Nowe metody oceny stanu układu naczyniowego w nadciśnieniu tętniczym

IV Nowe metody oceny stanu układu naczyniowego w nadciśnieniu tętniczym Jolanta Neubauer-Geryk, Leszek Bieniaszewski 1. Wprowadzenie Ważnym przekazem płynącym z zaleceń Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego opublikowanych w 2007 r. było wskazanie istotnego znaczenia subklinicznych uszkodzeń narządowych dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego [1]. Nadciśnienie tętnicze nasila rozwój zmian miażdżycowych, polegających głównie na znacznym pogrubieniu błony wewnętrznej, oraz na zmianach włóknisto-rozplemowych, prowadzących do upośledzenia przepływu krwi oraz występowaniu powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zasadniczą rolę we wczesnych etapach rozwoju miażdżycy odgrywa dysfunkcja śródbłonka. Ten największy narząd wewnątrzwydzielniczy człowieka produkuje i uwalnia substancje wazoaktywne (m.in. tlenek azotu NO) regulujące układ krzepnięcia i fibrynolizy oraz czynniki wzrostu. Dysfunkcja śródbłonka przejawia się zmianami jego właściwości antykoagulacyjnych i przeciwzapalnych, zaburzeniem jego wpływu na modulację wzrostu i przebudowy naczyń. Funkcja śródbłonka może być określana przy wykorzystaniu badań odnoszących się zarówno do morfologii, jak i do mechanicznej funkcji ściany naczynia. Użytecznych informacji o stopniu uszkodzenia ściany naczynia dostarczają takie metody jak: ocena względnej zmiany średnicy tętnicy w odpowiedzi na niedokrwienie (flow mediated dilatation FMD), ocena kompleksu błona środkowa wewnętrzna (intima-media thickness IMT), badanie podatności naczyń tętniczych (pulse wave velocity PWV) oraz ocena wskaźników przebudowy naczyniowej. Zalecane w wytycznych ESH metody diagnostyczne, tj. ultrasonograficzny pomiar grubości kompleksu błona wewnętrzna środkowa tętnic szyjnych wspólnych (IMT), ocena prędkości rozchodzenia się fali tętna (PWV) oraz wskaźnik kostka ramię (ankle brachial index ABI), pozwalają na ocenę zmian zachodzących zarówno w strukturze, jak i funkcji dużych naczyń. Cennego uzupełnienia naszej wiedzy o stanie układu naczyniowego dostarczają również metody, których wartość diagnostyczna znacznie wzrosła w wyniku postępu technicznego: tomografia komputerowa naczyn wieńcowych (coronary artery calcium CAC) czy też analizy fali tętna CP (central pressure). 2. Ocena dylatacji tętnicy wywołanej niedokrwieniem FMD FMD jest jedną z bardziej uznanych metod badania funkcji śródbłonka [2, 3]. Może być ono wykonywane na tętnicach: promieniowej, ramiennej i udowej powierzchownej. Jednakże

ROZDZIAŁ IV Nowe metody oceny stanu układu naczyniowego w nadciśnieniu tętniczym 25 tętnice o średnicy <2,5 mm są trudne do oceny, natomiast wazodylatacja jest łatwiejsza do zaobserwowania w tętnicach o średnicy >5 mm [4]. Niektóre doniesienia wykazują, iż ocena FMD po okluzji ramienia nie wykazuje precyzyjnie stopnia uszkodzenia śródbłonka. Uważają, że im bardziej dystalnie wykonuje się okluzji na kończynie górnej, tym pomiary są dokładniejsze [5]. 2.1. Metodyka badania Zaleca się, by w ciągu 12 godzin poprzedzających badanie nie przyjmować posiłków oraz leków wazodylatacyjnych. Pacjent nie powinien palić co najmniej 6 godzin przed badaniem. Odbywa się ono po 10 minutach adaptacji do pozycji leżącej, w cichym pomieszczeniu o stałej temperaturze. W przypadku badania tętnic kończyny górnej tętnica ramienna jest uwidaczniana w projekcji podłużnej 2D około 4-5 cm powyżej dołu łokciowego, przy użyciu głowicy liniowej doplerowskiej o częstotliwości 7-12 MHz obrazy ultrasonograficzne powinny być rejestrowane wraz z zapisem sygnału elektrokardiograficznego (ryc. 1). W pierwszym etapie badania ocenia się średnicę tętnicy ramiennej oraz prędkość przepływu krwi. Po wykonaniu pomiarów