PRACE ORYGINALNE Agnieszka SARNECA 1 Grzegorz OPEĆ 1 Anna WAŚNIOWSA 2 arcin WALIGÓRA 1 laudia NAP 1 Aleksandra LENART-IGDALSA 1 Natalia PALA 1 Piotr PODOLEC 1 Rozpowszechnienie i znajomość modyfikowalnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Program zdrowotny w zakresie prewencji i wykrywania chorób układu krążenia w populacji mieszkańców województwa małopolskiego (-CAPRI) Prevalence and knowledge of modifiable cardiovascular risk factors among patients of primary health care. ałopolska CArdiovascular Preventive Intervention Study (-CAPRI) 1 Oddział liniczny Chorób Serca i Naczyń z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru ardiologicznego, Uniwersytet Jagielloński Collegium edicum, rakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II ierownik: Prof. dr hab. med. Piotr Podolec 2 Oddział Szybkiej Diagnostyki, rakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ierownik: Dr n. med. ałgorzata onieczyńska Dodatkowe słowa kluczowe: czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych ryzyko sercowo-naczyniowe POZ edukacja pacjentów interwencje prewencyjne Additional key words: cardiovascular risk factors cardiovascular risk primary health care education preventive intervention Adres do korespondencji: Agnieszka Sarnecka linika Chorób Serca i Naczyń, rakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, 31-202 raków, tel. (0-12) 614 22 87 fax. (0-12) 514 33 32 e-mail: a.sarnecka@szpitaljp2.krakow.pl Wstęp: Choroby sercowo-naczyniowe (ChSN) są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Rozpowszechnienie czynników ryzyka ChSN jest zróżnicowane regionalnie, a świadomość ich występowania w populacji ma zasadnicze znaczenie dla identyfikacji osób wysokiego ryzyka oraz wdrażania odpowiednich interwencji prewencyjnych. Dlatego celem naszej pracy było określenie rozpowszechnienia i znajomości modyfikowalnych czynników ryzyka ChSN w populacji pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w ałopolsce. ateriał i etodyka: Badanie przeprowadzono wśród uczestników badania Program zdrowotny w zakresie prewencji i wykrywania chorób układu krążenia w populacji mieszkańców województwa małopolskiego (-CAPRI). Badanie kwestionariuszowe oraz ocenę kliniczną przeprowadzono łącznie u 978 kolejnych dorosłych pacjentów (w wieku 45,7±13,0 lat) bez rozpoznanej ChSN z losowo wybranych placówek POZ w województwie małopolskim. Wyniki: Najczęściej występującym głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka ChSN była hipercholesterolemia (648; 66,3%), natomiast predysponującym nieprawidłowe odżywanie (890; 91,0%). Wraz z wiekiem zwiększało się występowanie nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii, cukrzycy i otyłości brzusznej, natomiast nie zmieniało się rozpowszechnienie palenia papierosów, małej i niedostatecznej aktywności fizycznej oraz nieprawidłowego odżywiania. Duże lub bardzo duże ryzyko sercowo- -naczyniowe ocenione przy użyciu tablic Pol-SCORE występowało u 104 Introduction: Cardiovascular diseases (CVD) are the main cause of death in Poland. The prevalence of CVD risk factors is regionally differentiated. Awareness of their presence in the population is crucial for identification of high-risk patients and implementation of appropriate preventive intervention. Therefore, the aim of our study was to assess the prevalence and knowledge of modifiable CVD risk factors among patients of primary health care in alopolska. aterial and ethods: The study was conducted among participants of ałopolska CArdiovascular Preventive Intervention Study (-CAPRI). Standardized questionnaire and clinical evaluation was conducted in a total of 978 consecutive patients (aged 45.7±13.0) without known CVD in randomly selected primary care units in ałopolska. Results: The most common major modifiable CVD risk factor was hypercholesterolemia (648; 66.3%) while predisposing was incorrect nutrition (890; 91.0%). The prevalence of hypertension, hypercholesterolemia, diabetes and obesity was increased with age but cigarette smoking, low physical activity and poor nutrition remain unchanged. CVD risk assessed using Pol-SCORE charts was high or very high in 104 (16.9%) and moderate in 369 (59.5%) patients. Each of the modifiable CVD risk factors was often identified by people with higher education and educated beforehand by a doctor or nurse. The presence of a particular CVD risk factor was not associated with better knowledge of it except for diabetes (OR 3.44, 95% 641
