NajwyŜsza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Warszawa, dnia 29 grudnia 2009r. KPZ-4114-01-01/2009 I/09/2009 Pani Barbara Misińska Dyrektor Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o NajwyŜszej Izbie Kontroli 1, zwanej dalej ustawą o NIK, NajwyŜsza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia przeprowadziła w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie, zwanego dalej Oddziałem, kontrolę zawierania i rozliczanie umów o udzielanie wybranych świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie rehabilitacji leczniczej, udzielanej w warunkach ambulatoryjnych w okresie od 1 stycznia do 31 sierpnia 2009 r. W związku z kontrolą, której wyniki przedstawione zostały w protokóle kontroli, podpisanym w dniu 28 grudnia 2009 r., NajwyŜsza Izba Kontroli, stosownie do art. 60 ustawy o NIK, przekazuje Pani Dyrektor niniejsze wystąpienie pokontrolne. NajwyŜsza Izba Kontroli pozytywnie ocenia działania Oddziału w kontrolowanym zakresie, pomimo stwierdzonych nieprawidłowości. Formułując powyŝszą ocenę NIK uwzględniła następujące ustalenia: 1. Pozytywnie oceniono: 1 Dz. U. z 2007 r. Nr 231, poz. 1701 ze zm.
- sposób przeprowadzenia postępowania w sprawie zawarcia umów o realizację świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach: lekarska ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna i fizjoterapia ambulatoryjna na 2009 r. Na Ŝadnym z etapów postępowania NIK nie stwierdziła przypadków nierównego traktowania publicznych i niepublicznych zakładów, zwanych dalej odpowiednio SPZOZ i NZOZ ; - sposób finansowania i rozliczania ww. świadczeń w ramach kontraktów zawartych z SPZOZ i NZOZ na 2009 r., wycena punktowa świadczeń 2 oraz wartość jednostki rozliczeniowej (cena punktu rozliczeniowego) była jednolita dla wszystkich świadczeniodawców 3. NaleŜności za wykonane usługi zdrowotne były przekazywane terminowo niezaleŝnie od statusu prawnego świadczeniodawcy. Tylko w przypadku 15 faktur, z 298 badanych (5,03%), przesunięto termin zapłaty za świadczenia, z powodu błędów w dokumentach rozliczeniowych przedstawionych przez świadczeniodawców; - zwiększenie liczby przeprowadzonych kontroli u świadczeniodawców realizujących umowy w rodzaju rehabilitacja lecznicza 4 z 12 w 2008 r. do 20 w 2009 r., tj. o 66,67%. 2. Oddział nie przedstawił kompleksowej analizy potrzeb zdrowotnych i oceny dostępności do ww. świadczeń na terenie województwa mazowieckiego. NIK zwraca uwagę, Ŝe obowiązek opracowania ww. dokumentów, zgodnie z regulaminem organizacyjnym Oddziału, naleŝał do pionu medycznego 5. NIK przyjmuje do wiadomości wyjaśnienia Dyrektor Oddziału, Ŝe ( ) system informatyczny MOW NFZ ( ) nie posiada funkcjonalności SI NFZ w zakresie prowadzenia szeroko pojętych analiz statystycznych ( ) oraz, Ŝe W SI NFZ 6 nie jest moŝliwe wykonanie od prostej statystyki podstawowej, poprzez statystyczne modele liniowe i nieliniowe, aŝ po analizy wielowymiarowe i metody data mining. JednakŜe, w ocenie NIK, dane takie są niezbędne do skutecznego systemu monitorowania, zarówno potrzeb zdrowotnych w poszczególnych rodzajach i zakresach świadczeń, jak i ich realizacji, oraz określenia adekwatnych procedur umoŝliwiających racjonalne wykorzystanie wolnych środków Funduszu. Plan zabezpieczenia świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza na 2009 r. został ustalony na podstawie rzeczywistej realizacji usług w pierwszym półroczu 2008 r., przy 2 Zgodna z Katalogiem zakresów i świadczeń zawartym w - załączniku Nr 1 do zarządzenia Prezesa NFZ Nr 85/2008/DSOZ z 15 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza. 3 Wynosiła: 1,16 zł za punkt rozliczeniowy w zakresie fizjoterapii ambulatoryjnej i 1,30 za pkt rozliczeniowy w zakresie lekarskiej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej. 4 Dane za III kwartały 2008 r. i 2009 r. 5 Działu Monitorowania, Analiz i Planowania Świadczeń oraz Sekcji Rehabilitacji Leczniczej. 6 System informatyczny Narodowego Funduszu Zdrowia. 2
