Carcinoma of the larynx and the hypopharynx

Review PAPERS Carcinoma of the larynx and the hypopharynx Rak krtani i krtaniowej części gardła Kornelia Bernacka, Aleksandra Misiołek, Michał Treszer, Maciej Misiołek Key words: larynx, hypopharynx, squamous cell carcinoma Słowa kluczowe: krtań, krtaniowa część gardła, rak płaskonabłonkowy Department of Otolaryngology Medical Center of Opole Kornelia Bernacka, MD Assistant University of Valencia Aleksandra Misiołek Student Department of Internal Diseases with Intensive Medical Care Section Hospital of Brzesk Michał Treszer, MD Assistant Chair and Department of Otolaryngology, Medical University of Silesia Prof. Maciej Misiołek, MD, PhD CORRESPONDENCE ADDRESS: lek. Kornelia Bernacka Oddział Laryngologiczny WCM Aleja Witosa 26 46-418 Opole tel. 77 45 20 682 nbernacka@gmail.com RECEIVED: 06.07.2012 ACCEPTED: 20.07.2012 Abstract: Laryngeal and hypopharyngeal carcinoma are often analyzed together due to their close anatomic relation. They are the most frequent carcinomas of head and neck. Among many risk factors cigarettes smoking and alcohol drinking are considered to be the most important ones. The human papilloma virus (HPV) (especially type 16 and 18) also plays an important role in pathogenesis of the laryngeal and hypopharyngeal cancer. An exposition to some chemical factors, including: asbestos, sulphuric acid, nickel, chrome, and to certain pathologies, such as: diabetes, GERD, HIV infection or bronchial asthma can also facilitate the carcinogenesis. Squamous cell carcinoma is the most common malignancy of the head and neck. Sometimes, it arises from precancerous lesions, including: leukoplakia, dysplasia, or squamous papilloma. The primary cancer s location determines its clinical symptoms. Most frequently, patients suffer from hoarseness, swallowing disorders, otalgia, or dyspnea. Cancer of the hypopharynx develops more aggressively and imperceptibly than the laryngeal one. It infiltrates close structures including: larynx, oesophagus, base of the tongue and thyroid gland. At the moment of diagnosis, the majority of hypopharyngeal cancers are clinically advanced in III or IV degree (TNM). The treatment of choice in laryngeal and hypopharyngeal cancers is a surgical procedure with subsequent (chemo)radiotherapy. The outcomes are often unsatisfactory, and furthermore aggravated by the fact that this surgery significantly decreases the patient s quality of life. Thus, the patient s level of awareness about this pathology seems to be one of the most important factors in the head and neck cancer s prognosis. Also, a continuous education, knowledge and experience of general practitioners play a great role in this subject. Streszczenie: Raki krtani i krtaniowej części gardła często są omawiane łącznie ze względu na bliskie sąsiedztwo i liczne podobieństwa obu tych regionów anatomicznych. To najczęściej występujące raki regionu głowy i szyi. Najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju raka krtani i raka gardła dolnego to palenie tytoniu i picie wysokoprocentowego alkoholu. Pewną rolę w etiologii raka krtani przypisuje się ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV16 i HPV18), a ekspozycja na niektóre czynniki szkodliwe w miejscu pracy (azbest, kwas siarkowy, nikiel, chrom, środki ochrony roślin) lub występowanie niektórych chorób (GERD, zakażenie HIV, cukrzyca, astma oskrzelowa) może ułatwić proces kancerogenezy. Większość raków tego regionu to raki płaskonabłonkowe, niejednokrotnie rozwijające się na podłożu stanów przedrakowych, tj. dysplazja dużego stopnia, leukoplakia lub brodawczaki płaskonabłonkowe. Pierwotna lokalizacja guza determinuje objawy choroby nowotworowej. U chorych z rakiem krtani najczęściej występują: