Diagnostyka laboratoryjna w schorzeniach hematologicznych WBC LEUKOCYTY KRWINKI BIAŁE WBC Wartości prawidłowe dorośli 4,0 10,0 x10 3 /µl (x10 6 /l) dzieci 1-6 r.ż. 4,5-13 x10 3 /µl dzieci 7-12 r.ż. 4,0-12,0 x10 3 /µl Neutrofile granulocyty obojętnochłonne, segmenty 45-70% 2,5 5,0 x 10 3 /µl Eozynofile granulocyty kwasochłonne 2-4% 0,04 0,4 x 10 3 /µl Bazofile granulocyty zasadochłonne 0-1% 0,02 0,1 x 10 3 /µl Limfocyty 20-45% 1,5 4,0 x 10 3 /µl Monocyty 3-10% 0,2 1,0 x 10 3 / /µl Mogą występować też pałki do 5%. Podane wartości odnoszą się do osób dorosłych. Anna Stelmaszczyk-Emmel WBC - dzieci Wiek Neutrofile Limfocyty NEUTROFILE (granulocyty obojętnochłonne) Wartości prawidłowe dorośli 45 70 % 2,5 5,0 x 10 3 /µl Noworodki 60% 30% ok. 6 dnia życia 45% 41% do 14 dnia życia 40% 48% ok. 6 miesięcy 32% 61% 2 lata 39% 59% 7 lat 55% 38% 20 lat 60% 30% Neutrofilia, neutrocytoza N 5,5 x 10 3 /µl Neutrofilia, neutrocytoza N 5,5 x 10 3 /µl NEUTROPENIA N 1,5 x 10 3 /µl (dorośli i dzieci) Ostre stany zapalne, infekcje, choroby zakaźne, pasożyty, niektóre nowotwory lite (pobudzenie wytwarzania granulocytów) Zespoły mieloproliferacyjne, MDSy (nadprodukcja nowotworowa) Leczenie glikokortykosteroidami, sepsa, udar cieplny (uwolnienie rezerwy szpikowej) Palenie papierosów, wysiłek fizyczny, stres, urazy i operacje, po splenektomii (uwolnienie puli marginalnej) zmniejszone wytwarzanie: leki, choroby hematologiczne, niedobory zywieniowe, zaburzenia wrodzone zwiększone niszczenie obwodowe: wytwarzanie p/c przeciwko własnym leukocytom, choroby autoimmunologiczne, nadwrażliwość na leki nadmierne tworzenie puli brzeżnej: uogólnione infekcje bakteryjne, hemodializy, krążenie pozaustrojowe Przesuniecie w lewo = odmłodzenie układu, wzrost odsetka komórek młodszych w szpiku, przechodzenie do krwi pałek, metamielocytów, mielocytów - odczynowe - rozrostowe Przesunięcie w prawo = obecność we krwi neutrofili o hipersegmentowanym jądrze (6-8) - choroba Adissona-Biermera, po przetoczeniu krwi - choroby nerek i wątroby - głębokie niedożywienie AGRANULOCYTOZA N poniżej 0,5 x 10 3 /µl Znaczne zwiększenie ryzyka infekcji, wszystkie stany gorączkowe powinno się leczyć w warunkach szpitalnych 1
ANOMALIE JAKOŚCIOWE NEUTROFILII anomalia wrodzona Pelgera i Huëta - niepełna segmentacja jądra neutrofilii (2), ale bez zaburzenia ich czynności - występuje u ok. 1 % ludzi, bez znaczenia klinicznego anomalia nabyta pseudopelgerowska - występuje w przebiegu różnych chorób np.: ostrych białaczek, MDS, aplazji szpiku hipersegmentacja jąder neutrofilii obojętnochłonnych - przesunięcie w prawo, zwiększenie liczby segmentów (6-7) ziarnistości toksyczne - grube azurochłonne, ciemnofioletowe ziarnistości w cytoplaźmie neutrofilii (pozostałość ziarnistości promielocytów- zaburzone dojrzewanie N) - występują w przebiegu ciężkich procesów zapalnych, zatruciach, nowotworach z przerzutami, odczynach białaczkowych pałeczki Auera - czerwono-fioletowe kreseczki w mieloblastach lub promielocytach MPO+, - swoisty objaw AML wodniczki w cytoplaźmie - okrągłe puste przestrzenie w cytoplazmie - występują w: anomalii Jordansa - wodniczki lipidowe w N i M ciężkich stanach zapalnych (posocznica) ciężkich