(16,9%), a umiarkowane u 369 (59,5%) osób. Osoby lepiej wykształcone i edukowane przez lekarza lub pielęgniarkę miały większą wiedzę na temat czynników ryzyka ChSN. Występowanie danego czynnika ryzyka u respondenta nie wiązało się z jego częstszym wskazaniem jako czynnika ryzyka ChSN z wyjątkiem cukrzycy (OR 3,44, 95% CI 0,996-11,863). Wnioski: Edukowani pacjenci lepiej znają czynniki ryzyka ChSN. Identyfikacja czynników ryzyka ChSN i edukacja na ich temat powinna stanowić element wizyt w POZ. CI 0.996-11.863). Conclusions: Educated patients have better knowledge on CVD risk factors. Identification of CVD risk factors and education about them should be implemented during visits in primary health care. Wstęp Choroby sercowo-naczyniowe (ChSN) są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce i odpowiadają za 46% zgonów ogółem. Współczynniki przedwczesnej umieralności z ich powodu zmniejszają się od lat 90- tych, jednak nadal pozostają na znacznie wyższym poziomie niż w wielu krajach Unii Europejskiej [1]. Występowanie ChSN, takich jak choroba niedokrwienna serca, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych czy udar mózgu, ściśle wiąże się ze stylem życia i obecnością związanych z nim modyfikowalnych czynników ryzyka ChSN, takich jak palenie tytoniu, otyłość, nieprawidłowe nawyki żywieniowe, brak aktywności fizycznej, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca [2]. Wykazano, że zmniejszenie umieralności z powodu ChSN zależy głównie (w 54%) od redukcji narażenia na te czynniki [3,4]. Wyniki najnowszych badań epidemiologicznych (NATPOL 2011, WOBASZ II) wskazują na zwiększanie się rozpowszechnienia modyfikowalnych czynników ryzyka ChSN wśród Polaków, takich jak nadciśnienie tętnicze, otyłość i cukrzyca typu 2. Nadal bardzo wysoki jest odsetek osób z hipercholesterolemią i małą aktywnością fizyczną. Jedynie liczba osób palących papierosy uległa zmniejszeniu. Dodatkowo znaczny odsetek badanych nie jest świadomy występujących u nich czynników ryzyka ChSN [5-10]. W badaniu WOBASZ stwierdzono istotne zróżnicowanie rozpowszechnienia czynników ryzyka w zależności od miejsca zamieszkania badanych. To zróżnicowanie terytorialne dotyczy również umieralności z powodu chorób układu krążenia. Przykładowo umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca w ałopolsce jest o niemal 50% większa niż przeciętna dla całego kraju. Standaryzowane roczne współczynniki zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca w ałopolsce wynosiły 122,1/100 000 ludności, a w Polsce 79,2/100 000 ludności [9,11]. Świadomość czynników ryzyka ChSN w populacji ma zasadnicze znaczenie dla identyfikacji osób wysokiego ryzyka oraz wdrażania odpowiednich interwencji prewencyjnych. Z uwagi na dużą rolę regionalnych (wojewódzkich, miejskich) programów ochrony zdrowia istotna jest znajomość epidemiologii schorzeń na danym obszarze. Uzyskana w ten sposób wiedza pozwala na racjonalne planowanie polityki zdrowotnej dostosowanej do regionalnego zapotrzebowania. Dlatego na terenie ałopolski od roku 2012 prowadzony jest Program zdrowotny w zakresie prewencji i wykrywania chorób układu krążenia w populacji mieszkańców województwa małopolskiego ( ałopolska CArdiovascular Preventive Intervention Study -CAPRI ) finansowany ze środków na ochronę zdrowia województwa. Jego podstawowym celem jest identyfikacja głównych czynników ryzyka ChSN oraz edukacja pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), poradni kardiologicznych (w ramach prewencji pierwotnej) oraz oddziałów kardiologicznych (w ramach prewencji wtórnej). Celem poniższej pracy jest określenie rozpowszechnienia i znajomości modyfikowalnych czynników ryzyka ChSN w populacji dorosłych pacjentówpoz w ałopolsce. ateriał i etodyka Badana grupa Badaną grupą stanowili pacjenci POZ, zakwalifikowani do programu -CAPRI w latach 2012-2015. Do badania włączono kolejnych dorosłych pacjentów zgłaszających się do 11 losowo wybranych placówek POZ na terenie województwa małopolskiego, którzy spełniali następujące kryteria : - brak rozpoznanej ChSN (choroba niedokrwienna serca, przebyty zawał serca lub udar mózgu, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych), - świadoma zgoda na udział w badaniu, - nie korzystanie ze świadczeń udzielanych w ramach profilaktyki chorób układu krążenia Narodowego Funduszu Zdrowia w okresie 5 ostatnich lat. Protokół badania Zgodnie z protokołem badania -CAPRI u wszystkich uczestników przeprowadzana jest wyjściowa ocena kliniczna oraz kwestionariusz wiedzy. Następnie pacjenci są losowo przydzielani do jednej z trzech grup według kolejności zgłoszeń do placówki medycznej: - grupy I, w której działania interwencyjne obejmują jednorazowe wystandaryzowane szkolenie edukacyjne na temat prewencji ChSN oraz wydanie broszury edukacyjnej; - grupy II, w której oprócz działań interwencyjnych analogicznych jak w grupie I, dodatkowo prowadzona jest prewencyjna interwencja telefoniczna po 1, 3, 6 i 9 miesiącach od szkolenia; - grupy III stanowiącej grupę kontrolną, która nie podlega działaniom interwencyjnym. Po 12 miesiącach wszyscy pacjenci zapraszani są do jednostek macierzystych celem przeprowadzenia ponownej oceny klinicznej oraz kwestionariusza wiedzy. Rekrutacja pacjentów, ocena kliniczna oraz działania edukacyjne są prowadzone przez certyfikowanych nauczycieli prewencji, czyli personel lekarski i pielęgniarski przeszkolony do realizacji celów programu. Badanie spełnia wymagania Deklaracji Helsińskiej, komisja bioetyczna zaakceptowała protokół badania, świadoma zgoda została uzyskana od każdego uczestnika badania. Szczegółowy protokół badania został przedstawiony uprzednio [12]. Ocena kliniczna Wyjściowa ocena kliniczna pacjenta w trakcie wizyty w POZ obejmowała: zebranie wywiad chorobowego ze szczególnym uwzględnieniem ChSN i