w warunkach podstawowych na okres 5 minut napełnia się powietrzem mankiet sfigmomanometru umieszczonego w dystalnej bądź proksymalnej części przedramienia do wartości o 50 mmhg przekraczających wartość ciśnienia skurczowego badanej osoby. Umieszczenie mankietu na ramieniu, w porównaniu z przedramieniem, wywołuje większy przepływ oraz większą wazodylatacją naczynia po okresie niedokrwienia. Maksymalny przepływ krwi jest wyznaczany w 15 sekund, zaś maksymalna średnica naczynia jest mierzona 60 sekund po zaprzestaniu ucisku tętnic (ryc. 1) [6]. Pomiary średnicy tętnicy powinny być dokonywane w sposób zsynchronizowany z załamkiem R lub co jest przyjęte przez niektórych badaczy początkiem załamka T elektrokardiogramu [6, 7]. FMD jest definiowane jako procentowa zmiana średnicy tętnicy ramiennej po niedokrwieniu w odniesieniu do średnicy naczynia w czasie badania wyjściowego [2, 6]. a b mankiet sfigmomanometru głowica USG Rycina 1. Badanie FMD. Ocena prędkości przepływu (a) krwi w badanej tętnicy oraz średnicy naczynia (b)

26 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE co nowego? FMD [%] = średnica w 60 s po niedokrwieniu średnica przed niedokrwieniem 100% średnica przed niedokrwieniem Średnica tętnicy ramiennej może być oceniana za pomocą elektronicznego znacznika lub automatycznie. W celu zmniejszenia błędu pomiaru średnica naczynia powinna być oceniana w kilku miejscach uwidocznionego fragmentu badanej tętnicy i podawana jako średnia wartość z kilku pomiarów. Wskazania do FMD: stratyfikacja ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych [8], stratyfikacja ryzyka u pacjentów z bólem w klatce piersiowej [9], ocena funkcji śródbłonka pod wpływem farmakoterapii, uzupełnienie diagnostyki omdleń neurokardiogennych [2]. 3. Kompleks błona środkowa wewnętrzna IMT Obszarem naczyniowym, w którym wykonuje się pomiary IMT jest tętnica szyjna. W odróżnieniu od tętnic obwodowych jest ona naczyniem elastycznym z niskooporowym spektrum przepływu. Z uwagi na stosunkowo małą grubość warstwy mięśniowej zwiększenie CA-IMT odzwierciedla głównie pogrubienie błony wewnętrznej naczynia. 3.1. Metodyka badania W 2004 r. opublikowano Mannheim Intima-Media Thickness Consensus, zawierający zasady pomiaru IMT [10]. Standardowo pomiary ultrasonograficzne IMT dokonywane są z wykorzystaniem głowicy liniowej elektronicznej o częstotliwości 7,5-10 MHz dla zapewnienia właściwej rozdzielczości obrazu. Możliwe jest wykonywanie ich zarówno w zakresie tętnicy szyjnej wspólnej (1-2 cm poniżej rozwidlenia), opuszki, jak i w początkowym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zaleca się pomiar IMT w miejscu wolnym od blaszek, w obrębie ściany dalszej naczynia oraz przy możliwie dobrej jakości obrazu IMT. Wynik pomiarów przedstawiany jest najczęściej w postaci średniej wszystkich pomiarów IMT lub średniej maksymalnych jego grubości z wszystkich projekcji. W celu oceny IMT stosuje się algorytm automatycznego rozpoznawania krawędzi (ryc. 2). Dzięki możliwości zapamiętywana koordynat przestrzennych możliwa jest analiza identycznego odcinka tętnicy u tego samego pacjenta nawet w dużych odstępach czasu, co może być szczególnie przydatne w badaniach interwencyjnych, oceniających m.in. wpływ leków hipotensyjnych na dynamikę zmian IMT. Wskazania do badania ultrasonograficznego tętnic domózgowych według [11]: występowanie objawów neurologicznych (przebyty udar niedokrwienny, TIA), programu CMS Rycina 2. Pomiar IMT za pomocą autorskiego [14]