chrypka, zaburzenia połykania, ból gardła promieniujący do ucha lub duszność. Rak gardła dolnego rozwija się niepostrzeżenie i agresywnie. Szybko nacieka otaczające narządy (krtań, przełyk, język, tarczycę), często daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych szyi i dość często przerzuty odległe (płuca, wątroba, kości). W momencie rozpoznania większość raków gardła dolnego to raki w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego. Leczeniem z wyboru u chorych na raka krtani i / lub gardła dolnego jest leczenie skojarzone operacja chirurgiczna z następową (chemio)radioterapią. Wyniki leczenia nadal nie są zadowalające, a radykalne leczenie operacyjne często powoduje duże okaleczenie chorego. Należy zatem zwrócić uwagę i wpływać na poziom świadomości chorych w tym zakresie, a także umożliwić stałą edukację lekarzy rodzinnych, których rola w tej materii pozostaje kluczowa. Krtaniowa część gardła, zwana gardłem dolnym, jest nierozerwalnie związana z krtanią. Bliskość obu tych struktur anatomicznych, współzależność czynnościowa w akcie połykania, podobieństwo histologiczne wyścielającej je błony śluzowej, a co (Probl Med Rodz 2012;3(39):56 63) za tym idzie, podobny charakter i przebieg schorzeń obu tych regionów nie pozwalają omawiać problemu raka krtani i gardła dolnego osobno, zwłaszcza że raki tej okolicy prezentują znaczny stopień zaawansowania miejscowego, zajmują jed- 56

nocześnie oba te regiony i niejednokrotnie nie jest możliwe ustalenie ich pierwotnego punktu wyjścia. W gardle dolnym wyróżniamy trzy okolice anatomiczne: zachyłek gruszkowaty lejkowate zagłębienie pomiędzy fałdem nalewkowo-nagłośniowym (przyśrodkowo) a płytką chrząstki tarczowatej (bocznie) do tyłu otwierające się do jamy gardła dolnego; tylna ściana gardła rozciągająca się od poziomu języczka do poziomu stawów pierścienno-nalewkowych, pokrywająca od przodu trzony kręgów szyjnych CIII i CIV; okolica zapierścienna znajdująca się za chrząstką pierścieniowatą, poniżej chrząstek nalewkowatych; stanowi przednią ścianę gardła dolnego i jednocześnie tylną ścianę krtani, a ku dołowi przechodzi w przełyk; okolica ta jako jedyna nie jest dostępna badaniu w laryngoskopii pośredniej i wymaga oceny bezpośredniej (Rycina 1). Rak gardła dolnego stanowi 0,4% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn. Najczęściej występuje w zachyłku gruszkowatym (w ok. 80%), a najrzadziej w okolicy zapierściennej. O ile częściej na raka tego regionu zapadają mężczyźni (ok. 3 razy częściej), o tyle raka okolicy zapierściennej częściej spotyka się u kobiet, co może mieć związek z zespołem Plummera-Vinsona (niedokrwistością z niedoboru żelaza przebiegającą z atroficznymi zmianami błon śluzowych języka, gardła i przełyku, znacznie zwiększającą ryzyko wystąpienia raka przełyku) 1. Raki tej okolicy rosną niepostrzeżenie, agresywnie, łatwo przekraczają granice anatomiczne, naciekając otaczające narządy (krtań, przełyk, język, tarczycę, tkanki miękkie i naczynia szyi), a ze względu na bogate utkanie limfatyczne tego regionu szybko dają przerzuty do węzłów chłonnych szyi i stosunkowo często przerzuty odległe. Szacuje się, że co czwarty chory z rakiem gardła dolnego w momencie rozpoznania ma odległe ognisko przerzutowe, głównie w płucach, wątrobie lub kościach, które klinicznie ujawnia się w ciągu około 2 lat. Jednocześnie u chorych z rakiem gardła dolnego istnieje znacznie większe (3 20 razy) ryzyko rozwoju raka synchronicznego (jednoczasowe wystąpienie drugiego, niezależnego ogniska pierwotnego nowotworu) głównie w przełyku lub w oskrzelach 2. Szczególnie niekorzystną cechą nowotworów krtaniowej części gardła jest brak wczesnych i specyficznych objawów procesu chorobowego, a w związku z tym późne zgłaszanie się chorych do lekarza. 77% raków gardła dolnego w momencie rozpoznania to raki w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego, czyli o znacznym zaawansowaniu miejscowym (T3 lub T4), z obecnymi przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych szyi, jedno- lub obustronnymi (u 60% chorych jest to pierwszy objaw nowotworu tego regionu) oraz niejednokrotnie z potwierdzonymi już przerzutami odległymi 3. Rycina 1. Okolice gardła dolnego Tylna ściana gardła Zachyłek gruszkowaty Okolica zapierścienna 57