jednoczesnym uwzględnieniu wskaźników dynamiki nakładów na świadczenia zdrowotne w oddziale mazowieckim 7. 3. Oddział nie zabezpieczył w 2009 r. pełnego dostępu do świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Na terenie 4 z 38 powiatów województwa mazowieckiego 8, zamieszkiwanych przez ok. 174,3 tys. ludności 9, Oddział nie zakontraktował świadczeń w zakresie lekarska ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna, gdyŝ do konkursu ofert z tego terenu nie przystąpił Ŝaden świadczeniodawca. 4. Na etapie konkursu ofert i aneksowania umów wieloletnich Oddział odstąpił od weryfikacji harmonogramów pracy personelu medycznego pod kątem nakładania się lub zazębiania ich czasu pracy, tzw. konfliktów personelu, z uwagi na zagroŝenie niedotrzymania terminów zawarcia umów. W wyniku analizy ww. harmonogramów, stanowiących załączniki do umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w badanych zakresach, zawartych na 2009 r., stwierdzono 136 takich przypadków. Sytuacja ta dotyczyła 56 lekarzy (tj. 20% lekarzy udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie lekarska ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna 10 ), 53 fizjoterapeutów (tj. 4,02% wszystkich fizjoterapeutów realizujących świadczenia w zakresie fizjoterapia ambulatoryjna 11 ) oraz 27 techników fizjoterapii (tj. 3,26% techników fizjoterapii realizujących świadczenia w ramach ww. zakresu 12 ). Na etapie konkursu ofert i aneksowania umów, Oddział nie miał moŝliwości automatycznej weryfikacji ww. danych. Weryfikacja harmonogramów pracy personelu medycznego pod kątem konfliktów personelu była moŝliwa dopiero od września 2009 r., tj. po wprowadzeniu takiej funkcjonalności przez dostawcę oprogramowania. JednakŜe Oddział wykorzystywał tę funkcję tylko w sytuacji, gdy świadczeniodawca wnioskował o zmianę harmonogramu pracy personelu medycznego. W ocenie NIK, zjawisko takie mogło wpływać na ograniczenie dostępności do świadczeń zdrowotnych oraz wskazywać na finansowanie przez NFZ świadczeń, które faktycznie nie zostały wykonane. Jednoznaczne potwierdzenie takich nieprawidłowości 7 Zgodnie z pismem znak: DPAE-077-1012-01-JM/08 z 27 października 2008 r. zastępcy dyrektora ds. ekonomiczno-finansowych, w 2009 r. wartość kontraktowanych świadczeń została zwiększona w stosunku do roku 2008 r. zgodnie z wytycznymi o 8,87% i dodatkowo o 20% w zakresach stacjonarnych. 8 Tj. w białobrzeskim, lipskim, węgrowskim i zwoleńskim. 9 Co stanowiło ok. 3,4% ogółu ludności województwa mazowieckiego (ok. 5.188.488 osób w 2007 r.). 10 Według stanu na 10 grudnia 2009 r. w ramach lekarskiej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej świadczenia realizowane były przez 223 lekarzy ze specjalizacją rehabilitacja medyczne, 31 lekarzy ze specjalizacją balneologia i medycyna fizykalna, 26 lekarzy ze specjalizacją ortopedia i traumatologia narządu ruchu. 11 Według stanu na 10 grudnia 2009 r. w ramach fizjoterapii ambulatoryjnej świadczenia realizowane były przez 1317 fizjoterapeutów. 12 Według stanu na 10 grudnia 2009 r. w fizjoterapii ambulatoryjnej świadczenia realizowane były przez 829 techników fizjoterapii. 3
