PRACE ORYGINALNE Selektywne rozszerzone usunięcie nadgnykowego układu chłonnego szyi u chorych na raka płaskonabłonkowego jamy ustnej i gardła środkowego Extended supraomohyoid neck nodes dissection in early nodal stages of oral cavity and oropharynx squamous cell cancer Łukasz Krakowczyk, Cezary Szymczyk, Janusz Wierzgoń, Adam Maciejewski, Stanisław Półtorak Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii, Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej Curie w Gliwicach Kierownik: S. Półtorak Summary Background. Extended supraomohyoid neck nodes dissection (ESOHND) involves surgical resection of nodal levels from I to IV. The incidence of occult metastases in level V is rare and mainly depends of the location and size of the primary tumour in oral cavity and oropharynx squamous cell cancer. Aim. The aim of this study was to present the results of treatment with extended supraomohyoid neck dissection. Methods. The records of 72 patients with cancer of the oral cavity undergoing extended supraomohyoid neck dissection (ESOHND) during the period 15.12.2003-13.06.2005 were reviewed. Results. Tumor and nodal stage were: T2-9(13%), T3-39(54%), T4-24(33%), N0-14(19%), N1-31(43%), N2-25(35%), N3-2(3%). 64 patients were treated with surgery and postoperative adjuvant radiotherapy. The follow-up period ranged from 11 to 27 months. The surgical failure rate was 8% (occurred in 6 of 72 patients). Conclusions. Preliminary analysis suggests extended supraomohyoid neck nodes dissection to be considered as a therapeutic and diagnostic procedure in patients with squamous cell cancer of oral cavity and oropharynx. Hasła indeksowe: rozszerzona lymphangiektomia nadgnykowa, rak płaskonabłonkowy Key words: extended supraomohyoid neck dissection, squamous cell carcinoma Otolaryngol Pol 2008; LXII (3): 316 320 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Usunięcie układu chłonnego szyi jest uznanym sposobem leczenia u chorych na płaskonabłonkowego raka jamy ustnej, warg i gardła środkowego [1, 2], natomiast zakres tego zabiegu jest wciąż przedmiotem dyskusji [3]. Klasyfikacja przyporządkowująca grupy węzłów chłonnych szyi do poszczególnych pięter została opisana i rozwinięta przez chirurgów głowy i szyi Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [4]. Bazując na tej terminologii i klasyfikacji Amerykańska Akademia Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi opisała granice anatomiczne poszczególnych pięter, uwzględniając również pietra w części przedniej szyi. W latach 80. XX w. rozwinięto koncepcje zabiegów selektywnych [5, 6], których rola diagnostyczna lub terapeutyczna jest wciąż przedmiotem badań [7]. Zabiegi usunięcia układu chłonnego szyi podzielono na: Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. zabiegi radykalne i selektywne [8], z uwzględnieniem zaoszczędzanych struktur anatomicznych (tab. I). Selektywne usunięcie układu chłonnego nadgnykowego w sposób rozszerzony (SUUChNSz-R) polega na usunięciu węzłów chłonnych szyi pięter od I do III, rozszerzonych o piętro IV, z zachowaniem anatomicznych struktur szyi (mięsień mostkowo-obojczykowosutkowy, żyła szyjna wewnętrzna, nerw dodatkowy) i przecięciem mięśnia łopatkowo-gnykowego. Wpływ prognostyczny przerzutów raka płaskonabłonkowego jamy ustnej, wargi i gardła środkowego do węzłów chłonnych szyi jest dobrze znany. Występowanie potwierdzonych histopatologicznie przerzutowo zmienionych węzłów do układu chłonnego szyi obniża prawdopodobieństwo przeżyć całkowitych niemalże o połowę [1] w stosunku do pacjentów bez przerzutów. Dlatego planowanie leczenia w obrębie układu chłonnego szyi ma krytyczne znaczenie dla szansy 316