Ze względu na położenie anatomiczne gardła dolnego na skrzyżowaniu drogi pokarmowej z drogą oddechową, nowotwory tu umiejscowione będą manifestować się głównie zaburzeniami połykania (drapaniem lub uczuciem przeszkody w gardle), zachłystywaniem się, bólem przy przełykaniu, ale także bólem ucha, chrypką lub dusznością (przy bardzo zaawansowanych rakach naciekających również krtań). W każdym przypadku podejrzenia raka gardła dolnego oprócz laryngoskopii pośredniej konieczne jest badanie bezpośrednie gardła i krtani, endoskopowe przełyku oraz badanie układu chłonnego szyi (badanie palpacyjne, USG szyi). Celem dokładnej oceny lokalizacji i rozległości nowotworu oraz obecności przerzutów węzłowych (co ma znaczenie w wyborze metody leczenia) należy wykonać badanie obrazowe (TK lub NMR szyi). Warunkiem koniecznym, upoważniającym do rozpoczęcia leczenia, jest badanie histopatologiczne guza, potwierdzające złośliwy charakter nowotworu. Metody leczenia chorych z rakiem gardła dolnego: chirurgiczna, (chemio)radioterapia, metoda skojarzona. Leczeniem z wyboru jest leczenie skojarzone operacja chirurgiczna z następową radioterapią. Ze względu na znaczny (u większości pacjentów) stopień zaawansowania miejscowego guza oraz częstą (u ok. 80% chorych) obecność przerzutów w węzłach chłonnych, chorzy ci wymagają rozległych, skomplikowanych operacji z usunięciem części gardła, często krtani, tarczycy i szyjnej części przełyku, z jednoczesnym odtworzeniem drogi pokarmowej oraz jednoczasowej operacji węzłów chłonnych szyi. Wskazaniem do (chemio) radioterapii pooperacyjnej jest znaczne zaawansowanie miejscowe guza, dodatnie marginesy chirurgiczne, obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. U chorych z bardzo zaawansowanym procesem nowotworowym, w złym stanie ogólnym lub niewyrażających zgody na okaleczające leczenie operacyjne stosuje się samodzielną (chemio)radioterapię. Niestety wyniki leczenia chorych z nowotworami gardła dolnego, bez względu na wybraną metodę leczenia, są niezadowalające, nawet u pacjentów z wczesną postacią nowotworu tego regionu. Według badań Ogury (1980) 3-letnie przeżycie bez cech wznowy u pacjentów z rakiem krtaniowej części gardła o zaawansowaniu miejscowym T1 T2, leczonych radioterapią i operacyjnie, wynosiło 59%, a wg Van den Broucka (1987) pacjenci z rakiem T1 T2 leczeni operacyjnie i radioterapią w ciągu 3 lat obserwacji nie wykazali cech wznowy miejscowej w 67%; badania Eckela z 2001 wykazały, że 5 lat bez objawów wznowy przeżyło 61% leczonych operacyjnie i radioterapią z wyjściowym zaawansowaniem miejscowym raka T1 T2 4. Rak krtani to wciąż najczęstszy nowotwór złośliwy głowy i szyi (stanowi około połowy nowotworów tego regionu). Jednocześnie w Polsce rak krtani to ok. 5% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn. Zajmuje on czwarte miejsce w kolejności występowania (po raku płuc, żołądka i prostaty) i siódme jako przyczyna zgonów z powodu nowotworów. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, a szczyt zachorowań przypada na 5. i 6. dekadę życia. Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat obserwuje się niestety wzrost ryzyka zachorowania, obniżanie średniego wieku chorych na raka krtani oraz zmniejszenie dysproporcji częstości zachorowań między mężczyznami i kobietami. Według Krajowego Rejestru Nowotworów w 2009 roku w Polsce zanotowano 2413 nowych zachorowań na nowotwór krtani, w tym 2123 u mężczyzn i 290 u kobiet 5. 