RABDOMIOLIZA Radosław Owczuk

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "RABDOMIOLIZA Radosław Owczuk"

Łucja Jasińska
8 lat temu
Przeglądów:

1 RABDOMIOLIZA Radosław Owczuk Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdański Uniwersytet Medyczny

2 konflikt interesów Dwukrotnie udział w konferencji zagranicznej (CRRT 2015 i ISICEM 2016) sponsorowany przez firmę Baxter Polska)

3 RABDOMIOLIZA (gr.) Rhabdomyo - lysis Uszkodzenie mięśni szkieletowych z uwolnieniem zawartości wewnątrzkomórkowej do krążenia

4 czynnik uszkadzający 40% masy ciała zwiększenie stężenia Ca wewnątrzkomórkowego zwiększenie aktywności enzymów uszkadzających błony komórkowe zwiększenie przepuszczalności sarkolemmy uwalnianie zawartości komórek mięśni do krążenia

5 Elektrolity (potas, wapń, fosforany) Enzymy (CPK, LDH, AST, aldolaza) Metabolity purynowe (kwas moczowy) Białka (mioglobina) MIOGLOBINA Magazynuje tlen w mm. szkieletowych Wydalanie przez nerki (>100 mg/ml czerwona lub brunatna barwa moczu) Potencjalny czynnik nefrotoksyczny (w badaniach na zwierzętach przy współistnieniu kwasicy i oligowolemii) Zimmermann JL et al., Chest 2013

6 Źródło:

7 NAJWAŻNIEJSZE PRZYCZYNY często więcej niż jedna przyczyna! Zimmermann JL et al., Chest 2013

8 Zimmermann JL et al., Chest 2013

9 ALKOHOLICY Bezpośrednie toksyczne działanie alkoholu na miocyty Immobilizacja (ucisk i niedokrwienie) Odwodnienie ( ryzyka AKI) ZZA = zaburzenia odżywiania, zmniejszenie zasobów energetycznych, zaburzenia enzymatyczne

10 BADANIA LABORATORYJNE

11 Knochel JP. Semin Nephrol 1981

12 CPK Wartość referencyjna do 200 IU/l Zmienne wartości diagnostyczne dla RHABDO > 500 do 1000 IU/l 5 10-krotne zwiększenie aktywności powyżej ULR Wyraźna dodatnia korelacja ze stopniem uszkodzenia mięśni, ale marginalna z ryzykiem rozwoju AKI oraz zgonu Konieczność stałego monitorowania czynności nerek u osób z CPK > 5000 IU/l i kreatyninemią >1,5 mg/dl

13 Knochel JP. Semin Nephrol 1981

14 mioglobina Oznaczanie surowiczych stężeń nie jest konieczne do rozpoznania RHABDO Szybszy klirens zmniejsza czułość diagnostyczną, szczególnie u osób z latencją objawów klinicznych Test paskowy moczu wykrywa mioglobinę jako krew przy braku krwinek czerwonych Obecność mioglobiny w moczu nie jest czuła dla wykrycia RHABDO i nie koreluje z ryzykiem rozwoju AKI

15 OSTRE USZKODZENIE NEREK 10 60% osób z RHABDO (10% wszystkich AKI) Brak pojedynczego markera i modelu predykcyjnego dla oceny ryzyka (różnorodna i wieloczynnikowa etiologia, podatność osobnicza) Mniejsze ryzyko AKI w RHABDO spowodowanej przyjmowaniem statyn, zakażeniem HIV, miopatiami zapalnymi i w postaci powysiłkowej Większe ryzyko u ofiar urazów, alkoholików i osób przyjmujących środki odurzające

17 LECZENIE Brak randomizowanych badań klinicznych W ostatnich 15 latach pojedyncze badania interwencyjne i obserwacyjne Propozycje leczenia oparte są na badaniach obserwacyjnych z małą liczbą uczestników, badaniach na zwierzętach, opisach przypadków i opiniach ekspertów

18 LECZENIE Zahamowanie procesu dalszego uszkodzenia mięśni w zależności od przyczyny: kontrola pobudzenia, zaprzestanie podaży leków, leczenie zakażenia, wyrównywanie zaburzeń metabolicznych, chłodzenie/ogrzewanie Zapobieganie rozwojowi AKI Identyfikacja i leczenie powikłań zagrażających życiu

