Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym

Transkrypt

1 Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym Dr n med. Andrzej Wieczorek KATEDRA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI

2 PRZESTRZENIE PŁYNOWE (asteniczny mężczyzna 75 kg m.c.) PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZNACZYNIOWA 5% m.c. = 8% wody 4-5 L PRZESTRZEŃ POZANACZYNIOWA 60% m.c. = 92%wody ok. 40 L WEWNĄTRZKOMÓRKOWA 40% m.c. = 60% wody ok. 25 L ŚRÓDMIĄŻSZOWA 20% m.c. = 32% wody ok. 15 L

3 PRZESTRZEŃ WEWNĄTRZNACZYNIOWA 5% m.c. = 8% wody organizmu = CAŁY TRANSPORT ORGANIZMU = UTRZYMANIE HOMEOSTAZY

4 UKŁAD CIŚNIEŃ W KRĄŻENIU WŁOŚNICZKOWYM Ciśnienie śródmiąższowe 2 mm Hg Ciśnienie hydrostatyczne 35 mm Hg CIŚNIENIE ONKOTYCZNE 25 mm Hg FILTRACJA = 8 mm Hg Ciśnienie hydrostatyczne 15 mm Hg POWRÓT = 12 mm Hg

5 Poziom białka ZALEŻNOŚC CIŚNIENIA ONKOTYCZNEGO (mm Hg) OD ZAWARTOŚCI BIAŁKA CAŁKOWITEGO (g%) Ciśnienie onkotyczne Poziom białka Ciśnienie onkotyczne 2,0 5,4 4,6 14,8 2,4 6,8 4,8 15,5 3,0 9,0 5,0 16,3 3,2 9,7 5,2 17,7 3,4 10,5 5,6 18,4 3,6 11,2 5,8 19,2 3,8 11,9 6,0 19,9 4,0 12,6 6,5 21,3 4,2 13,4 7,0 23,5 4,4 14,1 7,5 25,0

6 ODSETEK BIAŁEK PRZENIKAJĄCYCH DO PRZESTRZENI ŚRÓDMIĄŻSZOWEJ 0 50% 60 80% 90%

7 UKŁAD LIMFATYCZNY

8 CHARAKTERYSTYKA PŁYNÓW INFUZYJNYCH PŁYN m C Ciśnienie koloido osmotyczne (cm H 2 O) Zdolność wiązania wody (ml/g) Czas działania (godz.) Wzrost objętości śród naczyniowej (% podanej V) Sol. Ringeri , % Dekstran % Dekstran % roztwory żelatyny % Albumina % HAES % HAES

9 KRYSTALOIDY vs KOLOIDY Krystaloidy pozostają w łożysku naczyniowym stosunkowo krótko Szybko powiększają przestrzeń wodną pozanaczyniową Masywna podaż łatwo prowadzi do obrzęku tkanek Nie powodują odwodnienia komórek Nie powodują zaburzeń krzepnięcia Per se nie powodują reakcji anafilaktycznych Mogą zaburzać skład elektrolitowy płynów w organizmie Niektóre roztwory mogą powodować dysfunkcje narządowe Stabilizują przestrzeń wodną wewnątrznaczyniową W różnym stopniu przenikają do tkanek Zazwyczaj ograniczają obrzęk tkanek Mogą powodować odwodnienie komórek Wykazują różnego stopnia działanie antyagregacyjne, reologiczne i przeciwkrzepliwe Mogą powodować reakcje anafilaktyczne Mogą powodować przesunięcia wodne i elektrolitowe Niektóre roztwory mogą powodować dysfunkcje narządowe

10 Ciśnienie koloidoosmotyczne Wymusza przemieszczanie cząsteczek wody przez błony półprzepuszczalne Stabilizuje i umożliwia kontrolę wielkości przestrzeni płynowych Ma podstawowe znaczenie dla stabilizacji objętości krwi krążącej Istotne znaczenie ma utrzymanie ciśnienia koloidoosmotycznego w przestrzeni wewnątrznaczyniowej powyżej 20 mm Hg

11 EWOLUCJA ROZTWORÓW KOLOIDÓW I wojna światowa roztwory krystaloidów, próby zastosowania prostych roztworów koloidowych (żelatyna) II wojna światowa wprowadzenie i upowszechnienie roztworów dextranu Wojna wietnamska wprowadzenie roztworów hydroksyetylowanej skrobi (HAES/HES)