90% nowotworów tego regionu to rak płaskonabłonkowy, niejednokrotnie rozwijający się na podłożu wcześniej istniejących stanów przedrakowych. Stany przedrakowe to zmiany patologiczne, w obrębie których ryzyko powstania nowotworu jest znacznie większe niż w prawidłowych tkankach tego samego narządu. Histopatologicznie to zmiany, w obrazie mikroskopowym których istnieją wyraźne wykładniki morfologiczne rozpoczynającego się procesu nowotworowego 6. Za stany takie w krtani należy uznać: dysplazję dużego stopnia (dysplasia maioris gradus) histopatologicznie zespół zmian struktury komórek nabłonka (cechy uszkodzenia komórek, upośledzone ich dojrzewanie) jak i jego struktury tkankowej (zaburzenia ilościowe komórek w tkance, zaburzenia warstwowości nabłonka) tworzących tkankę przejściową między prawidłową a nowotworową. W obrazie mikroskopowym dysplazja może mieć różny stopień nasilenia zmian i dlatego dokonano trzystopniowego jej podziału, gdzie dysplazja dużego stopnia obejmuje poważne zmiany głównie jąder komórkowych nabłonka, z obecnością wśród nich komórek atypowych; pogrubienie nabłonka, uszkodzenie, ale wyraźne zachowanie błony podstawnej. Proces dysplazji trwa różnie długo, od 1 roku do 10 lat (średnio 3 lata); rogowacenie białe (leukoplakia, keratosis epithelii) patologiczny rozrost nabłonka płaskiego nierogowaciejącego błon śluzowych z jego przemianą w nabłonek płaski rogowaciejący. Klinicznie zmiany te tworzą płaskie lub lekko wyniosłe białawe plamy na błonach śluzowych; brodawczaki płaskonabłonkowe (typ dorosłych) zmiany błon śluzowych powstałe w wyniku niepohamowanego rozrostu komórek zakażonych niektórymi 58

typami ludzkiego wirusa brodawczaka (HPV). Rosną egzofitycznie, tworząc miękkie, rozgałęzione twory pokryte nabłonkiem płaskim nierogowaciejącym. Umiejscawiają się na fałdach głosowych i w okolicy podgłośniowej. Część z nich wykazuje skłonność do przemiany w raka. Istnieje bezpośredni związek pomiędzy stanami przedrakowymi a rakiem. Przemiana zmian dysplastycznych w raka polega na niepohamowanym rozroście komórek atypowych z ich zdolnością do naciekania. Nowotwór ograniczony wyłącznie do nabłonka błony śluzowej, bez naruszenia ciągłości błony podstawnej, to rak przedinwazyjny (carcinoma planoepitheliale preinvasivum, carcinoma intraepitheliale, carcinoma in situ). W znacznej większości rozwija się on na podłożu nasilonej dysplazji lub leukoplakii z dysplazją. Rozrost komórek atypowych, przekroczenie przez nie błony podstawnej i dalsze ich rozprzestrzenianie się z naciekaniem podścieliska powoduje, że rak staje się inwazyjny (carcinoma invasivum). Przekroczenie błony podstawnej jest świadectwem złośliwości raka. Określenie stopnia złośliwości raka ocenia się na podstawie dojrzałości jego komórek. Według WHO przyjmujemy trzystopniowy podział dojrzałości, a co za tym idzie złośliwości raka: I rak wysoko dojrzały (G1), II rak średnio dojrzały (G2), III rak nisko dojrzały (G3). Stopień dojrzałości komórek raka jest odwrotnie proporcjonalny do jego złośliwości, czyli im bardziej dojrzałe komórki raka, tym nowotwór jest mniej złośliwy. Oczywiście dla ostatecznej oceny złośliwości nowotworu, rokowania i wyboru metody leczenia konieczne jest zestawienie stopnia dojrzałości raka z jego miejscowym zaawansowaniem klinicznym, czyli cechą T. Klasyfikacja TNM dotyczy tylko raków i wymaga rozpoznania histopatologicznego. Ocena stopnia zaawansowania raka opiera się na ocenie trzech cech tego nowotworu: cecha T (tumor) ocena guza pierwotnego, cecha N (nodulus) ocena regionalnych węzłów chłonnych, cecha M (metastasis) ocena przerzutów odległych. W klasyfikacji TNM każdy region został dokładnie opisany i podzielony na odpowiednie części. Krtań podzielono na trzy okolice: nadgłośnię (jamę górną krtani), głośnię (jamę środkową krtani) i podgłośnię (jamę dolną krtani) (Rycina 2). Raki nadgłośniowe rozwijają się na krtaniowej powierzchni nadgłośni, fałdach nalewkowo-nagłośniowych, chrząstkach nalewkowatych i kieszonkach krtaniowych. Rycina 2. Piętra krtani Nadgłośnia Głośnia Podgłośnia 59