ich czynników ryzyka oraz stosowanej farmakoterapii, ocenę statusu palenia papierosów, pomiar masy ciała i wzrostu (na podstawie których wyliczany był wskaźnik masy ciała, BI = masa ciała[kg]/wzrost[m] 2 ), pomiar obwodu pasa (cm), pomiar ciśnienia tętniczego krwi na obu kończynach górnych (mmhg) oraz częstotliwości rytmu serca (uderzeń/min), oznaczenie lipidogramu (cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, cholesterolu HDL, trójglicerydów) oraz glikemii w krwi żylnej pobranej na czczo (oznaczenia wykonywane były w lokalnych laboratoriach), ocenę kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego w wykorzystaniem systemu Pol-SCORE [13]. Przyjęto następujące definicje czynników ryzyka zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa ardiologicznego (ESC) i Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu rążenia: - nadciśnienie tętnicze udokumentowane uprzednie rozpoznanie lub stosowanie przez pacjenta leków hipotensyjnych lub wartości ciśnienia tętniczego skurczowego 180 mmhg lub rozkurczowego 110mmHg w pojedynczym pomiarze wykonanym w trakcie oceny klinicznej; - hipercholesterolemia uprzednie rozpoznanie, stosowanie statyn lub cholesterol całkowity 5mmol/l i/lub cholesterol LDL 3mmol/l; - małe stężenie cholesterolu HDL - <1mmol/l u mężczyzn i <1,2 mmol/l u kobiet; - otyłość - wskaźnik masy ciała BI 30 kg/m 2 ; - otyłość brzuszna obwód pasa 80cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn; - cukrzyca - uprzednie rozpoznanie; - palenie papierosów - obecny palacz został zdefiniowany jako osoba deklarująca palenie tytoniu w ciągu ostatniego miesiąca; - niedostateczna aktywność fizyczna zaplanowana aktywność fizyczna (np. bieganie, szybki spacer, pływanie, gry zespołowe, inne sporty lub ćwiczenia fizyczne) rzadziej niż 3 razy w tygodniu; - mała aktywność fizyczna zaplanowana aktywność fizyczna (np. bieganie, szybki spacer, pływanie, gry zespołowe, inne sporty lub ćwiczenia fizyczne) rzadziej 642 A. Sarnecka i wsp.
niż raz w tygodniu; - nieprawidłowe odżywianie - obecność co najmniej 1 z następujących zwyczajów żywieniowych: dosalanie każdego posiłku, spożywanie warzyw rzadziej niż raz dziennie, spożywanie owoców rzadziej niż raz dziennie, spożywanie ryb rzadziej niż raz w tygodniu, stosowanie do smażenia i pieczenia tłuszczu innego niż olej roślinny; - dodatni wywiad rodzinny występowanie wśród członków rodziny 1. stopnia choroby wieńcowej, zawału serca lub udaru mózgu; - wykształcenie średnie lub niższe podstawowe, zawodowe lub średnie [14-22]. westionariusz wiedzy westionariusz oceniający wiedzę pacjenta i jego narażenie na czynniki ryzyka ChSN przeprowadzano przed wykonaniem badań laboratoryjnych i antropometrycznych w ramach oceny klinicznej. Dane socjoekonomiczne obejmowały: wiek, płeć, wykształcenie, miejsce zamieszkania oraz rodzaj zatrudnienia. Ocena narażenia na modyfikowalne czynniki ryzyka ChSN obejmowała pytania zamknięte o palenie papierosów w ciągu ostatniego miesiąca (TA, NIE), częstość wykonywania zaplanowanej aktywności fizycznej (takiej jak bieganie, szybki spacer, pływanie, gry zespołowe, inne sporty lub ćwiczenia fizyczne) (codziennie, 5-6 razy w tygodniu, 3-4 razy w tygodniu, 1-2 razy w tygodniu, rzadziej niż raz w tygodniu, wcale), częstość dosalania potraw (nigdy, rzadko, czasami, zawsze), spożywania tłustych ryb morskich, owoców, warzyw surowych lub gotowanych z wyjątkiem ziemniaków i fasoli (codziennie, 5-6 razy w tygodniu, 3-4 razy w tygodniu, 1-2 razy w tygodniu, 1-3 razy w miesiącu, wcale lub rzadziej niż raz na miesiąc) oraz rodzaj tłuszczu używany do smażenia i pieczenia (masło, smalec, margaryna i utwardzone tłuszcze roślinne, olej roślinny, nie używanie tłuszczu do smażenia, pieczenia). Do oceny uprzedniej edukacji przez lekarza lub pielęgniarkę na temat zapobiegania ChSN użyto pytania zamkniętego: Czy kiedykolwiek został/a Pan/i poinformowany/a przez lekarza lub pielęgniarkę jakie czynniki mogą prowadzić do zawału serca lub udaru mózgu?. Do oceny znajomości czynników ryzyka ChSN użyto pytań zamkniętych: Czy zetknął/zetknęła się Pan/i z pojęciem czynnik ryzyka? oraz otwartych: Proszę wymienić poniżej znane Panu/i czynniki ryzyka, które zwiększają zagrożenie zachorowania na zawał serca lub udar mózgu. Do oceny ryzyka ogólnego posłużono się tablicami Pol-SCORE uwzględniającymi płeć, wiek, stężenie cholesterolu całkowitego, wysokość skurczowego ciśnienia tętniczego oraz status palenia tytoniu. Ryzyko oceniono Tabela I Charakterystyka grupy. Rozpowszechnienie głównych i predysponujących czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (ChSN) wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej bez rozpoznanej ChSN. Characteristics of the study group. Prevalence of major and predisposing cardiovascular disease (CVD) risk factors in primary care patients without known CVD. Zmienna Ogółem, N=978 Główne czynniki ryzyka ChSN obiety, N=733 (75%) ężczyźni, N=245 (25%) Wiek (średnia) 45,7±13,0 46,1±12,8 44,5±13,6 0,12 Palenie papierosów (obecny palacz) 175 (17,9) 125 (17,1) 50 (20,4) 0,24 Podwyższone ciśnienie tętnicze: Nadciśnienie tętnicze (NT), w tym leczone farmakologicznie