12 ODMIENNOŚCI ZASTOSOWAŃ WOJSKOWYCH I CYWILNYCH Populacja młodych, zdrowych, fizycznie sprawnych mężczyzn Krótkotrwałe użycie do wyrównania ostrej hipowolemii Chirurgiczne opanowanie przyczyny zaburzeń Starzejące się społeczeństwo, z wzrastającym odsetkiem kobiet Długotrwałe lub wielokrotne stosowanie Często długotrwałe leczenie zachowawcze

13 POSZUKIWANIA OPTYMALNEGO KOLOIDU Brak istotnych działań ubocznych i toksycznych Brak wpływu na hemostazę, odporność, procesy zapalne Brak reakcji uczuleniowych Brak ryzyka infekcji Brak kumulacji, dobra tolerancja, całkowita eliminacja Brak interakcji z lekami

14 ROZTWORY ŻELATYNY Pomimo polimeryzacji cząsteczka jest nadal mała łatwo przenika do przestrzeni pozanaczyniowej i ulega wydalaniu z moczem Krótki okres półtrwania wymusza ciągłe przetaczanie dużych ilości roztworu Z uwagi na ryzyko przejścia zolu w żel stosuje się roztwory o niskiej zawartości koloidu co daje niepełną substytucje objętości Pomimo ewidentnego postępu ryzyko powikłań uczuleniowych pozostaje wysokie Ryzyko transmisji prionów może być 3 x większe, niż transmisji HIV podczas przetoczeń preparatów krwi Niska cena czyni je atrakcyjnymi dla krajów 3-go świata

15 ROZTWORY DEKSTRANÓW Wysokie ryzyko ciężkich odczynów anafilaktycznych bezwzględny wymóg zabezpieczenia wcześniejszym podaniem haptenu (Dextran 1, Promid) co nie jest jednak pewnym zabezpieczeniem Ryzyko uczulenia wynika nie tylko z częstego spożywania pewnych pokarmów, ale z aktywności flory własnej jamy ustnej pacjenta Duży efekt antykoagulacyjny Duża lepkość i skłonność do krystalizacji w przypadku zagęszczania ryzyko ostrej niewydolności nerek (zwłaszcza dextran 40) Ryzyko kumulacji i przeciążenia układu krążenia (zwłaszcza dextran 70) Blokowanie USS dextran 70 Zaburzają wyniki testów laboratoryjnych

16 ROZTWORY ALBUMINY Nie są koloidem naturalnym obróbka fizykochemiczna powoduje duże zmiany w konformacji cząsteczek i zaburzenia typowych funkcji Ograniczona podaż, wysokie koszty Mała cząsteczka szybka eliminacja niski stopień substytucji Działanie alergizujące zwłaszcza zdenaturowane fragmenty i domieszki innych frakcji białkowych Działanie prozapalne Hamowanie produkcji własnych albumin, a także g-globulin Neurotoksyczność i toksyczność narządowa związana z zawartością atomów aluminium zależna od technologii produkcji (norma do 200 ppm jest spełniana tylko przez najdroższe preparaty, uzyskiwane wysokojakościową technologią) Wbrew powszechnemu przekonaniu oddziaływują także na układ krzepnięcia

17 HAES 450/07 Wysoki stopień substytucji Długi okres półtrwania Duże ryzyko przeciążenia układu krążenia Mała sterowność terapii Duże oddziaływanie na układ krzepnięcia Działanie antyagregacyjne na płytki Ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego u ludzi w wieku podeszłym Blokują USS zwłaszcza w przypadku długotrwałego stosowania Wysokie ciśnienie koloidoosmotyczne zahamowanie syntezy albumin Mogą oddziaływać na wyniki testów laboratoryjnych

18 HAES 200/05 Bardziej przystosowany do potrzeb cywilnych Mniejsza skłonność do kumulacji większa sterowność terapii Pomimo początkowych nadziei wpływ na koagulologię pozostał istotnym problemem. Nieco mniejsze ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego Niewielka akumulacja w USS Zadowalający stopień substytucji Niewielka kumulacja w tkankach Znikome oddziaływanie na testy laboratoryjne mogą istotnie zaburzać odczyt poziomu glikemii Bardzo niskie ryzyko odczynów uczuleniowych