Raki głośni powstają na fałdach głosowych i w okolicy spoidła przedniego krtani. Raki podgłośni rozwijają się poniżej fałdów głosowych (1 cm). W Polsce rak krtani najczęściej lokalizuje się u chorych w okolicy głośniowej (47,6%), rzadziej w okolicy nadgłośniowej (40,0%), a najrzadziej w okolicy podgłośniowej 7. Pierwotna lokalizacja guza krtani determinuje objawy choroby. Zaburzenia połykania (uczucie przeszkody w gardle) i ból gardła promieniujący do ucha występują w raku górnego piętra krtani, chrypka to pierwszy objaw raka głośni, a duszność pojawia się w raku podgłośni lub w bardzo zaawansowanym nowotworze. Oczywiście w zaawansowanych nowotworach, zajmujących kolejne piętra krtani czy struktury gardła dolnego, objawy te mogą występować łącznie, a dodatkowo może pojawić się kaszel, krwioplucie, cuchnięcie z ust, szczękościsk i wyniszczenie nowotworowe. Ze względu na to, że początkowo objawy procesu nowotworowego są miernie nasilone i mało uciążliwe dla pacjentów, zgłaszają się oni późno do lekarza. Z reguły następuje to wtedy, gdy pojawiają się trudności w oddychaniu albo znaczne problemy z połykaniem (Rycina 3). Rak krtani może dawać przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. Częstotliwość przerzutów jest uzależniona od umiejscowienia i zaawansowania nowotworu. Najczęściej przerzuty do węzłów chłonnych dają raki okolicy nadgłoś- -niowej (50 60%), ponieważ mają bogate unaczynienie limfatyczne. Przerzuty z okolicy podgłośniowej występują w ok. 10 20% przypadków i pojawiają się najczęściej w węzłach przedkrtaniowych. Raki głośni, ze względu na jej ubogie utkanie chłonne, rzadko przerzutują do węzłów chłonnych (w ok. 4 10%). Powiększone węzły chłonne szyi mogą być jednym z objawów raka krtani, niestety niezbyt dobrze rokującym, gdyż ich obecność świadczy o znacznym zaawansowaniu raka, a szansa chorego na wyleczenie przy obecnych przerzutach do węzłów chłonnych maleje o połowę 8. Najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju raka krtanii gardła dolnego to palenie tytoniu i picie wysokoprocentowego alkoholu. W przypadku palenia tytoniu ważny jest zarówno czas ekspozycji, jak i intensywność palenia (palenie ponad 20 sztuk/dzień zwiększa ryzyko wystąpienia raka krtani 13 razy). Niestety chorują nie tylko palący, ale również inhalujący dym tytoniowy, a u tych drugich ryzyko wystąpienia raka krtani jest nawet większe (ok. 5,5 razy) 9. Dotyczy to głównie kobiet i może mieć związek z tym, że strumień główny dymu papierosowego końca trzymanego w ustach ma mniejsze stężenie mutagenu niż strumień boczny uwalniany z żarzącego się końca. Osoby niepalące chorują niezwykle rzadko. Z dymu tytoniowego wyizolowano ponad 4000 związków chemicznych, z których ponad 40 może bezpośrednio inicjować nowotworzenie, a wiele innych ma działanie współrakotwórcze. Najsilniejszymi kancerogenami są węglowodory aromatyczne, głównie benzen i jego pochodne. Najbardziej niebezpieczny jest benzopiren mutagen genu p53 (strażnika genomu, który kontroluje niepohamowany rozrost komórek). Substancje zawarte w dymie tytoniowym działają miejscowo drażniąco, powodują zmniejszenie wydzielania śluzu i upośledzenie funkcji aparatu rzęskowego błony śluzowej. Powodują też zmiany ogólne, tj. spadek utlenowania krwi, spadek odporności i obniżenie stężenia antyoksydantów. Rycina 3. Zaawansowany rak krtani 60