Selektywne rozszerzone usunięcie nadgnykowego układu chłonnego szyi Tabela I Podział zabiegów węzłowych w zależności od usuwanych pięter węzłów chłonnych szyi i zaoszczędzonych struktur anatomicznych (4) Rodzaj zabiegu usunięcia układu chłonnego szyi Usuwanie piętra układu chłonnego szyi Zaoszczędzane struktury anatomiczne 1. Radykalne I-V - 2. Zmodyfikowane radykalne Typ I I-V ND Typ II I-V ND, ŻSW Typ III I-V ND, ŻSW, MSO 3. Selektywne Nadgnykowa I-III ND, ŻSW, MSO Nadgnykowa rozszerzona I-IV ND, ŻSW, MSO Boczna II-IV ND, ŻSW, MSO Tylno-boczna Radykalna II-V Typ I II-V ND Typ II II-V ND, ŻSW Typ III II-V ND, ŻSW, MSO 4. Rozszerzone ND Nerw dodatkowy ŻSW Żyła szyjna wewnętrzna MSO Mięsień mostkowoobojczykowosutkowy 54% 43% 33% 35% 13% 0% 19% 3% T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 Ryc. 1. Stopień zaawansowania klinicznego ogniska pierwotnego (T) oraz stopień zaawansowania węzłowego (N) trwałego wyleczenia, a definiowanie i identyfikacja czynników rokowniczych może być istotne w leczeniu raków tego regionu [9]. CEL PRACY Celem pracy była ocena częstości nawrotów węzłowych u chorych leczonych na raka płaskonabłonkowego jamy ustnej i gardła środkowego po selektywnym usunięciu nadgnykowego układu chłonnego szyi rozszerzonego o piętro IV. MATERIAŁ I METODA Analizie klinicznej poddano 100 zabiegów selektywnego rozszerzonego usunięcia układu chłonnego nadgnykowego szyi (SUUChNSz-R) wykonanych u 72 kolejnych chorych na raka płaskonabłonkowego jamy ustnej i gardła środkowego leczonych chirurgicznie w Klinice Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach w okresie od 15.12.2003 do 13.06.2005. U wszystkich chorych wykonano jednoczasowo zabieg resekcyjny z rekonstrukcją ubytku pooperacyjnego płatami wolnymi lub uszypułowanymi. Minimalny okres obserwacji klinicznej wyniósł 33 miesiące. W badanej grupie 64 chorych leczono w sposób skojarzony (chirurgia z pooperacyjną radioterapią), u 8 chorych było to leczenie ratujące. Lokalizację ogniska pierwotnego przedstawiono w tabeli II. Najczęściej zlokalizowane było ono w obrębie dna jamy ustnej, dziąsła żuchwy i języka. Stopień miejscowego zaawansowania klinicznego ogniska pierwotnego (T) wynosił odpowiednio: T2 9 (13%) chorych, T3 39 317
Tabela II Lokalizacja ogniska pierwotnego L.p Lokalizacja ogniska pierwotnego Liczba przypadków % 1 dno jamy ustnej 18 25 2 dziąsło 14 20 3 język 13 19 4 ustna część gardła 12 17 5 szczęka 4 5 6 ppoliczek 4 5 7 warga 4 5 8 trójkąt zatrzonowcowy 3 4 Razem 72 100 Tabela III Rodzaje zastosowanego leczenia operacyjnego w obrębie układu chłonnego szyi Rodzaj zabiegu w obrębie układu chłonnego szyi Liczba chorych Liczba zabiegów SUUChNSz-R Jednostronne SUUCHNSz-R 26 25 Obustronne SUUChNSz-R 29 58 Jednostronne SUUChNSz-R + radykalne usunięcie 17 17 układu chłonnego szyi po stronie przeciwnej Razem 72 100 (54%) chorych, T4 24 (33%) chorych, natomiast stopień zaawansowania węzłowego N przedstawiał się następująco: N0 14 (19%) chorych, N1 31 (43%) chorych, N2 25 (35%) chorych, N3 2 (3%) chorych (ryc. 1). U wszystkich chorych SUUChNSz-R było jednym z etapów zabiegu operacyjnego. Radykalne, zmodyfikowane usunięcie układu chłonnego szyi po stronie ogniska pierwotnego w skojarzeniu z SUUChNSz-R po stronie przeciwnej wykonano u 17 chorych, natomiast SUUChNSz-R obustronnie u 29 chorych (tab. III). ZASTOSOWANA METODA OPERACJI Cięcie skórne prowadzono w sposób typowy równolegle do dolnego brzegu żuchwy, jednak jego linia była obniżona poniżej 1/3 górnej