Podwyższone ciśnienie tętnicze (skurczowe 140 mmhg i/lub rozkurczowe 90mmHg - pomiar jednokrotny - u osób bez rozpoznania NT) Hipercholesterolemia w tym leczona farmakologicznie (statyny) 273 (27,9) 199 (72,9) 127 (13,0) 648 (66,3) 96 (14,8) 196 (26,7) 147 (75,0) 86 (11,7) 464 (63,3) 69 (14,9) 77 (31,4) 52 (67,5) 41 (16,7) 184 (75,1) 27 (14,7) ałe stężenie cholesterolu HDL 142 (14,5) 109 (14,9) 33 (13,5) 0,59 Cukrzyca w tym leczona farmakologicznie Nieprawidłowa glikemia na czczo w jednokrotnym pomiarze (u osób bez rozpoznania cukrzycy): glikemia na czczo 5,6 mmol/l i <7 mmol/l glikemia na czczo 7 mmol/l 28 (2,9) 25 (89,3) 146 (14,9) 8 (0,8) Predysponujące czynniki ryzyka ChSN 17 (2,3) 14 (82,4) 105 (14,3) 5 (0,7) 11 (4,5) 11 (100,0) 41 (16,7) 3 (1,2) Otyłość (BI 30) 220 (22,5) 158 (21,6) 62 (25,31) 0,22 Otyłość brzuszna (obwód pasa 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn) 629 (64,3) 488 (66,6) 141 (57,6) 0,01 Aktywność fizyczna Nieprawidłowe odżywianie Zatrudnienie mała niedostateczna dosalanie każdego posiłku warzywa rzadziej niż codziennie owoce rzadziej niż codziennie ryby rzadziej niż raz w tygodniu tłuszcz inny niż olej roślinny co najmniej 1 z powyższych: 434 (44,4) 674 (68,9) 330 (33,7) 664 (67,9) 538 (55,0) 534 (54,6) 211 (21,6) 890 (91,0) 332 (45,3) 507 (69,2) 255 (34,8) 476 (64,9) 363 (49,5) 393 (53,6) 143 (19,5) 660 (90,0) 102 (41,6) 167 (68,2) 75 (30,6) 188 (76,7) 175 (71,4) 141 (57,6) 68 (27,8) 230 (93,9) Dodatni wywiad rodzinny 409 (41,8) 317 (43,3) 92 (37,6) 0,12 Wykształcenie średnie lub niższe 655 (68,1) 473 (65,2) 182 (76,8) aktualnie pracujący renta lub emerytura bezrobocie w trakcie nauki 645 (66,0) 176 (18,0) 120 (12,3) 36 (3,7) 463 (63,2) 130 (17,7) 110 (15,0) 25 (3,4) 182 (74,3) 46 (18,8) 10 (4,1) 11 (4,5) iejsce zamieszkania - wieś 694 (71,4) 515 (70,6) 179 (74,0) 0,31 Średnia liczba modyfikowalnych czynników ryzyka ChSN obecnych u badanych spośród: otyłość, NT, hipercholesterolemia, cukrzyca, palenie, mała aktywność fizyczna, nieprawidłowa dieta ChSN-choroba sercowo-naczyniowa, NT-nadciśnienie tętnicze, BI(body mass index)-wskaźnik masy ciała. p 0,16 0,21 0,04 0,95 0,08 0,03 0,36 0,42 0,32 0,77 0,23 0,28 0,01 0,07 0,02 0,71 0,44 2,07±1,13 2,03±1,10 2,17±1,21 0,97 643
Tabela II Wiek a rozpowszechnienie głównych i predysponujących czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Age and prevalence of major and predisposing cardiovascular disease risk factors. Zmienna Palenie papierosów (obecny palacz) Płeć/Wiek 18-35 lat 36-55 lat 56-81 lat p 171 (23,2%) 77 (31,4%) Główne czynniki ryzyka ChSN 29 (17,0) 14 (18,1) 396 (54,0%) 111(45,3%) 72 (18,2) 24 (21,6) 166 (22,6%) 57 (23,3%) 24 (14,6) 12 (21,1) 0,62 0,65 Podwyższone ciśnienie tętnicze: Nadciśnienie tętnicze (NT), w tym leczone farmakologicznie Podwyższone ciśnienie tętnicze (skurczowe 140 mmhg i/ lub rozkurczowe 90mmHg - pomiar jednokrotny - u osób bez rozpoznania NT) 7 (4,1) 8 (10,4) 2 (28,6) 2 (25,0) 9 (5,3) 12 (15,6) 87 (22,0) 37 (33,3) 56 (76,7) 25 (67,6) 51 (12,9) 21 (18,9) 102 (61,5) 32 (56,1) 89 (87,3) 25 (78,1) 26 (15,7) 8 (14,0) 0,98 Hipercholesterolemia w tym leczona farmakologicznie (statyny) ałe stężenie cholesterolu HDL Cukrzyca w tym leczona farmakologicznie Nieprawidłowa glikemia na czczo w jednokrotnym pomiarze (u osób bez rozpoznania cukrzycy): glikemia na czczo 5,6 mmol/l i <7 mmol/l glikemia na czczo 7 mmol/l Otyłość (BI 30) Otyłość brzuszna (obwód pasa 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn) Aktywność fizyczna Nieprawidłowe odżywianie mała niedostateczna dosalanie każdego posiłku warzywa rzadziej niż codziennie Dodatni wywiad rodzinny owoce rzadziej niż codziennie ryby rzadziej niż w tygodniu tłuszcz inny niż olej roślinny co najmniej 1 z powyższych: Wykształcenie średnie lub niższe Zamieszkanie - wieś Średnia liczba modyfikowalnych czynników ryzyka ChSN obecnych u badanych spośród: otyłość, NT, hipercholesterolemia, cukrzyca, palenie, mała aktywność fizyczna, nieprawidłowa dieta 55 (32,2) 40 (51,9) 1 (1,8) 1 (2,5) 22 (12,9) 10 (13,0) 2 (1,7) 0 (0,0) 1 (50,0) 0 (0,0) 4 (2,3) 4 (5,2) 1 (0,6) 1 (1,3) Predysponujące czynniki ryzyka ChSN 13 (7,6) 21 (27,3) 73 (42,7) 38 (49,4) 70 (40,9) 28 (36,4) 110 (64,3) 48 (62,3) 58 (33,9) 21 (27,3) 122 (71,3) 58 (75,3) 105 (61,4) 59 (76,6) 99 (57,9) 46 (59,7) 34 (19,9) 20 (26,0) 153 (89,5) 70 (90,9) 48 (28,1) 18 (23,4) 82 (48,5) 49 (64,5) 130 (76,0) 61 (79,2) 1,6±0,8 1,8±1,0 261 (65,9) 95 (85,6) 12 (4,6) 8 (8,4) 56 (14,1) 16 (14,4) 2 (0,5) 2 (1,8) 1 (50,0) 2 (100,0) 66 (16,7) 21 (18,9) 3 (0,8) 2 (1,8) 82 (20,7) 22 (19,8) 268 (67,7) 61 (55,0) 183 (46,2) 48 (43,2) 287 (72,5) 80 (72,1) 139 (35,1) 35 (31,5) 261 (65,9) 85 (76,6) 192 (48,5) 74 (66,7) 199 (50,3) 58 (52,3) 64 (16,2) 31 (27,9) 355 (89,6) 105 (94,6) 188 (47,5) 49 (44,1) 265 (67,9) 83 (77,6) 299 (75,5) 82 (73,9) 2,0±1,0 2,1±1,1 -kobieta, -mężczyzna, ChSN-choroba sercowo-naczyniowa, NT-nadciśnienie tętnicze, BI(body mass index)-wskaźnik masy ciała, 148 (89,2) 49 (86,0) 56 (37,8) 18 (36,7) 31 (18,7) 7 (12,3) 13 (7,8) 9 (4,5) 12 (92,3) 9 (100,0) 35 (21,1) 16 (28,1) 1 (0,6) 0 63 (38,0) 19 (33,3) 147 (88,6) 42 (73,7) 79 (47,6) 26 (45,6) 