ROZDZIAŁ IV Nowe metody oceny stanu układu naczyniowego w nadciśnieniu tętniczym 27 planowany, chirurgiczny zabieg naczyniowy (CABG, usunięcie tętniaka aorty), podejrzenie zespołu podkradania, stwierdzenie szmeru skurczowego nad tętnicą szyjną, po zabiegach naczyniowych na tętnicach dogłowowych. Według stanowiska Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego z 1998 r. prawidłowa wartość IMT wynosi mniej niż 1 mm, zaś IMT większą niż 1,3 mm należy traktować jako wskaźnik rozlanych zmian miażdżycowych. Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego przyjmuje IMT przekraczające 0,9 mm za wykładnik uszkodzenia narządowego [1]. Ponadto w piśmiennictwie pojawiają się sugestie, aby IMT powyżej 1 mm traktować jako ekwiwalent choroby wieńcowej. 4. Prędkość rozchodzenia się fali tętna PWV Wykazano, że prędkość rozchodzenia się fali tętna w danym naczyniu zależy od elastyczności jego ściany im mniej elastyczne naczynie, tym prędkość rozchodzenia się fali tętna jest większa [12-13]. Fala tętna generowana przez skurcz lewej komory rozchodzi się wzdłuż drzewa naczyniowego, a jej prędkość jest determinowana przez elastyczne i geometryczne właściwości naczynia tętniczego oraz lepkość krwi. Zmiany ciśnienia tętniczego i przepływu krwi oraz średnicy i grubości ściany naczynia współzależnie wpływają na kształt rejestrowanej fali tętna. Przyjęta w zaleceniach ESH 2007 wartość progowa 12 m/s wskazywać ma na możliwość wystąpienia istotnej zmiany funkcji aorty u pacjentów w średnim wieku i z nadciśnieniem. Wysoka wartość aortalnej PWV wskazuje na potrzebę oceny stopnia uszkodzenia narządów docelowych, celem oceny ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. 4.1. Metodyka badania Badanie przeprowadzane jest po 15 minutach odpoczynku w pozycji leżącej, w cichym pomieszczeniu. Jednoczasowa rejestracja fali tętna znad prawej tętnicy szyjnej wspólnej i prawej tętnicy udowej (wybierane są one ze względu na podobną budowę histologiczną) dokonywana jest przy użyciu przetworników, które są przykładane prostopadle do naczyń, w miejscach o dobrze wyczuwalnym tętnie. Prędkość rozchodzenia się fali tętna (PWV) wyznacza się za pomocą wzoru PWV= D/T, gdzie D oznacza odległość pomiędzy 2 punktami rejestracji fali tętna, natomiast T czas potrzebny do przebycia fali tętna między nimi. Czas T jest obliczany jako różnica czasu (Dt) pojawienia się analogicznego punktu krzywej fali tętna w 2 miejscach, w których równocześnie dokonywano rejestracji. Był nim punkt przegięcia ramienia wstępującego (ryc. 3). PWV obliczane jest według wzoru: PWV= L/Dt, gdzie L oznacza odległość pomiędzy punktami przyłożenia przetworników ciśnieniowych. Uważa się, że ten punkt na krzywej zapisu podlega w najmniejszym t 0 t 1 t = t 1 -t 0 Tętnica szyjna Tętnica udowa Rycina 3. Wyznaczanie różnicy pomiędzy czasem wystąpienia tej samej fali tętna w dwóch zapisach dokonywanych jednocześnie w różnych miejscach

28 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE co nowego? stopniu interferencji fali odbitej. Prędkość rozchodzenia się fali tętna wyznaczana jest najczęściej jako wartość średnia z 10 kolejnych pomiarów [14]. 5. Wskaźnik kostka ramię ABI Miażdżyca w około 95% stanowi przyczynę przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (peripheral artery disease PAD). Dane epidemiologiczne pokazują, że populacja chorych objawowych jest 4-7-krotnie, a chorych bezobjawowych 2-3-krotnie bardziej obarczona ryzykiem zgonu, w porównaniu do osób, u których nie stwierdza się zmian miażdżycowych w naczyniach. Wartość wskaźnika ABI pozwala potwierdzić rozpoznanie istotnego, hemodynamicznie zwężenia z czułością około 90% i swoistością bliską 100% [15]. Jak dowiedziono w badaniu CAPRIE, ABI < 0,5 jest istotnym czynnikiem ryzyka poważnych zdarzeń niedokrwiennych u pacjentów z miażdżycą. 