części szyi i poniżej poziomu kości gnykowej. Zastosowanie tej linii cięcia skórnego umożliwia wkomponowanie jej zarówno w przecięcie wargi dolnej w linii środkowej (,,lip split z ewentualną mandibulektomią), lub wkomponowanie jej w cięcie Mc Fee. Przedłużenie tego cięcie na stronę przeciwną może być zastosowane w zabiegach z wynicowaniem dna jamy ustnej (,,visor flap ). Zabieg w obrębie pięter I, II i III wykonywany był w sposób typowy [2, 9, 10]. Następnie po przecięciu mięśnia łopatkowo-gnykowego na przednim brzegu żyły szyjnej wewnętrznej i odpreparowaniu mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego usuwano węzły chłonne IV piętra szyi w jednym bloku tkankowym z pozostałymi węzłami chłonnymi szyi. U wszystkich chorych wykonano śródoperacyjne badanie węzłów chłonnych szyi w obrębie pięter II, III i IV. WYNIKI Z liczby 100 selektywnych lymphangiektomii nadgnykowych rozszerzonych 42 zabiegi miały charakter diagnostyczny (N0), natomiast 58 terapeutyczny (N+). Cięcie skórne wkomponowano w dostęp do ogniska pierwotnego: z przecięciem wargi dolnej w 3 przypadkach, z wynicowaniem tkanek dna jamy ustnej w 47 przypadkach, z innymi dostępami w 22 przypadkach. Rekonstrukcje ubytku pooperacyjnego wykonano płatami wolnymi z mikrozespoleniami naczyniowymi u 69 chorych, natomiast u 3 chorych wykorzystano wyspę skórną opartą na mięśniu piersiowym większym. Wynik śródoperacyjnego badania histopatologicznego usuniętych węzłów chłonnych w obrębie pięter szyi II IV spowodował poszerzenie zabiegu węzłowego o piętro V u jednego chorego (lokalizacja ogniska pierwotnego w obrębie dziąsła żuchwy). W histopatologicznym badaniu pooperacyjnym nie stwierdzono przerzutów nowotworowych. Wszystkie zabiegi oceniono makroskopowo jako radykalne, natomiast w badaniu histopatologicznym materiału pooperacyjnego 2 zabiegi oceniono jako mikroskopowo nieradykalne. W okresie obserwacji klinicznej wynoszącym od 11 do 27 miesięcy stwierdzono niepowodzenia u 6 chorych (8%): dwa nawroty miejscowe, jeden węzłowy oraz dwa nawroty lokoregionalne bez możliwości określenia pierwszego objawu niepowodzenia. U jednego chorego stwierdzono rozsiew procesu nowotworowego. 318
Selektywne rozszerzone usunięcie nadgnykowego układu chłonnego szyi Pierwszy przypadek nawrotu miejscowego wystąpił u chorego na raka policzka w stopniu zaawansowania T3N1M0, u którego w 4 miesiącu obserwacji po leczeniu skojarzonym, stwierdzono wznowę miejscową procesu nowotworowego na wyrostku zębodołowym żuchwy w okolicy zęba 35 poza usuniętym ogniskiem pierwotnym. Pacjenta reoperowno w ramach chirurgii ratującej, obecnie w kontroli bez nawrotu miejscowego. Drugi przypadek wznowy stwierdzono w ósmym miesiącu po leczeniu u chorego na raka języka w stopniu zaawansowania klinicznego T4,N0,M0. Pacjent ten został zakwalifikowany do leczenia objawowego. U trzech chorych potwierdzono nawroty węzłowe. W pierwszym przypadku w 6 miesiącu po zabiegu operacyjnym radykalnego usunięcia układu chłonnego szyi, w dwóch pozostałych przypadkach obserwowano wznowę lokoregionalną, bez możliwości leczenia radykalnego. U kolejnego chorego na raka języka, po leczeniu skojarzonym poza Centrum Onkologii i chirurgii ratującej przeprowadzonej w tutejszej klinice z powodu nawrotu miejscowego, stwierdzono rozsiew do skóry i tkanki podskórnej okolicy lędźwiowej potwierdzony wynikiem badania histopatologicznego w 7 miesiącu po reoperacji. DYSKUSJA Odsetek przerzutów do węzłów chłonnych szyi uzależniony jest między innymi od lokalizacji ogniska pierwotnego oraz stopnia klinicznego zaawansowania guza. Częstość