wymaga przeprowadzenia bezpośrednich kontroli dokumentacji medycznych u świadczeniodawców. 5. Rzeczywiste wykonanie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju rehabilitacja lecznicza, w zakresach fizjoterapia ambulatoryjna i lekarska ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna za trzy kwartały 2009 r., analogicznie jak w 2008 r., odbiegało od wielkości planowanych. Świadczeniodawcy nie wykonali świadczeń na ogólną kwotę 2.627,67 tys. zł 13, w tym: 50 SPZOZ (48,54%) o wartości 1.289,41 tys. zł (2.189.678 pkt) i 52 NZOZ (44,07%) o wartości 1.338,26 tys. zł (2.303.325 pkt). Pomimo tego, Oddział nie skorzystał z przepisów 43 Ogólnych warunków umów 14 i art. 491 2 Kodeksu cywilnego, w celu gospodarnego zarządzania środkami publicznymi. Jednocześnie wartość świadczeń wykonanych ponad limit określony w umowach, a nieujętych w księgach rachunkowych na dzień 31 sierpnia 2009 r., wyniosła ogółem 6.519,96 tys. zł, w tym: 90 SPZOZ (87,38%) o wartości 2.644,01 tys. zł i 103 NZOZ (87,3%) o wartości 3.875,95 tys. zł. NIK pozytywnie ocenia działania Oddziału podjęte w okresie sprawozdawczym, zmierzające do renegocjacji umów poprzez zwiększanie ich wartości w formie aneksów. W ocenie NIK, dostosowanie kwot zobowiązania określonych w umowach do wartości faktycznie wykonach świadczeń zwiększy dostępność do nich, zapewni środki finansowe świadczeniodawcom, zmniejszając wartość występujących nadwykonań. 6. Oddział nie podejmował wystarczających działań zmierzających do nawiązania stałej współpracy m.in. z organami jednostek samorządu terytorialnego, choć, jak stanowi art. 107 ust. 5 i 8 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, dyrektor oddziału wykonując swoje zadania współpracuje z organami jednostek samorządu terytorialnego, organizacjami świadczeniodawców i ubezpieczonych w celu stałego monitorowania i zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców na terenie danego województwa. Kontrola wykazała, Ŝe współpraca taka miała charakter doraźny. Podejmując współpracę z ww. podmiotami, w tym z organami jednostek samorządu terytorialnego, będącymi organami załoŝycielskimi SPZOZ, w ocenie NIK, Oddział miałby wpływ na zwiększenie dostępności ubezpieczonych do deficytowych świadczeń (m.in. 13 Tj. 5,4% planu ustalonego na 8 miesięcy 2009 r. w wysokości 48.718,59 tys. zł. 14 Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiące załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 81, poz. 484). 4
lekarskiej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej), kierując środki finansowe w obszary, w których występują niezaspokojone potrzeby zdrowotne. 7. W 2009 r. Oddział nie miał rzetelnej informacji o liczbie oczekujących i średnim czasie oczekiwania na udzielenie świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Przyczyną tego było m.in. nieprzekazywalnie przez świadczeniodawców list oczekujących, mimo Ŝe taki obowiązek wynikał z art. 23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Według stanu na dzień 13 października 2009 r. 15 od ww. obowiązku 16 uchylało się w poszczególnych miesiącach styczeń wrzesień 2009 r.: od 1,1% do 29,5% w zakresie lekarskiej ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjnej i od 1% do 28,3% w zakresie fizjoterapii rehabilitacyjnej. Oddział nie skorzystał z moŝliwości nałoŝenia kar umownych na świadczeniodawców z tego tytułu, mimo Ŝe zgodnie z 30 ust. 1 pkt 3 ogólnych warunków umów 17 mógł nałoŝyć karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie. Oddział stosował inne narzędzia, takie jak komunikaty w systemie SZOI 18, które w ocenie NIK były nieskuteczne. 