Stałe lub częste spożycie wysokoprocentowego alkoholu wywołuje przewlekły nieżyt błony śluzowej, co powoduje łatwiejszą i głębszą penetrację kancerogenów zawartych w dymie tytoniowym. Im dłuższy czas stałego picia alkoholu, tym większe ryzyko zachorowania na raka krtani. Ryzyko to utrzymuje się nawet wiele lat po zaprzestaniu picia. Badania epidemiologiczne wykazały ścisły związek palenia tytoniu i picia wysokoprocentowego alkoholu na rozwój raka krtani. Wykazały, że wieloletnia ekspozycja na dym tytoniowy u niepijących powoduje wzrost ryzyka zachorowania na raka krtani 30 razy. Ekspozycja na alkohol u osób niepalących zwiększa to ryzyko 10 razy. Natomiast wspólne działanie dymu tytoniowego i wysokoprocentowego alkoholu powoduje, że ryzyko wystąpienia raka krtani wzrasta 300 razy. Zjawisko to nazywamy multiplikacją, czyli mnożeniem ryzyka 10. Słabo udokumentowany, ale potencjalny wpływ na wystąpienie raka krtani ma narażenie na czynniki szkodliwe w miejscu pracy (ekspozycja na pył azbestowy, kwas siarkowy, nikiel, chrom, środki ochrony roślin, produkty spalania materiałów pędnych, praca w przemyśle drzewnym i garbarskim). Pewną rolę w etiologii raka krtani przypisuje się ludzkim wirusom brodawczaka (HPV), głównie typom wysokiego ryzyka onkologicznego HPV16 i HPV18. Większość zakażeń HPV układ odpornościowy człowieka zwalcza w ciągu 1 2 lat, ale czasem infekcja prowadzi do niepohamowanego wzrostu komórek nabłonka zainfekowanych wirusem i rozwoju raka. Nowotwory krtani zależne od HPV mogą wystąpić u ludzi niepalących i nienadużywających alkoholu. Z reguły są to ludzie młodsi niż przeciętni pacjenci z rakiem krtani. Rokowanie w tych przypadkach jest lepsze 11. Istnieje pewna grupa chorób, w odniesieniu do których nie udowodniono bezpośredniego wpływu na rozwój raka gardła czy krtani, ale których istnienie powoduje wzrost predyspozycji do kancerogenezy. Do takich schorzeń należy refluks żołądkowo-przełykowy (GERD), a głównie refluks krtaniowo-gardłowy (LPR). Zarzucanie kwaśnej treści powoduje przewlekły stan zapalny w krtani (głównie w tylnym odcinku), co może nasilać działanie mutagenne palonego dodatkowo tytoniu. Zakażenie wirusem HIV bezpośrednio nie wpływa na ryzyko wystąpienia raka krtani, ale towarzyszące mu upośledzenie odporności oraz wpływ wirusa na reakcje immunologiczne może przyspieszyć rozwój raków płaskonabłonkowych, głównie przy współistnieniu innych czynników ryzyka. W astmie oskrzelowej przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów ogólnie i wziewnie; w cukrzycy występowanie suchości błon śluzowych, która sprzyja mikrourazom i przewlekającym się infekcjom; w gruźlicy stosowanie leków przeciwgruźliczych wszystko to może stwarzać lepsze warunki działania dla zasadniczych mutagenów i ułatwić proces nowotworzenia 9. Każdy pacjent z podejrzeniem raka krtani lub gardła dolnego musi być przebadany laryngologicznie, ponieważ okolice te nie są dostępne w rutynowym badaniu przedmiotowym. Dlatego każdy chory z chrypką trwającą dłużej niż 2 3 tygodnie, z przedłużającym się jednostronnym bólem ucha, z uczuciem przeszkody w gardle, zwłaszcza przy braku poprawy po typowym leczeniu przeciwinfekcyjnym, z zaburzeniami połykania czy guzem na szyi musi być skierowany do laryngologa 12. Pacjent z podejrzeniem raka krtani lub gardła oprócz laryngoskopii pośredniej musi mieć wykonaną laryngoskopię bezpośrednią (wideolaryngoskopię) z pobraniem wycinka z guza. Przed podjęciem leczenia konieczne są badania obrazowe (TK lub MRI) oraz dokładna ocena układu chłonnego szyi (USG). W wielu przypadkach badanie musi być uzupełnione ezofagoskopią lub tracheobronchoskopią. Podstawowe metody leczenia chorych na raka krtani to chirurgia i radioterapia. Chemioterapia