5.1. Metodyka badania Badanie wskaźnika kostka ramię trwa około 15-20 minut i odbywa się w pozycji leżącej po 10-minutowym okresie adaptacji. Opiera się ono na interpretacji wzajemnych relacji pomiędzy wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP) zmierzonymi na kończynach górnych i dolnych. W ustalaniu jego wartości wykorzystuje się ultradźwięki o częstotliwości 5-10 MHz. Dla potrzeb tej metody wystarczające są kieszonkowe doplery liniowe. Do dalszego wyznaczania wartości wskaźnika przyjmowana jest większa z wartości SBP zmierzonych na kończynach górnych oraz większa z wartości ustalonych na tętnicy grzbietowej stopy oraz tętnicy piszczelowej tylnej. Wskaźnik kostka ramię definiujemy jako iloraz SBP na kostce do SBP na ramieniu (ryc. 4). ABI strona prawa Wyższa z dwóch wartości SBP na kostce prawej Wyższa z dwóch wartości SBP na tętnicach ramiennych ABI = 85/125= 0,68 ABI strona lewa Wyższa z dwóch wartości SBP na kostce lewej Wyższa z dwóch wartości SBP na tętnicach ramiennych ABI = 80/125= 0,64 SBP 120 mmhg SBP 125 mmhg SBP t. piszczelowa tylna 70 mmhg SBP t. grzbietowa 85 mmhg SBP t. piszczelowa tylna 75 mmhg SBP t. grzbietowa 80 mmhg Rycina 4. Zasada wyznaczania wskaźnika ABI

ROZDZIAŁ IV Nowe metody oceny stanu układu naczyniowego w nadciśnieniu tętniczym 29 5.2. Wskazania Wskaźnik kostka ramię według najnowszych zaleceń American College of Cardiology/ Ame rican Heart Association z 2005 r., przyjętych w 2006 r. przez Polskie Towarzystwo Angiologiczne, Polskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej czy Towarzystwo Internistów Polskich ABI, należy oceniać w następujących grupach pacjentów [15]: 1. po 70 r.ż. lub po 50 r.ż. u palaczy tytoniu lub chorych na cukrzycę, jeżeli współistnieje u nich chromanie przestankowe lub niegojąca się rana (klasa I C), 2. u wszystkich osób z wykrytym PAD, niezależnie od nasilenia objawów, w celu potwierdzenia rozpoznania i uzyskania wartości wyjściowej, a następnie okresowo do oceny efektów leczenia lub postępu choroby (klasa I B), 3. pomiar ABI podczas kontrolowanego marszu w celu różnicowania chromania przestankowego od chromania rzekomego (klasa I B) oraz u pacjentów z objawami chromania przestankowego, u których ABI w spoczynku jest prawidłowy (klasa I B), 4. badanie ABI w spoczynku i po wysiłku wykonuje się również jako badania kontrolne w okresie co najmniej 2 lata po operacji: wszczepieniu protezy aortalno-dwuudowej oraz protez syntetycznych w kończynach dolnych (klasa I C), wszczepieniu pomostu żylnego poniżej więzadła pachwinowego ABI w spoczynku (klasa IB) i jeżeli to możliwe również po wysiłku (klasa IIa B), po angioplastyce przezskórnej (klasa IIa B). Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA) i Kardiologiczne (AHA) zaaprobowały pomiar ABI u pacjentów z cukrzycą insulinozależną po 35 r.ż. [6]: 1. po 50 r.ż., 2. u młodszych niż 50 lat z towarzyszącymi czynnikami ryzyka miażdżycy, 3. w przypadku cukrzycy trwającej powyżej 10 lat (interpretację wartości wskaźnika kostka ramię przedstawiono w tabeli I). Tabela I. Interpretacja wartości wskaźnika kostka ramię [15] Stan naczynia Tętnice nie poddające się uciskowi Wartość wskaźnika kostka ramię (ABI) >1,30 Zakres prawidłowy 1,00-1,29 Wartości graniczne 0,91-0,99 PAD łagodne do umiarkowanego PAD krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych 0,41-0,90 <0,40 6. Tomografia komputerowa naczyń wieńcowych. Calcium score (CS) Zalecenia ESH z 2007 r. umieszczają CS na liście wskaźników uszkodzeń narządowych, wskazując jednocześnie niską dostępność i nieustaloną wartość prognostyczną przy wysokim koszcie tego badania [17]. Jedną z ważnych zalet badania naczyń wieńcowych przy użyciu tomografii komputerowej jest nieinwazyjność tej procedury. Jednakże należy pamiętać, że średnie dawki promieniowania otrzymane w czasie badania wielorzędową TK są w granicach 2-16 msv, podczas gdy dawka otrzymana w czasie badania koronarograficznego jest mniejsza i wynosi 1,5-6,0 msv.

30 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE co nowego? Uwapnienie tętnic wieńcowych (CS) charakteryzować można poprzez ich ocenę ilościową. Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego definiują uwapnione blaszki miażdżycowe jako obszary o powierzchni co najmniej 3 sąsiadujących pikseli, odpowiadające obszarowi nie mniejszemu niż 1 mm 2 oraz gęstości powyżej 130 wyrażonej w jednostkach Houndsfielda. Oprócz najbardziej popularnej skali Agatstona do oceny stopnia uwapnienia tętnic wieńcowych stosuje się również wskaźnik objętości (volume score) oraz wskaźnik masy (mass score) [18]. 6.1. Metodyka badania Jak w klasycznej tomografii. Badanie trwa kilka minut. Pacjent powinien być na czczo. 6.2. Wskazania do badania Zaleca się pomiar wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych u mężczyzn >45 r.ż. i kobiet >55 r.ż. z 1 lub więcej czynnikami ryzyka (małe stężenie frakcji HDL cholesterolu, duże stężenie frakcji LDL cholesterolu w surowicy, wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej, palenie tytoniu, otyłość, mała aktywność fizyczna, wysokie ciśnienie tętnicze, cukrzyca) [19]. W najnowszych publikacjach pojawiają się opinie, że pacjenci o niskim i umiarkowanym ryzyku choroby wieńcowej mogą odnieść korzyść z angiografii CT w diagnostyce niespecyficznych dolegliwości bólowych w klatce piersiowej w celu wykluczenia choroby wieńcowej (tab. II). TK z oceną CS należy rozważyć u pacjentów bezobjawowych z 10-letnim ryzykiem choroby wieńcowej pomiędzy 10% a 20%. Nie zaleca się wykonywania badania u pacjentów z 10-letnim ryzykiem choroby wieńcowej poniżej 10%, u pacjentów asymptomatycznych z ryzykiem powyżej 20% oraz u osób z rozpoznaną choroba wieńcową [19]. 6.3. Przeciwwskazania do badania Tabela II. Zalecenia kliniczne pomagające zmniejszyć ryzyko choroby wieńcowej w zależności od wartości wskaźnika uwapnienia naczyń wieńcowych Współczynnik uwapnienia naczyń wieńcowych (CS) Zalecenia kliniczne 0-10 zdrowy tryb życia (redukcja masy ciała, ćwiczenia fizyczne, właściwa dieta) 11-399 leczenie uwzględniające wszystkie czynniki ryzyka choroby wieńcowej >400 intensywne leczenie farmakologiczne, ocena obecności niedokrwienia 1. Nasilone zaburzenia rytmu serca (np. migotanie przedsionków) i znaczna tachykardia (występują trudności z bramkowaniem EKG, rekonstrukcją obrazów i artefakty). 2. Brak współpracy pacjenta np. niemożność przyjęcia pozycji leżącej, wykonania poleceń (chorzy z ograniczonym kontaktem, demencją itp.). 3. Niemożność wstrzymania oddechu w czasie akwizycji na 10-35 sekund (w zależności od rodzaju aparatu). 4. Ogólne przeciwwskazania do badania radiologicznego ciąża, uczulenie na jodowe środki kontrastowe, znaczna niewydolność nerek, dużego stopnia uwapnienie naczyń wieńcowych i znaczna otyłość.