19 HAES 130/0,4 (Voluven) Brak istotnego wpływu na układ krzepnięcia, poza efektem rozcieńczenia objętościowego Stabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej przy minimalizacji ryzyka kumulacji i przeciążenia objętościowego układu krążenia Bezpieczny u ludzi w podeszłym wieku i obciążonych ryzykiem powikłań krwotocznych Brak istotnej akumulacji w USS i tkankach Minimalizacja ryzyka alergii i odczynów uczuleniowych Podwyższenie dawek bezpiecznych Skrócony okres półtrwania zmniejszenie ryzyka powikłań Roztwór zrównoważony brak przesunięć elektrolitowych i ryzyka kwasicy

20 HAES 130/0,4 (Voluven) Mniejsza odpowiedź zapalna w okresie okołooperacyjnym Mniejsza częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów Lepszy przebieg pooperacyjny Dobra stabilizacja hemodynamiki Ograniczenie obrzęku tkanek Zbilansowany roztwór HAES 130/0,4 minmalizuje zaburzenia RKZ, oraz nie zaburza funkcji układu krzepnięcia i nerek J Anesth Dec;24(6):913-25; Best Pract Res Clin Anaesthesiol Jun;23(2): ; Eur J Anaesthesiol Mar;24(3):

21 OPTYMALIZACJA PŁYNOTERAPII Profil płynoterapii powinien być zindywidualizowany i dobrany do potrzeb pacjenta Masywna płynoterapia wymaga zazwyczaj łącznego podawania koloidów i krystaloidów Optymalna zawartość koloidów wynosi wówczas zazwyczaj 30-40%

22 OPTYMALIZACJA PŁYNOTERAPII Zrównoważone roztwory krystaloidów i koloidów oznaczają płyny infuzyjne o strukturze jonowej i właściwościach zbliżonych do osocza, których przetoczenie, poza oczekiwanym efektem terapeutycznym, nie wywołuje bezpośrednich zaburzeń. Roztwory zrównoważone cechuje obecność wszystkich istotnych kationów i anionów osoczowych, w tym wodorowęglanów lub innych anionów słabych kwasów organicznych, podtrzymujących zdolności buforujące osocza.

23 PŁYNOTERAPIA, A RKZ Równanie Hendersona-Hasselbacha: ph = pka + log([hco 3- ] / (PaCO 2 x 0,03)) Równowaga Stewarta (1981): [H + ] i [HCO 3- ] są zmiennymi zależnymi od: PaCO 2 - ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla SID (Strong Ion Difference różnica ładunku silnych jonów) = (Na + + K + + Ca 2+ + Mg 2+ ) (Cl - + mleczany - ) = normalnie A TOT = całkowite stężenie słabych kwasów buforowych we krwi (głównie albumin i fosforanów)

24 PŁYNOTERAPIA, A RKZ Klasyczna płynoterapia, zwłaszcza z zastosowaniem większych objętości 0,9% NaCl, prowadzi stosunkowo często i szybko do narastania metabolicznej kwasicy dilucyjnej. Dotyczy to również koloidów zawieszonych w 0,9% NaCl. Zastosowanie mleczanowego roztworu Ringera w przypadku pacjenta w ciężkim stanie może paradoksalnie nasilić kwasicę z uwagi na zaburzenia funkcji wątroby i nerek, a ponadto zaburza odczyty endogennych mleczanów, wywołuje interakcje na poziomie komórkowym, może nasilać apoptozę i wywierać efekt immunosupresyjny.

25 PŁYNOTERAPIA, A RKZ Zastosowanie w roztworach infuzyjnych maleinianu lub cytrynianu jest w istotnym stopniu utrudnione, z uwagi na silnie wyrażoną tendencję do alkalizacji roztworów co może łatwo spowodować jeszcze groźniejszą alkalozę metaboliczną. Nadmiar zasad występujący u pacjentów już w 1990 r. został zidentyfikowany jako dobry czynnik predykcyjny śmiertelności. Najlepsze doświadczenia są związane z wykorzystaniem w roli anionów buforowych octanów i glukonianów rozproszony metabolizm uniezależnia ich działanie od funkcji wątroby i nerek; nie wchodzą też w istotne interakcje i nie powodują alkalozy.

