( Small Volume Resuscitation ) HyperHAES

Transkrypt

1 A n n a D u r k a Resuscytacja płynowa małymi objętościami ( Small Volume Resuscitation ) HyperHAES Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi Opiekun pracy: Dr hab. n. med. Waldemar Machała

2 Woda w organizmie człowieka - rozmieszczenie : C a ł k o w i t a w o d a u s t r o j u T B W ( T o t a l b l o o d w a t e r ) l Kobiety ~ 50 % m. c. Mężczyżni ~ 60 % m. c. Noworodki ~ % m.c. Dzieci ~ 75 % m.c. Płyn pozakomórkowy EFC ( Extracellular fluid ) Płyn śródkomórkowy IFC ( Intracellular fluid ) Płyn przestrzeni transcelularnej trzecia przestrzeń Kobiety ~ 15 % m. c. Mężczyżni ~ 20 % m. c. Noworodki ~ 40 % m.c. Dzieci ~ 27 % m.c. Płyn wewnątrznaczyniowy PV Plasma Volume Osocze Dorośli ~ 1,5 5 % m.c. Dzieci ~ 5 % m.c. 3 4 l l Kobiety ~ 35 % m. c. Mężczyżni ~ 40 % m. c. Noworodki ~ 35 % m.c. Dzieci ~ 48 % m.c. Płyn pozanaczyniowy ISF Interstitial fluid Płyn śródmiąższowy Dorośli ~ % m.c. Dzieci ~ 22 % m.c l 28 31,5 l Płyn w jamie opłucnej, przewodzie pokarmowym, drogach żółciowych, drogach moczowych, płyn mózgowo rdzeniowy, płyn komory oka ~ 2,4 % m.c.

3 Krew człowieka - fizjologia: Regulacja wodno - elektrolitowa: Izotonia ( izoosmia ) Izojonia Izohydria Izowolemia Osmolalność / osmolarność krwi: mosmol / kg mosmol / l Ciśnienie koloidoosmotyczne ( COP ): Ciśnienie osmotyczne wywierane przez makrocząsteczki ( albuminy, globuliny, fibrynogen) na nieprzepuszczalną dla nich błonę ściany kapilar. Ciśnienie onkotyczne: Całkowite ciśnienie wywierane przez wszystkie białka osocza na aktywność wody W 80% są za nie odpowiedzialne albuminy mm Hg.

4 Krew człowieka - fizjologia: Ciśnienie osmotyczne białek osocza > Ciśnienie osmotyczne białek płynu śródmiąższowego Utrzymanie prawidłowej objętości wewnątrznaczyniowej

5 Krew człowieka - fizjologia: Całkowita objętość krwi = osocze + erytrocyty ~ 13 % całości płynów ustrojowych u kobiet ~ 6,5 % m.c. = 65 ml / kg m. c. Erytrocyty (hematokryt) ~ 40 % u mężczyzn ~ 7,5 % m.c. = 75 ml / kg m. c. u noworodków ~ 8,5 % m. c. = ml / kg m.c. Osocze (plazma) ~ 60 %

6 Krew człowieka - fizjologia: Efektywna objętość krwi krążącej 100% 80% 60% 40% 20% 0% 85% 15% Krew krążąca w naczyniach krwionośnych Pozostała objętość krwi w naczyniach niskociśnieniowych ~ 85% Efektywna objętość krwi w naczyniach wysokociśnieniowych ~ 15% zależna jest od wielkości rzutu serca i oporu naczyniowego

7 H i p o w o l e m i a : D e f i n i c j a : Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej na skutek zaburzenia stosunku pojemności łożyska naczyniowego do objętości płynów zawartych w ich wnętrzu.

8 H i p o w o l e m i a H I P O W O L E M I A B e z w z g l ę d n a W z g l ę d n a Utrata płynów ustrojowych Nadmierny wzrost pojemności naczyń (vasodilatacja) Znaczny wzrost oporów w układzie żylnym

9 Hipowolemia bezwzględna przyczyny : Krwotok: zewnętrzny, wewnętrzny. Oparzenie. Odwodnienie pozakomórkowe ( hipotoniczne ). Odwodnienie komórkowe ( hipertoniczne ). Przesięki do trzeciej przestrzeni. Ostre powikłania cukrzycy. Utrata płynów przez nerki wzmożona diureza. Hemodializa.