zatruciach grzybami ciężkich chorobach wątroby (marskość, ostry żółty zanik wątroby) ciałka Döhlego - ogniska bezziarnistej cytoplazmy zabarwionej na niebiesko (okrągłe lub wrzecionowate) - pozostałość mrna w następstwie zaburzeń dojrzewania cytoplazmy - występuje w: anomalii wrodzonej Maya i Hegglina EOZYNOFILE (granulocyty kwasochłonne) Wartości prawidłowe dorośli 2-4% wahania fizjologiczne : 40,0 400,0/µl min - rano i popołudnie max noc EOZYNOFILIA - 400/ ul min - przed owulacją max - po owulacji alergie - dychawica oskrzelowa, pokrzywka uczuleniowa,katar sienny choroby pasożytnicze włośnica, toksoplazmoza, glistnica, owsica, lamblioza choroby skóry łuszczyca, pęcherzyca, świerzb kolagenozy choroby zakaźne np. płonica ch. rozrostowe i nowotworowe - ziarnica złośliwa, czerwienica prawdziwa, CML BAZOFILE (granulocyty zasadochłonne) Wartości prawidłowe dorośli 0 1 % 20,0 100,0/µl BAZOFILIA - 100/ul przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne: (przewlekła białaczka szpikowa =PBSZ=CML, czerwienica prawdziwa, osteomielofibroza = zwłóknienie szpiku ziarnica złośliwa zespół nerczycowy cukrzyca zapalenie zatok przynosowych, choroby alergiczne (np. nadwrażliwość na leki) LIMFOCYTY Wartości prawidłowe dorośli 20 45 % 1,5 4,0 x 10 3 /µl LIMFOCYTOZA - 4 x 10 3 /µl dorośli 7 x 10 3 /µl dzieci 9 x 10 3 /µl niemowlaki LIMFOCYTOZA Stan fizjologiczny: niemowlęta i dzieci do 6 r.ż. Stany patologiczne: przewaga limfocytów dojrzałych: - CLL - nadczynność tarczycy przewaga limfocytów atypowych = aktywowanych: infekcje wirusowe: - mononukleoza zakaźna - wirusowe zapalenie wątroby - nagminne zapalenie ślinianek przyusznych - półpasiec - odra - różyczka - wirusowe zapalenie płuc - przewlekłe infekcje (gruźlica, kiła) 2
1000 / μl - dorośli 2000/ μl - dzieci LIMFOPENIA Stan fizjologiczny: - ciąża, stres, wysiłek fizyczny Stan patologiczny: - ch. rozrostowe: ostra i przewlekła białaczka szpikowa - AIDS - radioterapia - sterydoterapia - HLH PLAZMOCYTY - mononukleoza zakaźna - różyczka - plazmocytoma - szpiczak mnogi MONOCYTY Wartości prawidłowe dorośli 3 10 % 200,0 1000,0/µl MONOCYTOPENIA - 200/µl kortykosteroidy, aplazja MONOCYTOZA - 10% liczby monocytów powyżej 800/µl - dorośli 1000/µl - dzieci 3000/µl - niemowlęta MONOCYTOZA - 10% choroby zakaźne: gruźlica, kiła mononukleoza zakaźna nagminne zapalenie ślinianek przyusznych wirusowe zapalenie wątroby, wirusowe zapalenie płuc ospa wietrzna, bruceloza, kiła dur, paradury przewlekłe zapalenie wsierdzia choroby hematologiczne: białaczka monocytowa (M5), mielomonocytowa (M4), ch. Hodgkina, przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML, JMML) inne choroby: marskość wątroby, toczeń RZS kolagenozy Zalety Wady Porównanie biopsji i trepanobiopsji szpiku Biopsja szpiku Szybka ocena cytologii szpiku Szybkie uzyskanie materiału do innych badań (cytometr, cytochemia, molekularne) Nie jest możliwe uzyskanie pełnej reprezentacji komórek szpiku Trepanobiopsja szpiku Umożliwia ocenę wszystkich komórek szpiku i podścieliska Wyjaśnia przyczynę pustych aspiracji Można jednocześnie wykonać biopsję Długi czas preparatyki Mielogram Rozmaz i barwienie podobnie jak krwi obwodowej Przy wykonywaniu