110 (66,3) 39 (68,4) 58 (34,9) 19 (33,3) 93 (56,0) 45 (78,9) 66 (39,8) 42 (73,7) 95 (57,2) 37 (64,9) 45 (27,1) 17 (29,8) 152 (91,6) 55 (96,5) 81 (48,8) 25 (43,9) 126 (75,9) 50 (92,6) 86 (51,8) 36 (63,2) 2,6±1,1 2,7±1,2 0,09 0,94 0,07 0,03 0,98 0,55 0,93 0,22 0,26 0,68 0,39 0,84 0,86 0,63 0,6 0,86 0,66 0,10 0,62 0,52 0,17 0,01 u pacjentów w przedziale wiekowym 40-70 lat, bez cukrzycy. Statystyka Zmienne ciągłe zostały przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe. Zmienne kategoryczne zostały przedstawione jako liczby i procenty (n,%). Do porównania zmiennych kategorycznych użyto testów chi kwadrat. Do porównania zmiennych ilościowych zostały wykorzystane testy U- -anna-whitneya oraz ruskalla-wallisa. Do oceny znajomości poszczególnych czynników ryzyka ChSN został użyty model regresji logistycznej. Zmiennymi zależnymi 644 A. Sarnecka i wsp.
była znajomość danego czynnika ryzyka (0: brak wiedzy, 1: posiadanie wiedzy). Zmiennymi zależnymi były: wiek (podzielony na podstawie przedziałów kwartylowych 18-35, 36-55, 56-81 lat), płeć (1: mężczyzna, 2: kobieta), zamieszkanie (0: miasto, 1: wieś), wykształcenie (1: podstawowe, 2: zawodowe, 3: średnie, 4: pomaturalne, 5: wyższe), liczba modyfikowalnych czynników ryzyka ChSN (spośród: nadciśnienie tętnicze, otyłość brzuszna, hypercholesterolemia, nieprawidłowa dieta, niedostateczna aktywność fizyczna, palenie tytoniu, cukrzyca), uprzednia edukacja przez lekarza lub pielęgniarkę (0: brak edukacji, 1: edukacja) oraz występowanie analizowanego czynnika ryzyka ChSN u respondenta (0: brak czynnika ryzyka, 1: obecny czynnik ryzyka). Poziom istotności statystycznej został ustanowiony na poziomie p<0,05. Analiza statystyczna została przeprowadzona z użyciem oprogramowania Statistica [StatSoft, Inc (2011) STATISTICA, wersja 10.0, StatSoft, Inc. Tulsa, USA]. Wyniki Charakterystyka badanej grupy Analizę przeprowadzono w grupie 978 osób (733 kobiet; 75%) w wieku 45,7±13,0 (18-81) lat. Najczęściej występującym głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka była hipercholesterolemia, natomiast predysponującym nieprawidłowe odżywanie. W dalszej kolejności występowały: brak dostatecznej aktywności fizycznej, otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze, otyłość, palenie papierosów, małe stężenie cholesterolu HDL i cukrzyca co przedstawiono w Tab. I. obiety w porównaniu z mężczyznami charakteryzowały się wyższym poziomem wykształcenia. Częściej występowała u nich otyłość brzuszna, natomiast rzadziej hipercholesterolemia. ężczyźni częściej niż kobiety deklarowali niekorzystne zwyczaje żywieniowe takie jak: spożywanie warzyw rzadziej niż codziennie, spożywanie owoców rzadziej niż codziennie oraz stosowanie tłuszczu innego niż olej roślinny do smażenia i pieczenia (Tab. I). U obu płci występowanie takich czynników ryzyka ChSN jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca i otyłość brzuszna zwiększało się w wiekiem. Ponadto wraz z wiekiem zwiększała się liczba kobiet z otyłością rozpoznaną na podstawie BI. Nie było natomiast różnic w rozpowszechnieniu czynników ryzyka bezpośrednio związanych ze stylem życia takich jak palenie papierosów, mała i niedostateczna aktywność fizyczna oraz większość składowych nieprawidłowego odżywiania (poza malejącym z wiekiem spożyciem warzyw i owoców u kobiet) (Tab. II). Rozpowszechnienie poszczególnych kategorii ryzyka ogólnego według Pol- -SCORE Ryzyko ogólne oceniono za pomocą tablic Pol-SCORE u 481 kobiet (65,6%) i 139 mężczyzn (56,7%). Wyniki przedstawiono w Tab. III. Znajomość modyfikowalnych czynników ryzyka ChSN Zaledwie 308 (31,5%) badanych, w tym 230 (31,4%) kobiet i 78 (31,8%) mężczyzn potwierdziło, że było kiedykolwiek informowanych przez lekarza lub pielęgniarkę jakie czynniki mogą prowadzić do zawału serca lub udaru mózgu, natomiast znajomość pojęcia czynnik ryzyka zadeklarowało 507 (51,8%) osób. obiety wskazywały większą liczbę modyfikowalnych czynników ryzyka niż mężczyźni (średnio 1,6±1,8 vs 1,2±1,7, p=0,009), istotnie częściej wskazywały nadwagę i otyłość oraz niedostateczną aktywność fizyczną (Tab. IV). Wieloczynnikowa regresja logistyczna wykazała, że każdy z analizowanych modyfikowalnych czynników ryzyka ChSN (palenie papierosów, nadwaga lub otyłość, nieprawidłowe odżywianie, niedostateczna aktywność fizyczna, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca) był wskazywany częściej przez osoby lepiej wykształcone oraz edukowane uprzednio przez lekarza lub pielęgniarkę. Ponadto kobiety częściej niż mężczyźni identyfikowali jako czynnik ryzyka nadwagę lub otyłość (OR 1,58, 95% CI 1,07-2,34). Natomiast palenie papierosów było rzadziej postrzegane jako czynnik ryzyka ChSN przez osoby palące (OR 0,60, 95% CI 0,40-0,91) oraz posiadające większą liczbę modyfikowalnych czynników ryzyka (OR 0,84, 95% CI 0,72-0,98). Cukrzyca była jedynym z analizowanych czynników ryzyka, którego występowanie wiązało się z częstszą jej identyfikacją jako czynnik ryzyka (OR 3,44, 95% CI 0.996-11.863, p=0,050). W pozostałych przypadkach występowanie danego czynnika ryzyka u badanego ani liczba obciążających go czynników ryzyka nie miały związku z jego