występowania przerzutów do układu chłonnego szyi w rakach jamy ustnej i gardła waha się od 6 do 80%. Należy uwzględnić, że istnieje ryzyko mikrorozsiewu (utajonych przerzutów) do węzłów chłonnych, które nie są,,podejrzane zarówno w badaniu klinicznym, jak i w badaniach dodatkowych (10). Wynosi ono w zależności od stopnia klinicznego zaawansowania (T) oraz lokalizacji ogniska pierwotnego od 30 do 40% (4,5). W materiale własnym autorzy nie stwierdzili żadnego przypadku mikrorozsiewu do węzłów chłonnych szyi w badanej grupie chorych. Wiąże się z tym pogląd, że leczenie układu chłonnego szyi powinno mieć zawsze miejsce, gdy wielkość ogniska pierwotnego raka płaskonabłonkowego przekracza 2 cm, ze względu na wysokie prawdopodobieństwo występowania przerzutów do węzłów chłonnych szyi [6]. Zadaniem autorów pogląd ten jest w pełni uzasadniony, ponieważ w materiale własnym ryzyko wystąpienia przerzutów u chorych z ogniskiem pierwotnym >2 cm wyniosła 63%. Odsetek ten był najwyższy w piętrze I i II, natomiast w odniesieniu do piętra IV wyniósł on tylko 4%. Ich wystąpienie ma wartość prognostyczną, obniżając prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia całkowitego o około 20 30% (7). W okresie obserwacji klinicznej w badanej grupie chorych odsetek aktualizowanych przeżyć całkowitych wyniósł 82%, natomiast bezobjawowych 74%. Elektywne usunięcie układu chłonnego szyi powinno być zawsze zalecane, gdy prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów do układu chłonnego szyi przekracza 20%. Zakres usunięcia układu chłonnego szyi w rakach jamy ustnej i gardła środkowego pozostaje wciąż przedmiotem kontrowersji. Badania prospektywne porównujące przeżycia całkowite i bezobjawowe oraz wznowę loko-regionalną pomiędzy grupami chorych leczonych radykalnym, zmodyfikowanym usunięciem układu chłonnego szyi a selektywnym usunięciem węzłów nadgnykowych wykazują podobne wyniki leczenia w obu grupach chorych [11]. Rozszerzenie usunięcia układu chłonnego szyi o piętro IV jest technicznie nieskomplikowane, nie zwiększa w zasadniczy sposób czasu operacji oraz jego powikłań, jak również umożliwia prawidłowe określenie stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu [12]. W 1% przypadków potwierdzono przerzuty w obrębie piętra V szyi [9]. Shah i wsp. [13] dowodzą, iż w rakach zlokalizowanych w obrębie jamy ustnej przerzuty występują najczęściej w piętrach I III, a w piętrze IV przerzuty te mogą być stwierdzane od 3 do 15% z uwzględnieniem lokalizacji ogniska pierwotnego oraz obecności przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych w obrębie pięter I III. Autor stwierdza, że zarówno w przypadku potwierdzenia klinicznie powiększonych węzłów chłonnych szyi (N+), jak również w przypadku ich braku, obecności przerzutów w piętrze V nie stwierdzono. Rzadkie występowanie przerzutów do pięter IV i V, w przypadku nie stwierdzonych klinicznie powiększonych węzłów chłonnych szyi (N0) potwierdzają również Woolgar i wsp. [14]. Zdaniem autorów pracy o ile w pełni uzasadniony jest pogląd o konieczności usunięcia elektywnego węzłów chłonnych szyi ze względu na ryzyko przerzutów, o tyle zakres zabiegu powinien być ustalany indywidualnie dla chorego w zależności od planowanego leczenia, lokalizacji i stopnia zaawansowania ogniska pierwotnego, rodzaju histopatologicznego nowotworu, a także prawdopodobieństwa przerzutów do konkretnych pięter szyi. Daje to porównywalny efekt terapeutyczny w stosunku do zabiegów radykalnych dyssekcji układu chłonnego, przy znacznie mniejszym ryzyku powikłań pooperacyjnych i upośledzenia funkcji. SUUChNSz-R może być zalecana z pooperacyjną radioterapią jako adekwatna metoda leczenia w rakach jamy ustnej i gardła w przypadku 319