10 Hipowolemia względna przyczyny : Blokada autonomicznego układu współczulnego: znieczulenie zewnątrzoponowe, znieczulenie podpajęczynówkowe. Działanie leków blokujących receptory adrenergiczne: całkowicie (klonidyna), częściowo (chlorpromazyna). Działanie leków blokujących kanały wapniowe. Blokada zwojów wegetatywnych. Ciężka, ostra niewydolność nadnerczy.

11 Hipowolemia względna przyczyny : Działanie leków rozszerzających naczynia żylne (opioidy, nitraty). Reakcje anafilaktyczne (histamina). Wstrząs septyczny. Wstrząs neurogenny (rdzeniowy). Odruch naczynioruchowy (błędny). Długotrwałe unieruchomienie. Wzrost oporów w układzie żylnym (ciąża, ucisk przez rozrost nowotworowy, zakrzepica żylna).

12 Hipowolemia regulacja : Przestrzeni pozakomórkowej ( objętości krwi) Pobudzenie układu adrenergicznego RAA AVP ANP Resorpcja Na + i H 2 O w nerkach Resorpcja H 2 O w nerkach Pobudzenie ośrodka pragnienia Przestrzeń pozakomórkowej

13 Wstrząs hipowolemiczny: D e f i n i c j a : Zagrażający życiu stan uogólnionego niedostatecznego przepływu krwi przez tkanki ( hipoperfuzja ), który jest spowodowany utratą płynu z łożyska naczyniowego. P a t o f i z j o l o g i a : W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie obciążenia wstępnego ( preload ).

14 Cele leczenia płynami: Przywrócenie lub utrzymanie prawidłowej równowagi wodno elektrolitowej. Zapewnienie prawidłowej funkcji mikro i makrokrążenia w celu zapewnienia adekwatnego przepływu narządowego. AD1 Jest to jedyne celowe postępowanie w przypadku ostrej hipowolemii.

15 Slajd 14 AD1 aminy katecholowe podnoszą afterload, wiec sa przeciwwskazane w ostrej fazzie wstrząsu hipowolemicznego!!! Anna Durka;

16 P ł y n y i n f u z y j n e : K R Y S T A L O I D Y Hipotoniczne: Woda Glukoza Izotoniczne: 0,9% NaCl Mleczan Ringera PWE Hipretoniczne: 0,75% NaCl Stężona glukoza K O L O I D Y Naturalne: Albuminy ludzkie Roztwory białek osocza Świeżo mrożone osocze Syntetyczne: Dekstrany Żelatyny Skrobia hydroksyetylo wana ( HES ) KREW I JEJ SKŁADOWE Koncentrat krwinek czerwonych ( KKCz ) Krew pełna ze stabilizatorem Osocze świeżo mrożone ( FFP ) Albuminy ludzkie

17 P ł y n y i n f u z y j n e : K R Y S T A L O I D Y K O L O I D Y KREW I JEJ SKŁADOWE

18 Slajd 16 AD13 KRYSTALOIDY: - moga swobodnie dyfundowac przez blone naczyn wlosowatych - tylko 1/3 podanej objetosci pozostaje w obrebie naczyn - stosuje sie je w celu: > zapewnienia podstawowego zapotrzebowania na plyny Ich wada jest to, ze podczas wyrownywania strat krwi nalezy je podawac w stosunku 1:4 ( np dla wyrownania utraty 250 ml krwi podaje sie 1000 ml krystaloidow) > wyrownywania niewielkich strat plynow > korygowania okreslonych zaburzen, np elektrolitowych KOLOIDY: - Substancje wielkocząsteczkowe sluzace do zastepowania osocza oraz wyrownywania strat objetosci wewnatrznaczyniowej - powoduja wzrost cisnienia onkotycznego w naczyniach, a wiec maja zdolnosc wiazania odpowiedniej ilosci wody - w przeciewienstwie do krystaloidow nie moga swobodnie przechodzic przez blony naczyn wlosowatych, co powoduje, ze dluzej pozostaja w swietle naczyn krwionosnych Anna Durka;