wskazaniem. Wiek oraz miejsce zamieszkania również nie wiązały się z częstszym wskazaniem żadnego modyfikowalnego czynnika ryzyka ChSN (Tab. V). Omówienie Wyniki badania wskazują na znaczne rozpowszechnienie modyfikowalnych czynników ryzyka ChSN w populacji pacjentów POZ bez rozpoznanej ChSN w województwie małopolskim. Pokazują też małą świadomość ich występowania szczególnie u osób z niższym wykształceniem oraz nieedukowanych uprzednio w tym zakresie przez lekarza lub pielęgniarkę. Najczęściej występującym głównym czynnikiem ryzyka była hipercholesterolemia, a predysponującym nieprawidłowe odżywianie. U kobiet w porównaniu z mężczyznami częściej występowała otyłość brzuszna, natomiast rzadziej hipercholesterolemia. O ile rozpowszechnienie takich czynników ryzyka jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemię i otyłość brzuszna wzrastało wraz z wiekiem, to czynniki ryzyka związane bezpośrednio ze stylem życia jak palenie papierosów, mała i niedostateczna aktywność fizyczna oraz większość składowych nieprawidłowego odżywiania występowały z jednakową częstością we wszystkich grupach wiekowych. Występowanie otyłości czy niedostatecznej aktywności fizycznej jest podobne jak w badaniach prowadzonych w populacji ogólnej jak NATPOL 2011, WOBASZ II czy ankietowego badania populacyjnego -CAPRI. Wyższy odsetek osób z hipercholesterolemią w naszym badaniu może być rezultatem uwzględnienia dodatkowo cholesterolu LDL 3 mmol/l jako jednego z kryteriów rozpoznania, podczas gdy w badaniach NATPOL 2011 i WOBASZ II hipercholesterolemię definiowano jako stężenie cholesterolu całkowitego 5 mmol/l lub stosowanie leków hipolipemizujących [5,9]. Niższy niż w badaniach NATPOL 2011 i WOBASZ II odsetek pacjentów palących Tabela III Występowanie poszczególnych kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej w oparciu o tablice Pol-SCORE. Prevalence of degrees of cardiovascular disease risk in primary care patients according to Pol-SCORE risk charts. ryzyko sercowo-naczyniowe Pol-SCORE Ogółem obiety ężczyźni małe <1% 147 (23,7) 147 (30,6) 0 (0) umiarkowane 1%, ale <5% 369 (59,5) 280 (58,2) 89 (64,0) 0,22 duże 5%, ale <10% 60 (9,8) 35 (7,3) 25 (18,0) bardzo duże 10% 44 (7,1) 19 (4,0) 25 (18,0) Tabela IV Znajomość czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w badanej populacji. nowledge of cardiovascular disease risk factors in study group. Zmienna ogółem kobiety mężczyźni p Znajomość pojęcia czynnik ryzyka ChSN 507 (51,8) 385 (52,2) 122 (49,8) 0,46 Palenie papierosów 330 (33,7) 258 (35,2) 72 (29,4) 0,10 Nadwaga lub otyłość 258 (26,4) 209 (28,5) 49 (20,0) 0,01 Nieprawidłowe odżywianie 248 (25,6) 195 (26,6) 53 (21,6) 0,12 Niedostateczna aktywność fizyczna 225 (23,0) 180 (24,6) 45 (18,4) 0,046 Nadciśnienie tętnicze 222 (22,7) 177 (24,1) 45 (18,4) 0,06 Hipercholesterolemia 113 (11,6) 92 (12,6) 21 (8,6) 0,09 Cukrzyca 87 (8,9) 72 (9,8) 15 (6,1) 0,08 Średnia liczba znanych modyfikowalnych czynników ryzyka 1,5±1,8 1,6±1,8 1,2±1,7 0,01 p 645
Tabela V Znajomość modyfikowalnych czynników chorób sercowo-naczyniowych w badanej populacji regresja logistyczna. nowledge on modifiable cardiovascular disease risk factors in study group logistic regression. Czynniki ryzyka Iloraz szans -95% PU + 95% PU p Palenie papierosów Nadwaga lub otyłość Nieprawidłowe odżywianie Niedostateczna aktywność fizyczna Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Hipercholesterolemia PU - przedział ufności Płeć 1,216 0,859 1,719 0,27 Wiek 0,914 0,720 1,160 0,46 Zamieszkanie 0,935 0,672 1,300 0,69 Wykształcenie 1,498 1,320 1,700 Liczba modyfikowalnych czynników ryzyka 0,840 0,722 0,978 0,02 Edukacja przez lekarza lub pielęgniarkę 3,029 2,241 4,094 Palenie papierosów 0,603 0,397 0,914 0,02 Płeć 1,584 1,073 2,338 0,02 Wiek 0,805 0,624 1,038 0,09 Zamieszkanie 1,014 0,717 1,432 0,94 Wykształcenie 1,470 1,288 1,677 Liczba modyfikowalnych czynników ryzyka 1,128 0,939 1,354 0,20 Edukacja przez lekarza lub pielęgniarkę 3,637 2,644 4,993 Otyłość brzuszna 0,936 0,618 1,418 0,76 Płeć 1,215 0,837 1,765 0,31 Wiek 0,862 0,672 1,106 0,24 Zamieszkanie 0,987 0,700 1,390 0,94 Wykształcenie 1,471 1,291 1,676 Liczba modyfikowalnych czynników ryzyka 1,036 0,886 1,212 0,66 Edukacja przez lekarza lub pielęgniarkę 2,274 1,658 3,118 Nieprawidłowe odżywianie 0,751 0,438 1,3288 0,30 Płeć 1,253 0,844 1,860 0,26 Wiek 1,010 0,780 1,307 0,94 Zamieszkanie 0,963 0,671 1,384 0,84 Wykształcenie 1,627 1,416 1,870 Liczba modyfikowalnych czynników ryzyka 0,988 0,841 1,160 0,88 Edukacja przez lekarza lub pielęgniarkę 2,842 2,048 3,943 Niedostateczna aktywność fizyczna 1,203 0,829 1,744 0,33 Płeć 1,332 0,900 1,972 0,15 Wiek 1,140 0,874 1,487 0,33 Zamieszkanie 0,917 0,643 1,308 0,63 Wykształcenie 1,367 1,198 1,559 Liczba modyfikowalnych czynników ryzyka 0,844 0,706 1,008 0,06 Edukacja przez lekarza lub pielęgniarkę 2,295 1,660 3,173 Nadciśnienie tętnicze 1,384 0,864 2,215 0,18 Płeć 1,625 0,880 3,001 0,12 Wiek 0,982 0,673 1,433 0,93 Zamieszkanie 1,100 0,658 1,841 0,72 Wykształcenie 1,532 1,277 1,838 Liczba modyfikowalnych czynników ryzyka 0,920 0,730 1,160 0,48 Edukacja przez lekarza lub pielęgniarkę 2,231 1,399 3,557 Cukrzyca 3,438 0,996 11,863 0,05 Płeć 1,379 0,823 2,312 0,22 Wiek 1,031 0,731 1,454 0,86 Zamieszkanie 0,822 0,530 1,277 0,38 Wykształcenie 1,414 1,201 1,665 Liczba modyfikowalnych czynników ryzyka 0,858 0,705 1,044 0,13 Edukacja przez lekarza lub pielęgniarkę 1,546 1,019 2,344 0,04 Hipercholesterolemia 1,521 0,922 2,509 0,10 646 A. Sarnecka i wsp.
papierosy, z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, może wynikać z nieuwzględnienia w naszej analizie pacjentów z rozpoznaną już ChSN oraz niedoszacowania wynikającego z metodyki badania (jednorazowy pomiar ciśnienia tętniczego i glikemii, niepozwalający na rozpoznanie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy pomimo nieprawidłowych wyników bez wykonania badań kontrolnych) [5-9,23]. Jednakże przy uwzględnieniu wyników jednokrotnych pomiarów ciśnienia tętniczego lub glikemii (odpowiednio 140/90 mmhg i 7,0 mmol/l) częstość nadciśnienia tętniczego byłaby podobna w naszym badaniu, natomiast cukrzycy niższa. Średni wiek badanych jest podobny do populacji badań POLSCREEN, NATPOL 2011 czy WOBASZ II. W badanej grupie uwagę zwraca nadreprezentacja kobiet (75%). Podobne trendy można zaobserwować w innych badaniach prewencyjnych, np. w badaniu WOBASZ II kobiety stanowiły 55% badanych pomimo proporcjonalnego losowania względem płci, natomiast w badaniu POLSCREEN, w którym brali udział kolejni pacjenci POZ liczba kobiet była dwukrotnie większa niż mężczyzn. Wynika to również z faktu, że kobiety częściej zgłaszają się do POZ niż mężczyźni [9,24,25]. Analiza ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego wykazała, że wśród pacjentów w wieku 40 do 70 lat zgłaszających się do POZ bez rozpoznanej ChSN i cukrzycy, u co trzeciego mężczyzny i co dziewiątej kobiety występuje duże lub bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe. Według ESC ocena ryzyka ogólnego jest konieczna przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych, zwłaszcza w odniesieniu do nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Tak duży odsetek pacjentów z dużym lub bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym świadczy o konieczności stosowania tablic SCORE w populacji pacjentów POZ bez rozpoznanej ChSN lub cukrzycy. Jedynie około jedna trzecia badanych potwierdziła, że kiedykolwiek otrzymała od lekarza lub pielęgniarki informację na temat czynników ryzyka ChSN. Dane literaturowe również wskazują na zbyt rzadkie edukowanie przez lekarzy POZ pacjentów w zakresie zdrowego stylu życia. Przeprowadzona w ramach badania WOBASZ analiza realizacji zasad prewencji przez lekarzy POZ wykazała, że jedynie 55% pacjentów miało mierzone ciśnienie tętnicze, a porady dotyczące żywienia i aktywności fizycznej były udzielane przez lekarzy POZ jedynie u co piątego pacjenta. Także analiza działań podjętych w ramach prewencji pierwotnej w przychodniach uczestniczących w Programie Profilaktyki Chorób Układu rążenia wykazała, że jedynie około 40% palaczy otrzymało zalecenie zaprzestania palenia, około 40% pacjentów poradę dotyczącą odżywiania, mniej niż 20% zalecenie redukcji masy ciała, a tylko 25% zalecenie zwiększenia aktywności fizycznej [26-29]. Jak pokazała nasza analiza, informacja uzyskana przez pacjenta od lekarza lub pielęgniarki jest niezależnym czynnikiem związanym ze zwiększoną świadomością pacjenta w zakresie modyfikowalnych czynników ryzyka ChSN. W dalszym etapie badania planowana jest ocena efektywności edukacji w kontekście nie tylko poprawy świadomości pacjentów, ale również podjętych przez nich modyfikacji stylu życia z uwzględnieniem deklaracji pacjentów z kwestionariuszu oraz obiektywnych pomiarów BI, obwodu pasa, ciśnienia tętniczego krwi, lipidogramu i glikemii na czczo. Wnioski Czynniki ryzyka ChSN związane bezpośrednio ze stylem życia, jak mała aktywność fizyczna, nieprawidłowe odżywianie i palenie papierosów występują u osób młodych równie często jak w starszych grupach wiekowych. Występowanie u pacjenta nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hipercholesterolemii, nieprawidłowego odżywiania czy niedostatecznej aktywności fizycznej nie wiąże się z większą zdolnością do ich identyfikacji jako czynników ryzyka ChSN. Zaledwie 1/3 pacjentów została kiedykolwiek poinformowana przez lekarza lub pielęgniarkę na temat czynników ryzyka ChSN. Edukowani pacjenci lepiej identyfikują czynniki ryzyka ChSN, dlatego konieczne jest wdrażanie efektywnych programów edukacji pacjentów. Piśmiennictwo: 1. Cierniak-Piotrowska, arciniak G, Stańczyk J: Statystyka zgonów i umieralności z powodu chorób układu krążenia. Strzelecki Z, Szymborski J. (red). Zachorowalność i umieralność na choroby układu krążenia a sytuacja demograficzna Polski. Rządowa Rada Ludnościowa. Warszawa 2015. 2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A. et al: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-952. 3. Bandosz P, O Flaherty, Drygas W, Rutkowski, oziarek J. et al: Decline in mortality from coronary heart disease in Poland after socioeconomic transformation: modelling study. BJ 2012; 344: d8136. 4. Capewell S, O Flaherty : Rapid mortality falls after risk-factor changes in populations. Lancet 2011; 378: 752-753. 