19 INTENSYWNE NAWADNIANIE Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej = poprawa przepływu nerkowego i wydalania moczu Rozcieńczenie toksyn nerkowych Rodzaj płynu 0,9% NaCl (brak potasu, badanie prospektywne 400 ml/h 0,9% NaCl vs. mleczan Ringera po 12 godzinnym wlewie większa wartość ph krwi i moczu, ale niejasne znaczenie kliniczne) Cho YS et al. Emerg Med. J 2007

20 INTENSYWNE NAWADNIANIE Poprawa rokowania przy przetaczaniu dużych objętości płynów w ciągu pierwszych 24 h Od 3 do 24 l/dobę Rozsądnie - 6 do 12 l/dobę Docelowo wydalanie moczu ml/h Brak dowodów na skuteczność profilaktycznego przetaczania płynów (chirurgia bariatryczna 46 osób 15 ml/kg, 53 osoby 40 ml/kg; RHABDO 4 vs. 3, brak różnic CPK) Wool DB et al. Obes Surg 2010

21 INTENSYWNE NAWADNIANIE Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej = poprawa przepływu nerkowego i wydalania moczu Rozcieńczenie toksyn nerkowych Rodzaj płynu 0,9% NaCl (brak potasu, badanie prospektywne 400 ml/h 0,9% NaCl vs. mleczan Ringera po 12 godzinnym wlewie większa wartość ph krwi i moczu, ale niejasne znaczenie kliniczne) Cho YS et al. Emerg Med. J 2007

22 Sugerujemy podaż dużych objętości izotonicznych krystaloidów po przywróceniu objętości wewnątrznaczyniowej, po to by utrzymać bardzo duże wydalanie moczu. uwaga: nie ustalono pożądanej objętości płynów

23 ALKALIZACJA MOCZU Teoretyczne założenie, że przy ph moczu > 6,5 zmniejsza się odkładanie depozytów mioglobiny w kanalikach nerkowych W badaniach na zwierzętach i dwóch bardzo małych badaniach retrospektywnych (łącznie 27 osób) korzystne działanie Największe badanie retrospektywne (n=74, dwuwęglany + mannitol vs. 0, CPK > 5000 IU/l) nie wykazało różnic w zakresie częstości AKI, konieczności RRT i śmiertelności) Eneas JE et al. Arch Intern Med. 1979, Ron D et al. Arch Intern Med. 1984, Brown CV et al. J Trauma 2004

24 Podawanie wodorowęglanu sodu nie jest konieczne i nie przewyższa skutecznością wlewu 0,9% NaCl w odniesieniu do zwiększania ph moczu

25 DIUREZA FORSOWANA Mannitol i diuretyki pętlowe Teoretycznie - zmniejszają odkładanie złogów mioglobiny Mannitol zwiększa objętość wewnątrznaczyniową i działa naczyniorozszerzajaco Różne dawki cel: diureza > 200 ml/h Nie można stosować u chorych z oligurią/anurią Konsensus 2010: dla wszystkich diuretyków używanie z ostrożnością, tak by zapobiec oligowolemii

26 TERAPIA NERKOZASTĘPCZA Wskazania: Hiperkaliemia, kwasica metaboliczna, przeciążenie objętościowe, azotemia Brak dowodów na przewagę CRRT nad IHD, ale jednogłośna opinia o lepszej tolerancji zabiegu u chorych niestabilnych krążeniowo Filtry o dużym wskaźniku (high-flux i super-high- flux) być może skuteczniej eliminują mioglobinę Brak jest dowodów, że usuwanie mioglobiny zapobiega lub zmienia przebieg AKI

Podobne dokumenty

Anna Durka Z E S P Ó Ł. Z M I A Ż D Ż E N I A (CS Crush Syndrome) - E T I O L O G I A I T E R A P I A, O P I S P R Z Y P A D K U.

Anna Durka Z E S P Ó Ł. Z M I A Ż D Ż E N I A (CS Crush Syndrome) - E T I O L O G I A I T E R A P I A, O P I S P R Z Y P A D K U. Anna Durka Z E S P Ó Ł Z M I A Ż D Ż E N I A (CS Crush Syndrome) - E T I O L O G I A I T E R A P I A, O P I S P R Z Y P A D K U. Opiekun pracy: Dr n. med. Waldemar Machała Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii,