pieczęć firmowa wnioskodawcy Kolbuszowa, dnia _ Starosta Kolbuszowski Powiatowy Urząd Pracy w Kolbuszowej Wniosek dla podmiotu ubiegającego się o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia* lub doposażenia* stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (*właściwe podkreślić) na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 645 z późn. zm./ oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej /tekst jednolity Dz. U. z 2015r., poz. 1041/ oraz Regulaminu dokonywania przez Starostę Kolbuszowskiego refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z Regulaminem dokonywania przez Starostę Kolbuszowskiego refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. CZĘŚĆ A DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I. OZNACZENIE PODMIOTU: Pełna nazwa podmiotu zgodna z dokumentami rejestrowymi: Adres siedziby: _ 1
3. Adres korespondencyjny: 4. Adres zamieszkania (w przypadku osób fizycznych, wspólników spółek cywilnych oraz spółek jawnych) imię i nazwisko, adres: imię i nazwisko, adres: 5. Nr telefonu/fax-u: e-mail 6. Nr NIP: _ 7. Nr PESEL (w przypadku osób fizycznych, wspólników spółek cywilnych oraz spółek jawnych): imię i nazwisko, PESEL: _ imię i nazwisko, PESEL: _ 8. Nr REGON, jeżeli został nadany: _ 9. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej: 10. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej: 1 Okresy zawieszeń działalności gospodarczej: _ /UWAGA: Działalność musi być prowadzona przez Podmiot, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym, że do wskazanego okresu prowadzenia działalności nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej/ 1 Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej*: pełna - Wnioskodawca prowadzi księgi rachunkowe oraz sporządza bilans i rachunek wyników, uproszczona - Wnioskodawca prowadzi : księgę przychodów i rozchodów, płaci podatek wg: skali podatkowej liniowy płaci podatek dochodowy w formie zryczałtowanej jest opodatkowany w formie karty podatkowej 13. Jestem płatnikiem podatku VAT* Nie jestem płatnikiem podatku VAT* 2
14. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) zgodnie z REGON-em (przeważające PKD): _ 15. Symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) wraz z opisem, w ramach którego podmiot planuje utworzenie stanowiska pracy: _ 16. Rachunki bieżące Wnioskodawcy prowadzone w bankach: Nazwa i adres banku: _ Nr konta bankowego: Nazwa i adres banku: Nr konta bankowego: 17. Wielkość Wnioskodawcy prowadzącego działalność w rozumieniu przepisów o pomocy publicznej* ) : mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników, którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR; małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników, którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR; średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników, którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR; duże przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo nie spełniające warunków określonych w w/w punktach. * właściwe zaznaczyć 3
18. Informacja o zatrudnieniu w okresie poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających miesiąc złożenia wniosku. Miesiąc, rok Liczba zatrudnionych pracowników na ostatni dzień miesiąca /na podstawie umowy o pracę/ Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba osób, z którymi nastąpił upływ okresu zatrudnienia (dotyczy umów na czas określony) Za wypowiedze niem dokonanym przez Podmiot Na mocy porozumienia stron z inicjatywy Podmiotu Liczba osób, z którymi rozwiązano stosunek pracy Za wypowiedzeniem dokonanym przez pracownika Na mocy porozumienia stron z inicjatywy pracownika Przejście na emeryturę lub rentę Zwolnienie z powodu ciężkiego naruszenia obowiązków pracowniczych (art. 52 Kodeksu Pracy) 1 2 3 4 5 6 Ogółem /Suma pozycji od 1 do 6/ 3. 4. 5. 6. SUMA: Wg stanu na dzień liczba zatrudnionych pracowników na podstawie umowy zlecenie wynosi osób, umowy o dzieło osób. /data złożenia wniosku/ Wg stanu na dzień liczba zatrudnionych pracowników ogółem wynosi osób, w przeliczeniu na pełnym wymiar czasu pracy wynosi _. /data złożenia wniosku/ W okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku zmniejszyłem wymiar czasu pracy z następującą liczbą pracowników _. Oświadczam, że dokumenty potwierdzające powyższy stan znajdują się w moim posiadaniu i zostaną dostarczone na każde wezwanie Urzędu. 4