8. NIK zwraca uwagę na niespójność danych przedstawionych przez Centralę Funduszu i Mazowiecki Oddział NFZ w zakresie liczby oczekujących i średnim czasie oczekiwania na udzielenie świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza. Według Sprawozdania z zakresu list oczekujących za okres sprawozdawczy czerwiec 2009 r. 19, w jednostkach ochrony zdrowia na terenie województwa mazowieckiego oczekiwało 25.851 osób na udzielenie świadczeń w poradniach rehabilitacyjnych (przypadki stabilne) i 32.158 osób w pracowniach fizjoterapii (przypadki stabilne). Natomiast według danych Oddziału, do poradni rehabilitacyjnych oczekiwało 28.022 osób 20, a do pracowni fizjoterapii 36.937 osób 21. Niespójność danych w liczbie oczekujących i średnim czasie oczekiwania wynikała z zastosowanych róŝnych metod obliczania tych wielkości. Dział Ewidencji w Oddziale NFZ 15 Dane Działu Ewidencji Ubezpieczonych w Wydziale Spraw Świadczeniobiorców i Współpracy Międzynarodowej MOW NFZ przekazane przy piśmie z dnia 12 października 2009 r. 16 Art. 23 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 17 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. 18 System Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI) słuŝy do wymiany informacji między świadczeniodawcami a NFZ. 19 Sporządzony przez Departament Spraw Świadczeniobiorców w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, z sierpnia 2009 r. 20 W tym: 11.039 osób do poradni rehabilitacyjnej w SPZOZ i 16.983 osoby w NZOZ. 21 13.820 osób do pracowni w SPZOZ i 23.117 osób w NZOZ. 5
średni czas oczekiwania wyliczał jako średnią arytmetyczną, zaś Centrala Funduszu jako średnią waŝoną. W ocenie NIK, niespójność i niekompletność tych danych uniemoŝliwiały prowadzenie rzetelnych analiz medyczno-finansowych. 9. Zgodnie z zaleceniem Prezesa NFZ 22, w 2009 r. Oddział finansował świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit, określony w umowach zawartych na 2008 r., poprzez zawieranie tzw. ugód pozasądowych. Po dokonaniu rozliczeń świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza za grudzień 2008 r., Oddział podpisał ugody pozasądowe do umów, które wygasły 31 grudnia 2008 r. 23, z 21 zakładami na kwotę 415,04 tys. zł 24. Nadwykonania w zakresach: lekarska ambulatoryjna opieka rehabilitacyjna i fizjoterapia ambulatoryjna o wartości 126,89 tys. zł 25, mieszczące się w ogólnej kwocie zobowiązania w rodzaju rehabilitacja lecznicza, Oddział sfinansował w 100%, natomiast świadczenia, których wartość przekraczała kwotę zobowiązania w tym rodzaju w wysokości 40% ceny umowy, tj. na kwotę 288,15 tys. zł 26. Jako podstawę prawną dla zawierania ugód pozasądowych ze świadczeniodawcami stanowił przepis art. 917 Kodeksu cywilnego, zgodnie z którym przez ugodę strony czynią sobie wzajemne ustępstwa w zakresie istniejącego między nimi stosunku prawnego w tym celu, aby uchylić niepewność co do roszczeń wynikających z tego stosunku lub zapewnić ich wykonanie albo by uchylić spór istniejący lub mogący powstać. NajwyŜsza Izba Kontroli nie kwestionując celowości zapłaty za nadwykonania podtrzymuje swoje stanowisko, przedstawione w wystąpieniach pokontrolnych kierowanych do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia po kontroli wykonania planu finansowego NFZ w latach 2007 2008, Ŝe finansowanie świadczeń zdrowotnych wykonanych ponad limit, poprzez zawieranie tzw. ugód pozasądowych (na podstawie art. 917 Kodeksu cywilnego), było bezpodstawne, gdyŝ: - zawarto je w sytuacji, w której między stronami nie istniał juŝ stosunek prawny (umowy wygasły), - sfinansowanie świadczeń zdrowotnych wykonanych w danym roku, lecz nie objętych umową pierwotną na ten rok, mogło nastąpić jedynie na podstawie umów zawartych na 22 Pismo Prezesa NFZ do Oddziału z dnia 29 stycznia 2009 r. 23 W okresie od 11 do 13 lutego 2009 r. 24 W tym z 9 SPZOZ na kwotę - 231,24 tys. zł i 12 NZOZ na kwotę - 183,80 tys. zł. 25 W tym z: 3 SPZOZ na kwotę 121,27 tys. zł (121.517,04 pkt. rozliczeniowe) i z 2 NZOZ na kwotę 5,62 tys. zł (6.597,26 pkt. rozliczeniowe). 26 Zawarto 19 ugód pozasądowych, na łączną kwotę 288,15 tys. zł 26, w tym: z 7 SPZOZ o wartości 109,97 tys. zł i 12 NZOZ na kwotę 178,18 tys. zł. 6