5. Zdrojewski T, Solnica B, Cybulska B, Bandosz P, Rutkowski. i wsp: Rozpowszechnienie zaburzeń lipidowych w Polsce. Wyniki badania NATPOL 2011. ardiol Pol 2016; 74: 213-223. 6. Zdrojewski T, Rutkowski, Bandosz P, Gaciong Z, Solnica B. i wsp: Ocena rozpowszechnienia i kontroli czynników ryzyka chorób serca i naczyń w Polsce - badania NATPOL 1997, 2002, 2011. opeć G, Jankowski P, Pająk A, Drygas W. (red.). Epidemiologia i prewencja chorób układu krążenia. edycyna Praktyczna. raków, 2015. 7. Drygas W, Sakłak W, waśniewska, Bandosz P, Rutkowski. et al: Epidemiology of physical activity in adult Polish population in the second decade of the 21st century. Results of the NATPOL 2011 study. Int J Occup ed Environ Health 2013; 26: 846-855. 8. Rutkowski, Bandosz P, Czupryniak L, Gaciong Z, Solnica B. et al: Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in Poland-the NATPOL 2011 Study. Diabet ed. 2014; 31: 1568-1571. 9. Drygas W, Bielecki W, ozakiewicz, Pająk A, Piotrowski W. i wsp: Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności - WOBASZ. opeć G, Jankowski P, Pająk A, Drygas W. (red.). Epidemiologia i prewencja chorób układu krążenia. edycyna Praktyczna raków 2015. 10. De Backer G, De Bacquer D, Rydén L, otseva, Gaita D. et al: Lifestyle and risk factor management in people at high cardiovascular risk from Bulgaria, Croatia, Poland, Romania and the United ingdom who participated in both the EUROASPIRE III and IV primary care surveys. Eur J Prev Cardiol. 2016 [Epub ahead of print]. 11. Wojtyniak B, Jankowski, Zdrojewski T, Opolski G: Regional differences in determining cardiovascular diseases as the cause of death in Poland: Time for change. ardiol Pol. 2012; 70: 695-701. 12. Podolec P, Sarnecka A, Waśniowska A, opeć G: Program zdrowotny w zakresie prewencji i wykrywania chorób układu krążenia w populacji mieszkańców województwa małopolskiego na lata 2012 2018 -CAPRI. opeć G, Jankowski P, Pająk A, Drygas W. (red.). Epidemiologia i prewencja chorób układu krążenia. edycyna Praktyczna raków 2015. 13. Zdrojewski T, Jankowski P, Bandosz P, Bartuś S, Chwojnicki. i wsp: Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski. ardiol Pol. 2015; 73: 958 961. 14. Tykarski A, Podolec P, opeć G, Pajak A, awecka-jaszcz. et al: Polish Forum for Prevention Guidelines on Arterial Hypertension. ardiol Pol. 2007; 65: 1137-1141. 15. Zahorska-arkiewicz B, Podolec P, opeć G, Drygas W, Godycki-Cwirko. et al: Polish Forum for Prevention Guidelines on overweight and obesity. ardiol Pol. 2008; 66: 594 596. 16. ozek E, Podolec P, opeć G, Pająk A, Tykarski A. et al: Polish Forum for Prevention Guidelines on Diabetes. ardiol Pol. 2008; 66: 1020-1023. 17. Cybulska B, Szostak WB, Podolec P, opeć G, Naruszewicz. et al: Polish forum for prevention guidelines on dyslipidaemia. ardiol Pol 2008; 66: 1239-1242. 18. Piotrowicz R, Podolec P, opeć G, Drygas W, amcarz A. et al: Polish Forum for Prevention Guidelines on physical activity. ardiol Pol. 2009; 67: 573-575. 19. Pająk A, Podolec P, opeć G, Dudek D, Zdrojewski T. et al: Polish forum for prevention guidelines on psychosocial cardiovascular disease risk factors. ardiol Pol. 2009; 67: 1048-1051. 20. Windak A, Godycki-Ćwirko, Podolec P, opeć G, Pająk A. et al: Polish Forum for Prevention Guidelines for screening procedures for cardiovascular diseases. ardiol Pol. 2011; 69: 1311-1313. 21. łosiewicz-latoszek L, Szostak WB, Podolec P, opeć G, Pajak A. et al: Polish forum for prevention guidelines on diet. ardiol Pol. 2008; 66: 812-814. 22. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Ž. et al: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J. 2012; 33: 1635-1701. 23. Waśniowska A, opeć G, Szafraniec, isiowiec W, Waligóra. et al: Assesment of knowledge on cardiovascular disease risk factors by postal survey in residencts of ałopolska Voivodeship. ałopolska CArdiovascular Preventive Intervention Study (-CAPRI). Ann Agric Enviromental ed [przyjęta do publikacji]. 24. Cieśliński A, Pająk A, Podolec P, Rynkiewicz A. (red.): Ogólnopolski Program Prewencji Choroby Wieńcowej POLSCREEN. Termedia. Poznań 2006. 25. Bujnowska-Fedak, Sapilak BJ, Steciwko A: Epidemiology of diseases and structure of morbidity in family medicine practice. Fam ed Prim Care Rev 2011; 13: 139. 26. Piwońska A, Piwoński J, Piotrowski W, Posadzy- -ałaczyńska A, Drygas W. et al: Realizacja zasad prewencji chorób układu krazenia przez lekarzy POZ w populacji generalnej. Wyniki programu WOBASZ. ardiol Pol. 2005; 63: 7-10. 27. Pająk A, Szafraniec, Janion, Szpak A, Wizner B. et al: The impact of the Polish national Programme of Cardiovascular Disease Prevention on the quality of primary cardiovascular disease prevention in clinical practice. ardiol Pol 2010; 68: 1332-1340. 28. opeć G, Sobień B, Podolec, Dziedzic H, Zarzecka J. et al: nowledge of a patient-dependant phase of acute myocardial infarction in Polish adults: the role of physician's advice. Eur J Public Health 2011; 21: 603-608. 29. opeć G, Podolec P: The role of patient-related factors in the delay of treatment of acute myocardial infarction. ardiol Pol. 2009; 67: 812-816. 647