jako samodzielna metoda leczenia w raku krtani i gardła dolnego okazała się nieskuteczna, dlatego stosowana jest razem z radioterapią (chemioradioterapia), przed leczeniem właściwym jako terapia indukcyjna lub w przypadku zaawansowanej choroby nowotworowej jako leczenie paliatywne. Zabiegi chirurgiczne stosowane w raku krtani dzielimy na: zabiegi wewnątrzkrtaniowe, endoskopowe (za pomocą lasera, mikrolaryngochirurgia), zabiegi zewnątrzkrtaniowe z dostępu zewnętrznego: zabiegi częściowe (chordektomie, hemilaryngektomie, operacje nadpierścienne), zabiegi radykalne (laryngektomia całkowita, pharyngolaryngektomia + operacje węzłów chłonnych szyi); ewentualne zabiegi rekonstrukcyjne. Decyzje o dokonaniu wyboru metody leczenia operacyjnego są bardzo trudne. Operacje krtani (zwłaszcza te rozległe) niosą ze sobą bardzo wiele konsekwencji czynnościowych i estetycznych. Po operacjach częściowych częstym problemem pacjenta są zaburzenia przełykania i zachłystywanie się. Jednocześnie może pojawić się problem z drożnością dróg oddechowych w wyniku zwężeń pooperacyjnych. Ogromnym kalectwem dla pacjenta jest całkowite usunięcie krtani. Przede wszystkim dochodzi do utraty głosu i mowy oraz zaburzeń funkcji oddechowych wynikających ze,,skrócenia drogi oddechowej i pominięcia funkcji nosa (oczyszczanie, ogrzewanie i nawilżanie powietrza wdychanego), przez co pacjenci skarżą się na nadprodukcję wydzie- 61

liny w tchawicy, napadowy kaszel, utratę węchu i smaku. Dodatkowo dochodzi do utraty funkcji zamknięcia głośni (upośledzony odruch kaszlowy, parcie na mocz, stolec, podnoszenie ciężarów). Poważne są również problemy związane z tracheostomą (wytworzenie trwałej przetoki poprzez wszycie brzegów kikuta tchawicy po usunięciu krtani w powłoki szyi; tracheotomia wytworzenie sztucznego otworu w powłokach szyi i przedniej ścianie tchawicy dla powstania nowej drogi oddechowej) widoczny problem estetyczny, problem z kąpielą, pływaniem, odkrztuszaniem, konieczność noszenia rurki tracheotomijnej. Wielkim problemem staje się kalectwo socjalne związane z problemami zawodowymi, społecznymi i rodzinnymi. Dlatego trudno nie zgodzić się z sentencją z orzeczenia Sądu Najwyższego, która brzmi: Do pacjenta należy decyzja, czy za cenę bardzo poważnego kalectwa pragnie na jakiś czas przedłużyć sobie życie, czy też bez ryzyka takiego kalectwa chce życie swoje pozostawić naturalnemu biegowi (Rycina 4, 5, 6). Radioterapia w raku krtani stosowana jest jako leczenie samodzielne w postaci dwóch podstawowych metod: teleterapii źródło promieniowania znajduje się w pewnej odległości od pacjenta, brachyterapii izotop radioaktywny wprowadza się bezpośrednio do tkanki guza lub jam ciała. Radioterapia stosowana jest w skojarzeniu z leczeniem chirurgicznym. O wyborze metody leczenia decyduje kilka czynników: rozpoznanie histopatologiczne z określeniem stopnia dojrzałości nowotworu, lokalizacja i zaawansowanie kliniczne choroby, ruchomość fałdów głosowych, naciekanie chrząstek krtani, stan ogólny chorego, płeć, zawód oraz preferencje chorego co do sposobu leczenia. Radioterapia jako metoda samodzielna stosowana jest we wczesnych nowotworach fałdów głosowych. W przypadkach zaawansowanych nowotworów, z unieruchomieniem fałdów głosowych i/lub naciekaniem chrząstek krtani, leczenie jest głównie operacyjne z ewentualną uzupełniającą radioterapią. Radioterapia samodzielna lub skojarzona z leczeniem chirurgicznym może być stosowana w rakach niskozróżnicowanych. Napromieniani są również chorzy, którzy nie wyrażają zgody na leczenie operacyjne lub nie mogą być operowani z powodu przeciwwskazań internistycznych. Całkowite wyleczenie chorych na raka krtani dla wszystkich chorych (od I do IV stadium zaawansowania) wynosi 66%. Najwięcej wyleczeń notuje się