19 Roztwory hipertoniczne Small Volume Resuscitation - historia : 1984 rok skuteczne próby leczenia wstrząsu hipowolemicznego roztworami stężonych roztworów krystaloidów w małych objętościach. Początki wdrażania terapii nazwanej resuscytacją małymi objętościami ( SVR Small Volume Resuscitation )

20 Roztwory hipertoniczne Small Volume Resuscitation - historia : Obecnie stosowane preparaty roztworów hipertonicznych, będących połączeniem krystaloidów i koloidów: HyperHAES, Fresenius, Niemcy RescueFlow, Biophausia, Szwajcaria

21 HyperHAES skład: 7,2% NaCl 6% HES ( 200/0,5 ) Roztwór Roztwór HIPERTONICZNY IZOTONICZNY Osmolarność: 2464 mosm/l 4 ml/kg masy ciała = 250 ml bolus => szybki wlew w ciągu 2 5 min. Small Volume Resuscitation

22 HyperHAES wskazania: Medycyna ratunkowa: Wstępne leczenie pojedynczą dawką ostrej hipowolemii i wstrząsu hipowolemicznego. Anestezjologia: Płynoterapia okresu okołooperacyjnego w chirurgii naczyniowej i kardiochirurgii. Intensywna terapia: U chorych ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, a także w leczeniu oparzeń w ich wczesnej fazie.

23 HyperHAES mechanizm działania: Hipertoniczny roztwór NaCl szybko zwiększa objętość krwi krążącej poprzez przesunięcie płynu z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do wewnątrznaczyniowej. 7,2% NaCl zawarty w preparacie HyperHAES odpowiada za uruchomienie mechanizmu szybkiego przesunięcie endogennego płynu. Obecny w roztworze koloid wiąże wodę, co zapewnia długotrwały efekt objętościowy.

24 HyperHAES mechanizm działania: Woda endogenna jest mobilizowana głównie z obszaru erytrocytów i komórek endotelium naczyń: gwałtownie zwiększa się objętość krwi krążącej ( 3 4 x objętość przetoczona ), poprzez odwodnienie komórek endotelium poprawia się przepływ w mikrokrążeniu i tym samym zwiększa się podaż tlenu do tkanek.

25 HyperHAES mechanizm działania:

26 HyperHAES mechanizm działania: Osmolarności przestrzeni pozakomórkowej Mobilizacja H2O z komórek Rozszerzenie arterioli Kurczliwości mięśnia sercowego Objętości przestrzeni śródmiąższowej i wewnątrznaczyniowej Rzutu serca Podaży tlenu do tkanek

27 HyperHAES mechanizm działania: Poprawa hemodynamiki następuje dzięki: zwiększeniu objętości krwi krążącej, bezpośredni efekt rozszerzający naczynia w krążeniu systemowym i płucnym, poprawę powrotu żylnego, wzrost kurczliwości mięśnia sercowego.

28 HyperHAES zasady dawkowania:

29 HyperHAES sposób podawania: HyperHAES powinien być stosowany w pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym (bolus) lub w infuzji ciśnieniowej - pełna dawka w ciągu 2 do 5 minut. Nie zaleca się powtarzania infuzji. Mimo że osmolarność preparatu HyperHAES jest bardzo duża, może być on podawany do żyły obwodowej. Jeżeli zabezpieczony jest dostęp, zaleca się podawanie preparatu do żył centralnych, jednak nie jest to konieczne.

30 HyperHAES korzyści terapeutyczne:

31 HyperHAES korzyści terapeutyczne: Natychmiastowe zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i rzutu serca, przy zmniejszeniu obwodowych oporów naczyniowych, Momentalne zwiększenie przepływu w mikrokrążeniu Zmniejszenie niekorzystnych następstw niedokrwienia i reperfuzji, Zwiększenie diurezy wynikające z polepszenia perfuzji narządowej, Podwyższenie wskaźnika przeżywalności. Kreimeier i Messmer - badania eksperymentalne i kliniczne

32 Wzrost objętości płynów w łożysku naczyniowym HyperHAES korzyści terapeutyczne: Przyrost objętości krwi w łożysku naczyniowym HyperHAES ml Czas w minutach

33 HyperHAES farmakokinetyka: Hydroksyetyloskrobia ulega rozszczepieniu enzymatycznemu przez alfa-amylazy, co prowadzi do powstania oligosacharydów i polisacharydów o różnych masach cząsteczkowych. Po 30 minutach chlorek sodu jest rozmieszczony w całej przestrzeni pozakomórkowej. Drogi eliminacji hydroksyetyloskrobii : nerki. może być usuwana przez diafiltrację, ale nie przez dializę. Okres półtrwania ( T ½ ) hydroksyetyloskrobii (HES 200/0,5) wynosi około 4 godzin i jest ściśle powiązany ze stopniem niewydolności nerek.

