Współczesne aspekty płynoterapii Paweł Sobczyński Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego UMP
Hahn RG. Anesth Analg 2007; 105: 304-305
Płynoterapia okołooperacyjna Przegląd problemów badawczych Debata krystaloidy vs. koloidy, koloidy vs. koloidy. Kontrowersje dotyczące kompozycji elektrolitowej krystaloidu (roztwory zrównoważone). Koncepcje dotyczące objętości przetaczanych płynów (liberalna vs. restrykcyjna).
Płynoterapia liberalna i restrykcyjna Co to znaczy? Liberal vs. restrictive perioperative fluid therapy - a critical assessment of the evidence. Bundgaard-Nielsen M, Secher NH, Kehlet H. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 843 51 Liberalna - 2750-5388 ml Restrykcyjna 998-2740 ml
Płynoterapia liberalna a restrykcyjna maksymalizacja optymalizacja
Okołooperacyjna restrykcyjna terapia płynowa ma wpływ na rokowanie pacjentów (surgical outcome) po zabiegach o średniej i dużej inwazyjności.
Okołooperacyjna strategie płynowa Fixed volume therapy Objętość przetoczonych płynów powyżej 1,5 L przyspiesza zdrowienie po zabiegach małoinwazyjnych. (Brandstrup B et al. Ann Surg 2003; 238: 641 8) Objętość przetoczonych płynów powyżej 5-6 L pogarsza rokowanie chorych po zabiegach rozległych. (Holte K et al. Br J Anaesth 2002; 89: 622 32)
Koncepcja ukierunkowana na cele (goal directed therapy, GDT) Sposób postępowania klinicznego, w którym pomiar pojemności minutowej serca lub jego surogat służy do prowadzenia terapii infuzyjnej i leczenia inotropowego
Czas operacji a objętość przetaczanych płynów
Objętość przetoczeń środoperacyjnych a rodzaj zabiegu
Wyniki Średnia objętość przetoczonych krystaloidów w całej analizowanej grupie chorych: 7,1 ml/kg (ccov 70%) Średnia objętość przetoczonych krystaloidów w poszczególnych instytucjach: 6,7 vs 8,2 ml/kg (p<0,0005) Średnia objętość przetoczonych krystaloidów w grupie chorych ASA I: 9,9 ml/kg, a ASA III 6,9 ml/kg (p<0,0005)
Chory ważący 75 kg podczas operacji trwającej 4 godziny, bez istotnej utraty krwi, otrzymywał 700 ml albo 5400 ml krystaloidu. Rekordziści otrzymywali 20-30 ml/kg -1 /h -1, czyli 6700-9700 L.
Co wpływa na objętość infuzji? Jaki jest czynnik predykcyjny?
Anestezjolog i jego zwyczaj (w danym dniu)
Wpływ rodzaju okołooperacyjnej płynoterapii na długość leczenia w szpitalu
Wpływ rodzaju okołooperacyjnej płynoterapii na śmiertelność
Wpływ rodzaju okołooperacyjnej płynoterapii na powikłania nerkowe i zapalenie płuc
Wnioski Twarde punkty końcowe sugerują przewagę technik monitorowania płynoterapii ukierunkowanych na określone cele w porównaniu do podejścia liberalnego Wykazanie jednoznacznej przewagi GDT nad podejściem restrykcyjnym, jak i najbardziej przydatny sposób monitorowania hemodynamicznego wymaga dalszych badań
Patofizjologiczne fundamenty liberalnej terapii płynowej w okresie śródoperacyjnym Mity i prawda 1. Chory rozwija hipowolemię w okresie głodzenia przedoperacyjnego (parowanie niewyczuwalne + diureza). 2. Parowanie niewyczuwalne wzrasta wykładniczo po nacięciu skóry i ekspozycji ran operacyjnych. 3. Śródoperacyjny uraz tkanek powoduje sekwestrację płynów w trzeciej przestrzeni. 4. Ewentualne przetoczenia na zapas nie są szkodliwe, ponieważ nerki sprawnie wydalają nadmiar płynów.