dla chorych z I stopniem zaawansowania klinicznego. W tej grupie 5-cioletnie przeżycie osiąga 90% pacjentów; przy II stopniu zaawansowania wynik ten wynosi 60 80%, a pacjenci z najbardziej zaawansowanymi nowotworami (III i IV stopień) przeżywają 5 lat średnio w 40% (23 60%) 13. Wyniki leczenia raka gardła dolnego i krtani w Polsce są wciąż dużo gorsze niż w Europie Zachodniej, co może wynikać z niskiej świadomości chorych i niedoskonałości systemu opieki zdrowotnej największy odsetek chorych zgłasza się w wysokim stadium zaawansowania choroby nowotworowej. Stąd konieczność ścisłej współpracy pomiędzy lekarzem rodzinnym a specjalistami (internistą, stomatologiem, laryngologiem i onkologiem radioterapeutą). W ostatnich latach pojawiły się propozycje zastosowania systemów, umożliwiających lekarzom rodzinnym zgłaszania szybką ścieżką chorych z podejrzeniem nowotworu głowy i szyi. W Anglii Rycina 4. Pacjent po całkowitej laryngektomii widoczna tracheostoma 62

system SeCURE (Suspected Cancer Urgent Referral Electronically) powoli zdobywa sobie stałe miejsce, choć jego skuteczność nie jest jeszcze imponująca. Odnotowuje się wiele nadinterpretacji w rozpoznaniu wstępnym raka głowy i szyi, ale można się spodziewać, że podjęta inicjatywa przyniesie wkrótce określony cel, jakim jest rozpoznawanie raków głowy i szyi we wczesnym ich stadium zaawansowania 14. Rycina 5. Pacjent po tracheotomii Rycina 6. Rodzaje rurek tracheotomijnych References: 1. Eckel H et al. Leczenie chorych z rakiem gardła dolnego. Magazyn Otolaryngologiczny X-XII, t. IV, z. 4, nr 16. 2. Pesko P, Bjelovic M, Sabliak P et al. Intraoperative endoscopy in obstructive hypopharyngeal carcinoma. World J Gastroenterol 2006;28:4561 4564. 3. Hoffman HT. The National Cancer Data Base report on cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:951 952. 4. Plouin-Gaudon I, Lengele B, Desuter G. Conservation laryngeal surgery for selected pyriform sinus cancer. Eur J Surg Oncol 2004;30:1123 112. 5. Didkowska J, Wojciechowska U, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2009 roku. Publikacja wydana w ramach zadania Rejestracja nowotworów złośliwych Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych: Warszawa, 2011. 6. Sikorowa L. Histopatologia stanów przedrakowych oraz raka krtani i gardła dolnego [w:] Rak krtani i gardła dolnego (red. Janczewski G, Osuch-Wójcikiewicz E). (α)-medica Press: Bielsko-Biała, 2002. 7. Bień S i wsp. Ewolucja obrazu epidemiologicznego i klinicznego raka krtani i krtaniowej części gardła w Polsce w latach 1991 2001. Otolaryngol Pol 2005;2:169 181. 8. Osuch-Wójcikiewicz E. Rak krtani i gardła dolnego [w:] Otolaryngologia praktyczna (red. Janczewski G). Via Medica: Gdańsk, 2005. 9. Jurkiewicz D, Dżaman K, Rapiejko P. Czynniki ryzyka raka krtani. Pol Merk Lek 2006;XXI,121:94. 10. Zatoński W, Zatoński T. Epidemiologia nowotworów złośliwych krtani [w:] Rak krtani i gardła dolnego (red. Janczewski G, Osuch-Wójcikiewicz E). (α)-medica Press: Bielsko-Biała, 2002. 11. Szyfter K, Wierzbicka M. Rola wirusa brodawczaka (HPV) w nowotworach głowy i szyi. Postępy w Chirurgii Głowy i Szyi 2008;2:41 50. 12. Behrbohm H, Kaschke O, Nawka T, Swift A. Krtań i gardło dolne [w:] Choroby ucha, nosa i gardła z chirurgią głowy i szyi (red. wydania II polskiego Gołąbek W, Stankiewicz C). Elsevier Urban & Partner: Wrocław, 2011. 13. Shangina O. Occupational exposure and laryngeal and hypopharyngeal cancer in Eastern Europe. Am J Epidemiol 2008;167(4):468 473. 14. Kennedy AM, Aziz A, Sameene K, Hurman D. Do GP referral guidelines really work? Audit of en electronic urgent system for suspected head and neck cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1509 1512. Autorzy oświadczają, że nie występuje konflikt interesów. 63