ROZDZIAŁ IV Nowe metody oceny stanu układu naczyniowego w nadciśnieniu tętniczym 31 7. Centralne ciśnienie tętnicze Ciśnienie panujące w aorcie (centralne) znacznie lepiej niż jego wartość określana na obwodzie odpowiada obciążeniu zarówno lewej komory serca, jak i ścian aorty. Na kształt fali ciśnienia centralnego mają wpływ: ciśnienie skurczowe lewej komory, częstość akcji serca, elastyczność naczyń oraz odległość do miejsc oporowych. Przyjmuje się, że kształt fali ciśnienia jest superpozycją fali ciśnienia generowanej przez lewą komorę serca oraz fali odbitej od obwodowych miejsc zwiększonego oporu. W przypadku zmniejszonej elastyczności tętnic szybkość P2- P1 mmhg AIx = 100% rozchodzenia się fal wzrasta, co powoduje, że ich amplitudy występują w krótszym PP 120 P2 odstępie czasu. Wzmocnienie (P 2 -P 1 ) amplitudy fali skurczowej w odniesieniu do ci- P1 śnienia tętna (PP) fali skumulowanej nazwano współczynnikiem wzmocnienia tętna 100 PP (Alx) (ryc. 5). Interpretacja krzywej fali ciśnienia tętniczego na poziomie aorty zstępującej możliwa jest przy zastosowaniu zarówno funkcji przejścia przekształcającej falę rejestrowaną zwykle na tętnicy promieniowej, interwał 80 jak i tej rejestrowanej tonometrem aplanacyjnym na tętnicy szyjnej [20]. wzmocnienia AIx jako ułamka ciśnienia tętna Rycina 5. Wyznaczanie współczynnika (PP) 8. Podsumowanie W latach 90. przeprowadzono wiele projektów badawczych, których celem było ustalenie związku między tradycyjnymi czynnikami ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego a grubością kompleksu infima media (IMT). Ustalono, że istnieje związek między IMT a czynnikami tj. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy zaburzenia lipidowe. Stwierdzono również większą wartość IMT u osób palących tytoń, mężczyzn i pacjentów z nadwagą (zwłaszcza typu brzusznego). Ogromne znaczenie kliniczne mają zakończone w ostatnich latach duże badania prospektywne (Cardiovascular Health Study, Arteriosclerosis Risk In Communities, Rotterdam Study, Kuopio Ischaemic Heart Disease Risc Factor Study) potwierdzające rolę IMT jako wskaźnika ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Metaanaliza wykonana przez kanadyjskich badaczy (1999 r.) wykazała, że istotny wzrost ryzyka zawału serca i udaru mózgu występuje przy grubości przekraczającej u mężczyzn i kobiet odpowiednio 0,82 i 0,75 mm. Grubość kompleksu IMT jest niezależnym czynnikiem prognostycznym wystąpienia powikłań narządowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Do wczesnej identyfikacji miażdżycy w populacji może się przyczynić także ocena funkcji śródbłonka przy użyciu testu FMD. Zaburzenie funkcji śródbłonka koreluje z wysokim IMT tętnicy szyjnej wspólnej oraz przerostem lewej komory u nie leczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Może zatem być traktowane jako czynnik predykcyjny przerostu lewej komory serca. Wykazano, iż w grupie pacjentów z niewydolnością serca upośledzone FMD jest silnym czynnikiem prognostycznym zdarzeń niepożądanych niezależnie od poziomu BNP (B-type natriuretic peptide, peptyd natriuretyczny) i innych klinicznych czynników związanych ze złym

32 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE co nowego? rokowaniem. Wartość prognostyczna FMD wynika z faktu, iż efekt upośledzonej dylatacji wywołanej niedokrwieniem jest następstwem występowania wielu czynników przyczyniających się do uszkodzenia funkcji śródbłonka. Spośród nich należy wymienić: zmniejszony przepływ obwodowy krwi, aktywację sieci cytokin, zwiększoną aktywność układu renina angiotensyna aldosteron, zwiększony stres oksydacyjny, zwiększoną produkcję endoteliny. FMD może być przydatne w stratyfikacji ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, co wykazał Fathi i wsp., badając 444 pacjentów ze