Argumenty przeciw Ad 1. - Chory może pić klarowne płyny do 2 godzin przed zabiegiem (wytyczne ESA i ASA). - Nie udokumentowano hipowolemii u chorych głodzonych przedoperacyjnie. (wyjątek: straty dodatkowe jak długotrwałe przygotowanie przedoperacyjne jelita) Chapell D, Matthias J. Anesthesiology 2008; 109:723 40
Argumenty przeciw Ad 2. - Badanie wielkości parowania przeprowadzone w specjalnej komorze wykazało wartość u ludzi przytomnych 0,5 ml/kg/h. - Wartość tego parametru w warunkach maksymalnej ekspozycji trzew i ekspozycji jelit wynosi maksymalnie 1 ml/kg/h (Lamke, 1977) Chapell D, Matthias J. Anesthesiology 2008; 109:723 40
Argumenty przeciw Ad 3. - Nie udaje się wykazać obecności nieanatomicznych przestrzeni tkankowych (innych aniżeli ECF), w których byłby uwięźnięty płyn ustrojowy, pomimo licznych badań dziesiątkami różnych znaczników (SO 4 ). - Nie ma trzeciej przestrzeni. Płyn ucieka tylko do zdefiniowanych przestrzeni anatomicznych. - Liberalna płynoterapia może nasilać przenikanie płynu do przestrzeni pozakomórkowej. Chan ST et al. Br J Surg 1983; 70: 36-9. Chapell D, Matthias J. Anesthesiology 2008; 109:723 40
Argumenty przeciw Ad 4. - Hiperwolemia szkodzi w okresie okołooperacyjnym. - Resuscytacja płynowa pacjentów normowolemicznych narusza fizjologię ściany naczynia. Chapell D, Jacob M. Anesthesiology 2008; 109:723 40
Terminologia płynoterapii Bolus płynowy (fluid bolus) - szybka infuzja roztworu do korekcji objawów wstrząsu (500 ml / 15 min.) Powtarzane wyzwanie płynowe w celu optymalizacji perfuzji tkankowej (fluid challenge) (do 200 ml / 5-10 min.) Infuzja płynu (fluid infusion) - stałe podawanie płynu w celu utrzymania homeostazy, wyrównania strat płynowych lub zapobiegania uszkodzeniu (np. nefropatia pokontrastowa) Podtrzymanie płynowe (maintenance) - dostarczanie bieżącego zapotrzebowania na płyny u chorych, którzy nie przyjmują ich doustnie. U pacjentów bez dodatkowej utraty wynosi ono 1-2 ml/kg -1 /h -1 Przeładowanie płynami (fluid overoad) - łączny bilans płynowy jako odsetek wyjściowej masy ciała (>10% to powikłania)
Minimalne monitorowanie zapotrzebowania płynowego
Optymalne monitorowanie zapotrzebowania płynowego
Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym Przesłanki fizjologiczne do zmiany przyzwyczajeń 3 R s: Resuscitation - resuscytacja płynowa Replacement - pokrycie strat Regular maintenance - podtrzymująca terapia płynowa Minto G, Mythen M,G. British Journal of Anaesthesia 2015; 114: 717 21
Płynoterapia w okresie pooperacyjnym Przesłanki fizjologiczne do zmiany przyzwyczajeń Jeżeli osiągnięto normowolemię na stole operacyjnym to: do pokrycia strat dodatkowych i epizodów hipowolemii zarezerwować krystaloidy / koloidy (zbilansowane) podstawowe zapotrzebowanie na płyny wynosi ok. 1mL/ kg/h. Minto G, Mythen M,G. British Journal of Anaesthesia 2015; 114: 717 21 Pearse R et al. JAMA 2014; 311: 2181 90
Płynoterapia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym Minto G, Mythen M,G. British Journal of Anaesthesia 2015; 114: 717 21
Płynoterapia w okresie pooperacyjnym Co przetaczać? 0,9% NaCl, mleczan Ringera - nie za dużo sodu (1L = 2 rekomendowane zapotrzebowanie dobowe) 5% glukoza (max. 2000 ml) - TAK Natychmiastowa redukcja objętości podtrzymującej przy wznowieniu doustnej podaży płynów.
Co przetaczać przy przedłużonym głodzeniu pooperacyjnym? Sprawdzać elektrolity Jeżeli sód jest w normie: 5% glukoza + potas Jeżeli sód jest niski: uwzględnić krystaloid w składzie płynu podtrzymującego.
Ciągle w oczekiwaniu na rozstrzygające badania Relief RCT study - największe dotychczasowe studium płynoterapii okołooperacyjnej Terapia liberalna vs. restrykcyjna > 2800 chorych, zakwalifikowanych do zabiegów w obrębie jamy brzusznej) Wyniki nie wcześniej niż 2017 r. www.relief.org.au
Wnioski Badania trwają a przyzwyczajenia pozostają. Rodzaj i objętość płynu w okresie okołooperacyjnym powinny być troskliwie przemyślane. Określenie docelowego punktu przetoczeń (GDT) w każdej sytuacji klinicznej ma sens.