26 REASUMPCJA W praktyce klinicznej krajów wysoko rozwiniętych najbardziej popularne jest wykorzystanie bezpiecznych, zrównoważonych roztworów 6% HAES 130/0,4 W rozwijających się krajach Ameryki Łacińskiej i Afryki z uwagi na niższą cenę bardzo popularne są roztwory polimeryzowanej żelatyny Specyficzne ryzyko związane z roztworami albumin, żelatyny i dekstranu skłania niektóre ośrodki do opinii (Niemcy), że konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta na ich stosowanie Oczekiwany jest dalszy istotny postęp teoretyczny i praktyczny w dziedzinie płynoterapii

27 DODATKOWA UTRATA PRZEZ PAROWANIE W CZASIE OPERACJI Operacje ortopedyczne ml/h Operacje brzuszne ml/h Operacje torakochirurgiczne ml/h Rozległe zabiegi brzuszne ml/h

28 OPARZENIA UTRATA PRZEZ USZKODZONĄ SKÓRĘ UTRATA (ml/h) = (25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m 2 ) lub Wyrównanie = 3,7-4,3 ml/kg/%tbsa/24 h

29 SKŁAD ELEKTROLITOWY I OBJĘTOŚĆ TRACONYCH PŁYNÓW PŁYN Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) HCO 3 (meq/l) ph OBJĘTOŚĆ (L) Sok żołądkowy Żółć ,3-1 Sok trzustkowy ,5-1 Jelito czcze Okrężnica Stolce biegunkowe ,5-20 Pot ,1-8 Wysięk lub przesięk ,1-30

30 KRYTYCZNA HIPOWOLEMIA Resuscytacja małą objętością Stabilizacja przestrzeni wewnątrznaczyniowej przetoczeniami koloidów Stymulacja układu krążenia wlewem katecholamin Wyrównanie niedoborów koagulologicznych Uzupełnienie niedoboru krwinek czerwonych Ewentualne użycie preparatów krwiozastępczych Korekta zaburzeń wodno-elektrolitowych

31 Permisywna hipotensja W przypadku ciężkich krwotoków do momentu hemostazy Nie powinna trwać powyżej 30 min. Ciśnienie skurczowe ok. 60 mm.hg. Przetaczać 7,5% NaCl wraz z koloidami.

32 RESUSCYTACJA MAŁĄ OBJĘTOŚCIĄ Polega na podawaniu silnie hipertoniczych roztworów 7,5% (10%) NaCl dożylnie Ma zastosowanie w sytuacji krytycznej, w przypadku bardzo gwałtownie narastającej hipowolemii Jest korzystna w głębokim lub długotrwałym wstrząsie, opornym na leczenie.

33 RESUSCYTACJA MAŁĄ OBJĘTOŚCIĄ Nie należy przekraczać szybkości podawania 1 ml/s. Przy większych szybkościach podaży może wystąpić głęboka hipotensja spowodowana masywnym uwalnianiem NO z komórek śródbłonka. Jej efekt jest krótkotrwały i zanika całkowicie po ok. 60 minutach. Aby utrwalić uzyskany efekt należy równocześnie przetaczać roztwór koloidu np. zrównoważony roztwór 6% HAES 130/04.

34 TERAPIA KOMPLEKSOWA Użycie różnych środków, w optymalnie do sytuacji dobranym składzie, kolejności i proporcjach Ciągły i nieprzerwany charakter terapii Kontrola, ocena i monitorowanie stanu pacjenta i efektów terapii Ocena następstw prowadzonych działań i profilaktyka powikłań

35 Płynoterapia zbilansowana Wymaga ścisłego monitorowania hemodynamiki. Monitorowanie obejmuje techniki nieinwazyjne i inwazyjne. Dobór techniki monitorowania uzależniony jest od lokalnych możliwości. Technika monitorowania ma istotny wpływ na możliwości diagnostyczno-terapeutyczne. Wymaga odpowiednio kwalifikowanego i przeszkolonego personelu.

36 Płynoterapia zbilansowana - techniki monitorowania IOTEE śródoperacyjna echokardiografia przezprzełykowa IOTECOM śródoperacyjny pomiar rzutu serca techniką przezprzełykową Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne z użyciem cewnika Swana-Gantza Inwazyjny pomiar rzutu serca metodą termodilucji techniką żylno-tętniczą Automatyczny inwazyjny pomiar ciśnienia krwi i OCŻ techniką ciągłą (wymaga stałej pozycji pacjenta)