znaczącym ryzykiem sercowo-naczyniowym [8]. Przeprowadzone przez nich badania ujawniły, że u osób z FMD <2% wystąpiło znamiennie więcej zdarzeń sercowo-naczyniowych niż u osób z prawidłowym (>6,3%) lub umiarkowanie nieprawidłowym FMD (2,1-6,3%). Badania Gokce i wsp. wykazały, że wartość FMD tętnicy ramiennej <4 może być niezależnym predykatorem wystąpienia wczesnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów po zabiegach naczyniowych [9]. FMD może być również przydatnym badaniem w diagnostyce omdleń neurokardiogennych. Wykazano bowiem, że pacjentów z omdleniami neurogennymi charakteryzuje znamiennie podwyższone FMD tętnicy ramiennej, w porównaniu z grupa kontrolną [2]. PWV określające sztywność aorty ma niezależną wartość prognostyczną w przewidywaniu śmiertelności całkowitej oraz sercowo-naczyniowej, wystąpienia śmiertelnych i nie zakończonych zgonem zdarzeń wieńcowych oraz śmiertelnych udarów u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem pierwotnym, cukrzycą typu 2 oraz schyłkową chorobą nerek, podobnie jak u osób w starszym wieku i w populacji ogólnej [21-23]. Wskaźniki opisujące stan układu naczyniowego są przynajmniej na pewnych etapach rozwoju miażdżycy wzajemnie zależne. Opisano znamienną zależność pomiędzy PWV i IMT tętnic szyjnych oraz ujemną korelację pomiędzy FMD i IMT [1, 11]. Yan i wsp. wykazali zaś, że w populacji względnie zdrowych mężczyzn w średnim wieku (1578 osób w wieku 49, 37±9, 92) nie ma znamiennej zależności pomiędzy IMT oraz FMD tętnicy ramiennej [24]. Podobny efekt badań uzyskali Irace i wsp., badając zależność pomiędzy IMT i FMD oraz testując, czy istnieje korelacja pomiędzy FMD a obecnością miażdżycy w tętnicach szyjnych u dotąd nie leczonych osób (grupa badana: 55 mężczyzn i 22 kobiet) [7]. Dodatkowo badali wpływ braku czynników ryzyka chorób układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia, otyłość) lub ich obecność na FMD i IMT. Na podstawie swoich wyników wysunęli twierdzenie, iż FMD może być używana jako wskaźnik skuteczności działań terapeutycznych w krótkim czasie, zaś IMT ma być testem użytecznym w badaniu przebiegu miażdżycy w długoterminowej obserwacji. W świetle powyższego wydaje się, że połączenie oceny funkcji śródbłonka (FMD), zmian strukturalnych ściany tętnicy (IMT) oraz elastyczności dużych naczyń (PWV) daje unikalną możliwość uzyskania kompleksowego opisu układu naczyniowego. W odróżnieniu od oceny naczyń przy użyciu takich testów jak: FMD, IMT czy PWV, badanie ABI jest testem nie wymagającym skomplikowanej czy drogiej aparatury. Znajomość wartości wskaźnika ABI pośrednio dostarcza lekarzowi informacji o całkowitym ryzyku sercowo-naczyniowym. Współistnienie przewlekłego niedokrwienia kończyn oraz innych manifestacji miażdżycy powoduje, że pacjenci z PAD charakteryzują się zwiększonym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności. McKenna oceniał związek pomiędzy stopniem nasilenia PAD a śmiertelnością pośród 744 pacjentów [25]. Pięcioletnie przeżycie dla osób z ABI <0,4 wynosiło 44%, w przeciwieństwie do 90% u osób z ABI >0,85. Względne ryzyko zgonu było istotnie większe dla badanych podgrup pacjentów z wartościami ABI <0,4 oraz wartościami z przedziału 0,4-0,85. Również w badaniu SHEP stwierdzono, że niska wartość ABI jest wskaźnikiem śmiertelności całkowitej, jak również śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