34 HyperHAES przeciwwskazania: Stwierdzona nadwrażliwość na hydroksyetyloskrobię Hiperwolemia Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca Ciężka niewydolność wątroby Stwierdzone zaburzenia hemostazy Niewydolność nerek z bezmoczem Koniec ciąży (poród) Hiperosmolarność Odwodnienie Ciężka hipernatremia lub hiponatremia Ciężka hiperchloremia lub hipochloremia.

35 HyperHAES interakcje: Łączne stosowanie z heparyną może przedłużyć czas krwawienia. Aktywność amylazy trzustkowej w surowicy może być podwyższona w czasie podawania hydroksyetyloskrobii, zakłócając diagnostykę zapalenia trzustki.

36 HyperHAES działania niepożądane: Reakcje anafilaktoidalne Tak jak w przypadku wszystkich innych sztucznych koloidów. Od zwykłej wysypki skórnej do wystąpienia zaburzeń krążenia, wstrząsu, skurczu oskrzeli i zatrzymania akcji serca (w bardzo rzadkich przypadkach). Reakcje ze strony układu oddechowego Mimo że zazwyczaj o słabym nasileniu, mogą jednak być ciężkie i zagrażające życiu, jeśli wystąpi obrzęk płuc o niesercowym podłożu, skurcz oskrzeli i zatrzymanie oddechu. Niezbędna jest uważna obserwacja pacjenta i natychmiastowy dostęp do odpowiednich środków do resuscytacji krążeniowo - oddechowej.

37 HyperHAES działania niepożądane: Reakcje ze strony układu sercowo-naczyniowego Bradykardia i tachykardia - mają zazwyczaj niewielkie nasilenie, mogą jednak być ciężkie i zagrażające życiu w przypadku wystąpienia obrzęku płuc, rzadziej spadku ciśnienia krwi z późniejszym zatrzymaniem akcji serca. Przemijający spadek ciśnienia tętniczego krwi - wynik poszerzenia łożyska naczyniowego Niewydolność lewokomorowa serca Nadciśnienie płucne u pacjentów bez wyraźnego wstrząsu hipowolemicznego.

38 HyperHAES działania niepożądane: Miejscowe reakcje nietolerancji zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica żylna po podaniu obwodowym Reakcje ze strony układu nerwowego Uważa się, że możliwe jest wystąpienie działań niepożądanych związanych z hipertonicznością roztworu, jak mielinoliza w centralnym obszarze mostu, krwawienie do mózgu (pęknięcie żył oponowych) spowodowane odpowiednio odwodnieniem i gwałtownym kurczeniem się tkanki Zaburzenia metaboliczne Hipernatremia Hiperchloremia Odwodnienie

39 HyperHAES pacjenci szczególni : Stosowanie u dzieci Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania preparatu HyperHAES u dzieci. Stosowanie u osób w podeszłym wieku Nie zachodzi konieczność modyfikowania dawki u osób w podeszłym wieku. Stosowanie u kobiet w ciąży i podczas laktacji Brak badań klinicznych. Preparat nie powinien być podawany kobietom w czasie porodu w celu zapobieżenia spadkowi ciśnienia wywołanemu przez znieczulenie nadoponowe, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej lub anafilaktoidalnej u matki. Nie wiadomo, czy hydroksyetyloskrobia jest wydzielana do mleka kobiecego, ale uważa się, że nie występuje zagrożenie z powodu niewielkiej ilości hydroksyetyloskrobii podawanej z tym produktem.

40 W n i o s k i... Zasady postępowania w wybranych stanach klinicznych u dorosłych i u dzieci powinny ułatwić wybór płynoterapii zwłaszcza w stanach nagłych. Dr hab. n. med. Grażyna Durek

41 P Y T A N I A?

42 D z i ę k u j ę z a u w a g ę!