19. Dotychczasowa współpraca z urzędami pracy (nie tylko z PUP Kolbuszowa) za ostatnie 3 lata Rodzaj instrumentu rynku pracy Okres trwania umowy Liczba skierowanych osób Liczba osób pracujących bezpośrednio po zakończeniu umowy z PUP Liczba przepracowanych miesięcy po zakończonej formie UWAGI /m.in. wskazać Urząd, z którym była zawarta umowa/ Prace interwencyjne Staże Refundacje wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Inne formy finansowane z FP 5
20. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do reprezentacji i zawarcia umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym): 2 Wypełniają tylko osoby fizyczne, wspólnicy spółek cywilnych oraz spółki jawne: (imię i nazwisko wnioskodawcy) - _ w związku małżeńskim, (pozostaję/nie pozostaję) _ wspólność majątkową ze współmałżonkiem. (posiadam/nie posiadam) - (imię i nazwisko wnioskodawcy) _ w związku małżeńskim, (pozostaję/nie pozostaję) _ wspólność majątkową ze współmałżonkiem. (posiadam/nie posiadam) 2 Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Kolbuszowa: a) imię i nazwisko b) stanowisko _ telefon kontaktowy _ II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY WYPOSAŻONYCH LUB DOPOSAŻONYCH ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY, NA KTÓRYCH PODEJMĄ ZATRUDNIENIE OSOBY BEZROBOTNE SKIEROWANE PRZEZ URZĄD Wnioskowana kwota refundacji _ (słownie: _ ) Lokalizacja zakładu, w którym zostaną utworzone stanowiska pracy dla skierowanych bezrobotnych w związku z realizacją przedsięwzięcia (dokładny adres, nr telefonu): 3. Tworzone miejsce/a/ pracy będzie/dą/ w* ) : produkcji, handlu, usługach. Liczba stanowisk pracy, które zostaną utworzone dla skierowanych bezrobotnych w związku z realizacją przedsięwzięcia: _ Proponowany okres zatrudnienia (co najmniej na 27 miesięcy) Praca przez skierowanych bezrobotnych wykonywana będzie na : Jedną zmianę, w godzinach od _ do _ 6
Dwie zmiany, w godzinach: - I zmiana od _ do _ - II zmiana od _ do _ 3. Trzy zmiany, w godzinach: - I zmiana od _ do _ - II zmiana od _ do _ - III zmiana od _ do _ 4. Ruch ciągły: 4. Tworzone miejsce/a/ pracy będzie/dą/ w zawodzie: 1) _ /podać nazwę oraz kod zawodu zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów/ Stanowisko: _ 2) _ /podać nazwę oraz kod zawodu zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów/ Stanowisko: _ 5. Miejsce i rodzaj pracy z podziałem na stanowiska pracy: Stanowisko Liczba miejsc Miejsce pracy Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy 6. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinny spełniać osoby bezrobotne skierowane przez Urząd: Stanowisko Kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe (wykształcenie, kierunek/specjalność, staż pracy, uprawnienia/umiejętności) 7
Po zawarciu umowy Po zawarciu umowy 7. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia dla poszczególnych stanowisk pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami BHP i wymaganiami ergonomii oraz źródła ich finansowania. /Uwaga: Specyfikację sporządza się w kwotach brutto./ Wyszczególnienie zakupu dla stanowiska 1) _ Nowe (N)/ Używane (U)* ) Refundacja Źródła finansowania Środki własne Inne Wartość ogółem Termin zakupów 3. 4. 5. 6. 7. Razem Wyszczególnienie zakupu dla stanowiska 2) _ Nowe (N)/ Używane (U) * ) Refundacja Źródła finansowania Środki własne Inne Wartość ogółem Termin zakupów 3. 4. 5. 6. 7. Razem * ) W przypadku zakupu używanych narzędzi, maszyn, urządzeń, pojazdów, in. środków trwałych czy wyposażenia, do faktury lub rachunku należy dołączyć aktualny wydruk ze strony internetowej CEIDG lub aktualny odpis KRS z Rejestru Przedsiębiorców ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości podmiotu, w którym dokonano tego zakupu, z wyjątkiem sytuacji, w której zakup dokumentowany jest fakturą wystawioną przez sprzedawcę w zależności od zastosowanej procedury marży lub gdy zakup dokonany był za granicą. Zakupu rzeczy używanych można dokonywać wyłącznie w jednostkach wyspecjalizowanych, czyli jednostkach zajmujących się sprzedażą dóbr na zasadach określonych w umowie komisu lub firmach, które we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS-ie posiadają kod PKD świadczący, że mogą wykonywać taką sprzedaż. 8