ROZDZIAŁ IV Nowe metody oceny stanu układu naczyniowego w nadciśnieniu tętniczym 33 Według powszechnie akceptowanej hipotezy sztywność drzewa naczyniowego jest czynnikiem wiążącym wielkość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Interpretacja serii pomiarów ciśnienia tętniczego u danej osoby, uzyskanych dzięki metodzie automatycznego jego pomiaru (ABPM), oprócz standardowych miar oceny wielkości i zmienności ciśnienia krwi zarówno w okresie snu, jak i czuwania dostarcza również informacji odnośnie sztywności naczyń. Zaproponowany w ostatnich latach wskaźnik AASI (ambulatory arterial stiffness index) wyznaczany jest w oparciu o analizę regresji ciśnienia skurczowego i rozkurczowego [26]. Wartości tego wskaźnika zmieniają się od <0,5 w wieku 20 lat do 0,7 dla osób w wieku 80 lat [27]. Na podstawie badań przeprowadzonych na populacji Ohasama wykazano, że AASI jest silniejszym niż ciśnienia tętna i inne czynniki ryzyka predyktorem zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności z powodu udaru mózgu [28]. Wydaje się, że dalsze badania przynieść mogą nowe dowody na użyteczność kliniczną tego nieskomplikowanego wskaźnika. Współczynnik wzmocnienia fali tętna (AIx) podobnie jak sztywności aortalnej (PWV) oraz szyjne ciśnienie tętna okazał się być użytecznym parametrem dla prognozowania wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, u osób po przebytych przezskórnych interwencjach wieńcowych oraz u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym uczestniczących w badaniu Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) [29]. Znaczenie prognostyczne centralnego SBP i PP w odniesieniu do wielkości tych parametrów uzyskiwanych w badaniu tętnic obwodowych wymaga jednak dalszych badań. Badanie morfologii ściany naczynia umożliwia wykrycie wczesnej fazy miażdżycy, jaką jest remodeling zewnętrzny, czyli przyrost blaszki miażdżycowej na zewnątrz naczynia. Nie jest on widoczny w koronarografii klasycznej. Metoda CS jest przydatna w wykrywaniu osób bez objawów klinicznych choroby wieńcowej, lecz o wysokim ryzyku przyszłych zdarzeń wieńcowych i wdrożeniu u tej grupy chorych odpowiednich działań profilaktycznych. Charakteryzuje się ona dużą wartością predykcyjną wyniku ujemnego (blisko 100%), pozwalającą uznać ją za metodę umożliwiającą wykluczenie choroby wieńcowej. Piśmiennictwo 1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 ESH ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension: ESH ESC task force on the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2007;25(9):1751 1762. 2. Moens AL, Goovaerts I, Claeys MJ, et al. Flow mediated vasodilatation: a diagnostic instrument, or an experimental tool? Chest. 2005;127:2254 2263. 3. Guerci B, Kearney Schwartz A, Böhme P, et al. Endothelial dysfunction and type 2 diabetes: Part 1: Physiology and methods for exploring the endothelial function. Diabetes Metab. 2001;27:425 434. 4. Corretti MC, Plotnick GD, Vogel RA. Technical aspects of evaluating brachial artery vasodilatation using high- frequency ultrasound. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 1995;268:H1397 H1404. 5. Guthikonda S, Sinkey CA, Haynes WG. What is the most appropriate methodology for detection of conduit artery endothelial dysfunction? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:1172 1176. 6. Kirma C, Akcakoyun M, Esen AM, et al. Relationship between endothelial function and coronary risk factors with stable coronary artery disease. Circ J. 2007;71:698 702. 7. Irace C, Fiaschi E, Cortese C, et al. Flow mediated vasodilatation of the brachial artery and intima media thickness of carotid artery in never treated subjects. Int Angiol. 2006;25(3):274 279. 8. Fathi R, Haluska B, Isbel N, et al. The relative importance of vascular structure and function in predicting cardiovascular events. JACC. 2004;43:616 623. 9. Gokce N, Keaney Jr. JF, Hunter LM, et al. Risk stratification for postoperative cardiovascular events via noninvasive assessment of endothelial function: a prospective study. Circulation. 2002;105:1567 1572. 10. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, et al. Mannheim intima media thickness consensus. Cerebrovasc Dis. 2004;18(4):346 349.