37 Rozwój Coraz bardziej precyzyjny dobór oraz dokładniejszy opis dynamicznych czynników predykcyjnych, określających odpowiedź organizmu na płynoterapię Szybki rozwój nieinwazyjnego monitorowania rzutu serca i innych parametrów hemodynamicznych Postęp w tych dwóch dziedzinach czyni płynoterapię kandydatem do implementacji systemów kontroli w zamkniętej pętli Rinehart J, Liu N, Alexander B, Cannesson M.Closed-Loop Systems in Anesthesia: Is There a Potential for Closed-Loop Fluid Management and Hemodynamic Optimization? Anesth Analg Sep 29. Rinehart J, Liu N, Alexander B, Cannesson M

38 Czynniki predykcyjne odpowiedzi na płynoterapię Pomiar objętości wyrzutowej (Stroke Volume) przezprzełykowym badaniem Dopplera Zmienność objętości wyrzutowej (SVV) Zmienność ciśnienia tętna (PPV) Indeks zmienności krzywej pletyzmograficznej (PVI) Indeks dostawy tlenu (DO2I LiDCO) Zmienne hemodynamiczne w innych systemach (PiCCO-SVI, SV02, DO2, GEDV; Vigileo SV) Monitorowanie spektroskopowe w zakresie podczerwieni (NIRS) Monitorowanie ScvO2 i P(cv-a)CO2

39 Płynoterapia restrykcyjna vs liberalna Nadmierna podaż płynów w okresie pooperacyjnym zwiększa ryzyko powikłań. Zastosowanie prostego schematu restrykcyjnej płynoterapii bez monitorowania także może zwiększać częstość powikłań. Istnieje duża zmienność znaczenia terminów restrykcyjna i liberalna płynoterapia. Prosta terapia restrykcyjna często wykazuje korzyści w przypadku braku istotnych zaburzeń wolemii natomiast nie wykazuje korzyści w przypadku nierównowagi płynowej Eur J Plast Surg Apr;34(2):81-86; Arch Surg Dec;145(12): ; Crit Care. 2010;14(3):R118; Proc Nutr Soc Nov;69(4):488-98; Best Pract Res Clin Anaesthesiol Jun;23(2): ; Acta Anaesthesiol Scand Aug;53(7):843-51; Eur J Vasc Endovasc Surg Nov;34(5):522-7; Br J Anaesth Oct;99(4):500-8; Anesth Analg Aug;105(2):

40 Płynoterapia celowana (Goal-directed fluid terapy) Płynoterapia celowana (GDFT) podczas dużych zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej może zmniejszać śmiertelność pooperacyjną i liczbę powikłań. Zastosowanie restrykcyjnych protokołów płynoterapii w okresie okołooperacyjnym zmniejsza częstość powikłań, ale równocześnie zwiększa zapotrzebowanie na środki wazopresyjne. Br J Surg Sep 21. doi: /bjs.7702; Crit Care Sep 23;15(5):R226; Crit Care. 2010;14(3):R118; Proc Nutr Soc Nov;69(4):488-98; Anesth Analg Sep 30; Crit Care. 2009;13(2):R40; Br J Surg Apr;96(4):331-41; Int J Clin Pract Mar;62(3):466-70; Acta Anaesthesiol Scand Mar;51(3):

41 Płynoterapia celowana (Goal-directed fluid terapy) Płynoterapia celowana (GDFT) podczas dużych zabiegów ortopedycznych wiąże się ze śródoperacyjną podażą większych objętości płynów, częstszymi przetoczeniami preparatów krwi, oraz częstszym stosowaniem katecholamin. Równocześnie terapia celowana zmniejsza częstość występowania powikłań. W przypadku dużych zabiegów w obrębie jamy brzusznej płynoterapia celowana (GDFT) z zastosowaniem 6% HES 130/04 wykazuje wyższość w zakresie poprawy mikrokrążenia trzewnego, nad płynoterapią celowaną z zastosowaniem krystaloidów, oraz restrykcyjną podażą krystaloidów. Cecconi M, Fasano N, Langiano N, Divella M, Costa MG, Rhodes A, Della Rocca G Goal-directed haemodynamic therapy during elective total hip arthroplasty under regional anaesthesia Crit Care. 2011;15(3):R132; Crit Care. 2009;13(2):R40.

42 Hypertensja pooperacyjna Wzrost ryzyka krwawień, zawału, udaru Występuje stosunkowo często, nawet u pacjentów normotensyjnych Przyczyny: ból, niedotlenienie (hipoksja), hypotermia, hypowentylacja, aktywacja układu współczulnego Ustępuje samoistnie w ciągu godzin Leczenie 1 usunięcie przyczyny Leczenie 2 wazodilatatory i b-blokery

43 Dziękuję za uwagę!