8. Uzasadnienie zakupów związanych z wyposażeniem lub doposażeniem stanowisk/a pracy dla skierowanych/ego bezrobotnych/ego, finansowanych ze środków Funduszu Pracy. Sprzęt/Przedmiot Uzasadnienie zakupu (do czego będzie służył dany sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy) 3. 4. 5. 6. 7. Sprzęt/Przedmiot Uzasadnienie zakupu (do czego będzie służył dany sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy) 3. 4. 5. 6. 7. 9
Poniższe tabele należy wypełnić na podstawie szczegółowej specyfikacji wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk/a/ pracy (część A, rozdział II pkt. 7 wniosku). KOSZT CAŁKOWITY UTWORZENIA DODATKOWYCH MIEJSC PRACY Wydatki Kwota brutto Zakup maszyn i urządzeń Procentowy udział (w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku) Adaptacja lokalu 3. Zakup surowców, materiałów, towarów 4. Inne Suma wydatków (1+2+3+4) ŹRÓDŁA FINANSOWANIA UTWORZENIA DODATKOWYCH MIEJSC PRACY Źródła finansowania wydatków dodatkowych miejsc pracy Środki własne Refundacja z Funduszu Pracy /obejmuje kwotę brutto/ 3. Inne źródła finansowania Razem (1+2+3) Kwota brutto Procentowy udział (w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku) 9. Proponowane zabezpieczenie zwrotu zrefundowanych środków* ) : poręczenie weksel z poręczeniem wekslowym (aval) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika * właściwe zaznaczyć Uwaga: Akceptacja formy zabezpieczenia należy do Starosty, który jednocześnie czuwa nad poprawnością jej ustanowienia. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, Starosta może wskazać inny, wynikający z w/w katalogu, sposób zabezpieczenia uwzględniający m.in. wysokość przyznanych środków czy też możliwość ich ewentualnego zwrotu. 10
CZĘŚĆ B KWESTIONARIUSZ INFORMACYJNY I. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: Przedmiot działalności branża, główne produkty i ich charakterystyka, kierunki rozwoju (krótko przedstawić charakterystykę firmy, jej historię, aktualną pozycję rynkową oraz czynniki mające wpływ na decyzje o zwiększeniu zatrudnienia): _ Opis rynku, na jakim działa firma i plany wejścia na nowe rynki: _ 3. Sytuacja ekonomiczno - finansowa wnioskodawcy: Posiadany majątek trwały (ruchomości i nieruchomości) w przypadku nieruchomości gruntowej lub budynków i budowli należy podać adres ich położenia i nr księgi wieczystej: _ 11
Obciążenia majątku trwałego - hipoteki, zastawy, przewłaszczenia (podać łączną wartość obciążeń): Zadłużenie w bankach, instytucjach finansowych (w tym z tytułu leasingu) i u innych pożyczkodawców (łączna kwota zadłużenia): Uzyskane gwarancje i poręczenia (łączna kwota): _ Udzielone gwarancje i poręczenia (łączna kwota): _ Wystawione, akceptowane i poręczone weksle (łączna kwota): Stosownie do art. 75 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 23 z późn. zm.), świadom/i odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 1137 z późn. zm.) 1, oświadczam/y, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. miejscowość i data _ podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy 1 art. 233 6 Kodeksu karnego: Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. 12
Wymagane załączniki do wniosku: Dokumenty potwierdzające podstawę i formę prawną Wnioskodawcy: a) aktualny wydruk ze strony internetowej CEIDG (https://prod.ceidg.gov.pl) lub aktualny odpis KRS z Rejestru Przedsiębiorców ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości (https://ems.ms.gov.pl), b) koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku, gdy przepis prawa wymaga ich posiadanie do prowadzenia działalności. Kserokopia umowy spółki (w przypadku prowadzenia działalności w formie spółki). 3. Dokument potwierdzający formę użytkowania lokalu, w którym zostaną utworzone miejsca pracy (np. umowa najmu, dzierżawy, akt własności, aktualny nakaz płatniczy lub decyzja w sprawie wymiaru podatku od nieruchomości itp.). 4. Aktualny wydruk REGON ze strony internetowej Głównego Urzędu Statystycznego (www.stat.gov.pl), 5. Opinie banków prowadzących obsługę rachunków na firmę (ważne 1 m- c od daty wydania). 6. Oświadczenie wnioskodawcy Załącznik nr 7. Oświadczenie wnioskodawcy wraz z zaświadczeniami o otrzymanej pomocy de minimis Załącznik nr 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r., poz 1543).- Załącznik nr 3. Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę 13