zasadach określonych w dziale VI ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 10. W regulaminie organizacyjnym Oddziału 27 nie określono jednostki organizacyjnej, do zadań której naleŝało opracowanie sprawozdań okresowych (miesięcznych i rocznego) z realizacji planu finansowego Oddziału. Komórką sporządzającą ww. sprawozdanie był Dział Księgowości Ogólnej i Sprawozdawczości w Wydziale Księgowości, pomimo braku jednoznacznych zapisów w ww. regulaminie. Stan ten wynikał z przyjętych ustaleń pomiędzy komórkami pionu ekonomiczno-finansowego. Przedstawiając Pani Dyrektor powyŝsze oceny i uwagi, wynikające z ustaleń kontroli, NajwyŜsza Izba Kontroli wnosi o: 1. rzetelne sporządzanie planu zakupów oraz monitorowanie w trakcie roku wykonania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju rehabilitacja lecznicza oraz ewentualne ich rozwiązywanie na podstawie przepisów kodeksu cywilnego oraz ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacji, gdy świadczeniodawca nie realizuje zawartego kontraktu; 2. wyeliminowanie przypadków nakładania się lub zazębiania harmonogramów pracy personelu medycznego, tzw. konfliktów personelu w umowach zawartych na 2010 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju rehabilitacja lecznicza; 3. nawiązanie stałej współpracy z organami jednostek samorządu terytorialnego w celu monitorowania i zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców na terenie danego województwa; 4. egzekwowanie od świadczeniodawców przekazywania informacji o liczbie oczekujących i średnim czasie oczekiwania na udzielenie świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza; 5. ujednolicenie, w uzgodnieniu z Centralą Funduszu, metod liczenia osób oczekujących i średniego czasu oczekiwania na udzielenie świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza; 6. wprowadzenie zmian w regulaminie organizacyjnym polegających na wskazaniu komórki organizacyjnej odpowiedzialnej za sporządzanie okresowych i rocznego sprawozdania z wykonania planu finansowego Oddziału; 7. podjęcie działań zmierzających dla zapewnienia funkcjonalności Systemu Informatycznego Oddziału w zakresie prowadzenia niezbędnych analiz statystycznych. 27 Wprowadzonym zarządzeniem Nr 152/2009 Dyrektora MOW NFZ z dnia 15 lipca 2009 r. 7
NajwyŜsza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia, na podstawie art. 62 ust. 1 ustawy o NIK, oczekuje przedstawienia przez Panią Dyrektor, w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszego wystąpienia pokontrolnego, informacji o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków bądź o działaniach podjętych w celu realizacji wniosków lub przyczyn niepodjęcia takich działań. Zgodnie z art. 61 ust. 1 ustawy o NIK, w terminie 7 dni od daty otrzymania niniejszego wystąpienia pokontrolnego, przysługuje Pani Dyrektor prawo zgłoszenia na piśmie do Dyrektora Departamentu Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia umotywowanych zastrzeŝeń w sprawie ocen, uwag i wniosków zawartych w tym wystąpieniu. W razie zgłoszenia zastrzeŝeń, zgodnie z art. 62 ust. 2 ustawy o NIK, termin nadesłania informacji, o którym mowa wyŝej, liczy się od dnia otrzymania ostatecznej uchwały właściwej komisji NIK. 8
9