rozmazu oddzielić krew obwodową od grudek Rozmaz szpiku zawiera: -skład odsetkowy komórek (mielogram) -komórkowość (prawidłowo bogatokomórkowy, wybitnie, średnio - bogatokomórkowy, wybitnie, średnio - ubogokomórkowy) -stosunek układu czerwonokrwinkowego do ziarnistokrwinkowego (granulocytowego) prawidłowo 1:3-1:4 -rodzaj erytropoezy (normoblastyczna, megaloblastyczna, mieszana, zahamowanie dojrzewania na różnych szczeblach, przesunięcie w lewo) -układ ziarnistokrwinkowy i chłonny (przesunięcie w lewo, zahamowanie dojrzewania) -obecność megakariocytów Inne komórki prawidłowe obecne w rozmazie: komórki siateczki właściwej, komórki tłuszczowe, komórki śródbłonka, osteoklasty, osteoblasty Inne komórki w stanach patologicznych: Reed-Strenberga (patognomiczne dla ziarnicy złośliwej), komórki spichrzające niektóre tłuszcze, komórki chłoniakowe, komórki nowotworowe 3
Badanie immunofenotypu cytometr przepływowy Ocena komórek w zawiesinie. W cytometrii przepływowej można oceniać komórki lub cząsteczki o różnych wielkościach, a także białka opłaszczone na kulkami. Przed rozpoczęciem procedury diagnostycznej komórki muszą być żywe, materiał nieutrwalony, pobrany na antykoagulant: wersenian potasu (EDTA), heparynę lub cytrynian. Najczęściej wykorzystywane materiały do badań krew obwodowa szpik kostny płyny z jam ciała (np. wysięk opłucnowy, otrzewnowy, płyn mózgowo-rdzeniowy) bioptat guza węzeł chłonny inny materiał (komórki z hodowli) Oceniane komórki są znakowane przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciwko określonym antygenom na powierzchni komórek lub wewnątrz ich (cytoplazmatycznym lub jądrowym) znakowanymi fluorochromami. Odpowiednio wyznakowane komórki przepływają przez promień lasera, który wzbudza fluorochrom. Fluorochrom emituje światło o charakterystycznej dla siebie długości. Światło to jest odczytywane na detektorach. Podstawowe antygeny na komórkach krwi. Leukocyty CD45+ Granulocyty CD13+, CD33+, CD15+, CD11b, CD11c Monocyty CD14+ Limfocyty T: CD2+, CD3+, +, + T pomocnicze CD3+CD4+ T cytoktoksyczne CD3+CD8+ Limfocyty B: +, CD20+, CD22+, sigg+, sigm+, sigd+ Komórki NK: CD3-, CD16+, 6+, CD8+/-,CD2+/- Wartości referencyjne dla dorosłych: limfocyty T - 60% - 80% limfocyty B - 8% - 20% komórki NK - 7% - 13% Oprócz oceny intensywności fluorescencji konkretnych fluorochormów i co za tym idzie ekspresji antygenów cytometria pozwala na ocenę wielkości (FS = forward scatter) i ziarnistości komórki (SS = side scatter). Badania cytochemiczne reakcje enzymatyczne PEROKSYDAZA (POX, MPO)- w granulocytach obojętnochłonnych, kwasochłonnych począwszy od promielocytu. Aktywność wzrasta w miarę dojrzewania ESTERAZA NIESWOISTA- we wszystkich komórkach, bardzo silna reakcja w monocytach, w monocytach reakcja hamowana NaF REAKCJA PAS- wykrycie ziaren glikogenu, charakterystyczne dla erytroblastów, limfoblastów SUDAN CZARNY B- barwienie lipidów, najwięcej w granulocytach FAG (fosfataza alkaliczna granulocytów)- charakterystyczna dla dojrzałych granulocytów, obniżenie w przewlekłej białaczce szpikowej FOSFATAZA KWAŚNA- w limfocytach T REAKCJA (aktywność końcowej transferazy dezoksynukleotydowej)- charakterystyczna dla limfocytów Badania cytogenetyczne Całościowa analiza i ocena kariotypu pod katem prawidłowości liczby i struktury chromosomów Wykrywamy aberracje liczbowe i strukturalne Ewentaulna ocena obecności i charakteru wybranego markera cytogenetycznego Wskazania do badania cytogenetycznego Ustalenie rozpoznania Ocena rokowania Wybór metody leczenia Monitorowanie leczenia Ocena ewolucji kariotypu Jako antykoagulant stosujemy wyłącznie heparynę (nie można używać EDTA). Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego Obecnie obowiązuje System Klasyfikacji i Nazewnictwa Nowotworów Hematologicznych WHO z 2008 roku Grupy główne: 1. Nowotwory mieloproliferacyjne - MPD 2. Nowotwory mieloidalne i limfoidalne z eozynofilią i nieprawidłowościami PDGFRA, PDGFRB lub FGFR1 3. Nowotwory mielodysplastyczno mieloproliferacyjne - MDS-MPD 4. Zespoły mielodysplastyczne - MDS 5. Ostre białaczki szpikowe i nowotwory pokrewne 6. Nowotwory limfoidalne z komórek prekursorowych B 7. Nowotwór z prekursorowych komórek T 8. Nowotwory z dojrzałych komórek B 9. Nowotwory z dojrzałych komórek T i komórek NK 10. Chłoniak Hodgkina Potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna (PTLD, posttransplanatation lymphoproliferative) 4
Nowotwory mieloproliferacyjne - MPD CML przewlekła białaczka szpikowa CLL przewlekła białaczka limfocytowa ALL ostra białaczka limfoblastyczna AML (NALL) ostra białaczka mieloblastyczna Przewlekła białaczka szpikowa z obecnością chromosomu Philadelfia (t(9; 22) (qq34; q11), BCR/ABL - CML Przewlekła białaczka neutrofilowa Czerwienica prawdziwa - PV Nadpłytkowość samoistna - ET Mielofibroza - MF Przewlekła białaczka limfocytowa, inaczej nieokreślona Nowotwory mieloproliferacyjne, niesklasyfikowane Mastocytoza Istota rozwoju postaci przewlekłej : mutacja komórki macierzystej początkowo - niekontrolowany rozrost wszystkich linii szpik bogatokomórkowy stopniowo - dominacja rozrostu komórek 1 linii, a wypieranie pozostałych linii Cecha charakterystyczna przewlekłych zespołów zdolność przechodzenia jednej postaci w inną lub przekształcanie w AML Przewlekła białaczka szpikowa PBS - CML stanowi ok. 20 % wszystkich białaczek występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej między 20 40 r.ż. niekontrolowany rozrost k.macierzystych ze stopniową dominacją układu granulocytarnego, a stłumieniem układu erytro- i płytkotwórczego, nacieki i metaplazja pozaszpikowa (wątroba, śledziona) podłoże choroby zaburzenia genetyczne, u 90 % chorych obecność chromosomu Philadelfia Ph t (9;22), fuzja genów abl/bcr 3 fazy choroby: przewlekła przyspieszona blastyczna = transormacja blastyczna = kryza blastyczna Faza przewlekła - trwa najdłużej (2-3 lata), przebieg bezobjawowy WBC 60 100 tys/µl (spadek masy ciała, zwiększona potliwość, bóle kostne, stany gorączkowe, powiększenie śledziony, wątroby) Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego WBC 60-100 tys/µl 1 mln/µl - bogatokomórkowy RBC - N - układ granulocytarny (komórki na PLT początkowo wszystkich szczeblach rozwoju) OB - G:E = 25:1 Rozmaz krwi: przesunięcie w lewo - mieloblasty poniżej 20 % wzrost bazofili i eozynofili Faza przyśpieszona Faza transformacji blastycznej komórki tracą zdolność do różnicowania