szyi N+ [2]. Byers i wsp. [15] zwracają uwagę na występowanie przerzutów węzłowych z przeskokiem w lokalizacji ogniska pierwotnego w obrębie języka w ok. 18,8% przypadków. Przeskakiwanie przerzutów do pięter II i III stwierdził u 10% z pośród 154 pierwotnie leczonych chorych z rakami jamy ustnej i gardła środkowego. W materiale własnym nie stwierdzono występowania przerzutów węzłowych z przeskokiem. Zdaniem autorów SUUChNSz-R daje mniejszy odsetek powikłań dotyczących funkcji ramion, jak i mniejszy stopień odczuwania bólu w zakresie rany pooperacyjnej. WNIOSKI Ocena materiału klinicznego pozwala na rozważenie selektywnej nadgnykowej lymphangiektomii szyi rozszerzonej o piętro IV jako zabiegu leczniczego i diagnostycznego u chorych na raka płaskonabłonkowego jamy ustnej i gardła o niskim stopniu zaawansowania węzłowego w skojarzeniu z pooperacyjną radioterapią. PIŚMIENNICTWO 1. Shah JP, Andersen PE. Evolving role of modifications in neck dissection for oral squamous cell carcinoma. Br J Oral Maxillofac Surg. 1995; 33: 328. 2. Spiro RH, Morgan GJ, Stone EH, Shah JP. Supraomohyoid neck diisection. Am J Surg. 1996; 172: 650-653. 3. Kowalski LP, Carvalho AL. Feasibility of supraomohyoid neck dissection in N1 and N2a oral cancer patients. Haed Neck 2002; 7: 921-924. 4. Teichgaeber JF, Clairmont AA. Incidence of occult metastases for cancer of the oral tongue and floor of mouth. Head Neck Surg. 1984; 7: 15-21. 5. Van der Berkel MWM, van der Vaal I, Meijer CJLM, Freeman JL, Castelijns JA, Snow GB. The incidence of micrometastases in neck dissection specimens obtained from elective neck dissections. Laryngoscope 1966; 106: 987-991. 6. Leipzig B, Hokanson JA. Treatment of cervical lymph nodes in carcinoma of the tongue. Head Neck Surg. 1982; 5: 3-9. 7. Yu S, Li J, Li Z, Zhang W, Zhao J. Efficacy of supraomohyoid neck dissection in patients with oral squamous cell carcinoma and negative neck. Am J Surg. 2006; 191: 94-99. 8. Hanley DJ. Supraomohyoid neck dissection. Br J Plast Surg. 1980; 33: 136-137. 9. Medina JE, Byers RM. Supraomohyoid neck dissection: rationale, indications, and surgical technique. Haed Neck 1989; 11: 111-112. 10. Snow GB, van den Brekel MWM, Leemans CR, Patel P. Surgical management of cervical lymph nodes in patients with oral and oropharyngeal cancer. Recent Results Cancer Res. 1994; 134: 43-55. 11. Brentani RR, Kowalski LP, Soares JF, Torloni H. Results of prospective trial on elective modified radical classical versus supraomohyoid neck dissection in the management of oral squamous carcinoma. Am J Surg. 1998; 176: 422-427. 12. Kerawala C, Martin IC. Extending the supraomohyoid neck dissection in squamous cell carcinoma of the floor of mouth. Head Neck 1998; 20: 434. 13. Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymp node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer 1990; 66:109-113. 14. Woolgar JA, Scott J, Vaughan ED, Brown JS. Pathological findings in clinically false-negative and false-positiveneck dissections for oral carcinoma. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 237-244. 15. Byers RM, Weber RS, Andrews T, McGill D, Kare R, Wolf P. Frequency and therapeutic implications of skip metastases in the neck from squamous carcinoma of the oral tonque. Head Neck 1997; 19: 14-19. Adres autora: Krakowczyk Łukasz Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii IMSC ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15 44-100 Gliwice 320