanie RTG z podwójnym kontrastem) USG jamy brzusznej, RTG płuc USG przezodbytnicze (endorektalne)- ocenia ruchomość guza i naciekanie okolicznych struktur cystoskopia, urografia, Tomografia komputerowa (TK), NMR (rezonans magnetyczny) testy na krew utajoną w stolcu (np. Haemoccult), CEA Klasyfikacja histologiczna Blisko 95% przypadków raka jelita grubego i odbytnicy to raki gruczołowe (w tym rak gruczołowy przedinwazyjny- adenocarcinoma in-situ) Pozostałe 5% to raki płaskonabłonkowe, mieszane gruczołowo-płaskonabłonkowe i raki niezróżnicowane Raki odbytu to najczęściej raki płaskonabłonkowe
Ocena zaawansowania klinicznego Klasyfikacja TNM Klasyfikacja Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i Turnbulla: Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej ( rak wczesny ) Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej, ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej (muscularis propria) Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej lub błony surowiczej jelita) Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne Stopień D - zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania miejscowego lub obecności przerzutów odległych Leczenie Podstawą leczenia raków jelita grubego jest zabieg operacyjny. Okrężnica- leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie chorego odcinka jelita z odpowiednimi marginesami onkologicznymi wraz z obszarem spływu chłonki (hemikolektomia prawostronna, resekcja poprzecznicy, hemikolektomia lewostronna, resekcja esicy). W przypadku niekorzystnych czynników rokowniczych - chemioterapia uzupełniająca (5-Fu + FA). Odbytnica- w przypadku nisko zlokalizowanych raków pozaotrzewnowej części odbytnicy, leczeniem z wyboru jest doszczętna amputacja sposobem brzuszno- kroczowym (Milesa). W innych przypadkach raka odbytnicy należy rozważyć zabieg z zachowaniem zwieraczy (przednia resekcja odbytnicy). Wartościową metodą jest napromienianie przedoperacyjne wysokimi dawkami frakcyjnymi lub przedoperacyjna radiochemioterapia. Wskazaniami do radioterapii pooperacyjnej i chemioterapii uzupełniającej są niekorzystne czynniki rokownicze w badaniu patomorfologicznym preparatu. Odbyt- wycięcie miejscowe + RT + CHTH (5-Fu i mitomycyna C). W zaawansowanych przypadkach lub przy niepowodzeniach chemioradioterapii- amputacja brzuszno-kroczowa i wycięcie węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowvch. Leczenie paliatywne- zmierza do przywrócenia drożności jelita grubego lub zmniejszenia
ryzyka krwotoku z nowotworu (resekcja palitywna guza, zespolenie omijające, wyłonienie przetoki jelitowej, operacja Hartmana, elektrokoagulacja). Rokowanie Najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest stopień zaawansowania nowotworu. 5-letnie przeżycie w zależności od zaawansowania klinicznego: I - 70% II - 63% III - 46% IV - 12%