i dojrzewania Obraz krwi WBC podwojenie w ciągu kilku dni blasty we krwi - 20% HGB poniżej 10 g/dl blasty + promielocyty we krwi - 30% PLT poniżej 100 tys/µl blasty w szpiku 50 % Rozmaz krwi i szpiku blasty we krwi lub w szpiku 10 % mieloblasty + promielocyty 20 % FAG N lub zwiększenie aktywności Cecha charakterystyczna FAG spada nawet do 0 Przewlekła białaczka limfocytowa - CLL Przewlekła białaczka szpikowa - CML - obraz krwi obwodowej Przewlekła białaczka limfatyczna - CLL obraz krwi obwodowej Powstaje z komórek ++ Dotyczy najczęściej osób od 50-60 r.ż. Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego limfocytoza powyżej 5.000/µl - infiltracja komórkami anemia często NAIH (BTA+) limfoidalnymi powyżej 30% Biochemia Podwyższone LDH i β2mikroglobulina hipoγglobulinemia 5
Zespoły mielodysplastyczne Oporna na leczenie cytopenia z jednoliniową dysplazją Oporna niedokrwistość - RA Oporna neutropenia Oporna małopłytkowość Oporna na leczenie niedokrwistość z pierścieniowatymi syderoblastami -RARS Cytopenia oporna na leczenie z wieloliniową dysplazją - RCMD Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów RAEB, RAEB1 5-9% blastów RAEB2 10-19% blastów Zespół 5q Zespół mielodysplastyczny, niesklasyfikowany Dziecięcy zespół mielodysplastyczny Istotą MDS jest obecność zmutowanego klonu komórek, który cechuje się szybkim umieraniem wytwarzanych komórek, ale też tłumi normalne krwiotworzenie. Przeważają niedobory prawidłowych komórek (najczęściej niedokrwistość), a komórki nowotworowe występują nielicznie. Diagnostyka MDS Morfologia krwi obwodowej Mono-, duo- lub pancytopenia, często MCV W rozmazie anizo- i poikilocytoza, obecne erytroblasty i paraerytroblsty, granulocyty ubogoziarniste, dwupłatowe jądra segmentów Mielogram szpiku Dyserytropoeza, dysgranulopoeza, dysmegakariopoeza ALIP (abnormal localisation of immature myeloid precursors) nieprawidłowe umiejscowienie niedojrzałych prekursorów granulopoezy Trepanobiopsja ALIP Cytogenetyka del 5q, del 20q, utrata chromosomu Y, monosomia 7, trisomia 8, zburzenia złożone W przypadku podejrzenia MDS należy zawsze wykluczyć: niedobór B 12 i/lub kw. foliowego, anemię aplastyczną, ekspozycję na metale ciężkie (zwłaszcza Pb), przewlekłe choroby wątroby, alkoholizm, zakażenie HIV Białaczki ostre niekontrolowany rozrost wielopotencjalnej komórki macierzystej lub komórek macierzystych ukierunkowanych w zależności od typu linii ulegającej rozrostowi * ostry rozrost linii mieloidalnej (AML = ANLL) * ostry rozrost linii limfoidalnej (ALL) typu B i T kryteria rozpoznania ostrej białaczki: * szpik - 20 % blastów w mielogramie * monotonia komórkowa we krwi i w szpiku * naciekanie przez komórki blastyczne innych narządów * zahamowane różnicowanie i dojrzewanie komórek * przerwa białaczkowa, szczególnie w AML klasyfikacja białaczek: * morfologiczna * cytochemiczna i cytoenzymatyczna * immunofenotypowa i cytogenetyczna Ostre białaczki szpikowe i nowotwory pokrewne Ostre białaczki szpikowe z powtarzającymi się translokacjami cytogenetycznymi 1. Ostra białaczka szpikowa z translokacją t(8:21) (q22;q22), AML 1 (CBFalfa/ETO)+ 2. (w klasyfikacji FAB podtyp M2) 3. Ostra białaczka szpikowa z translokacją t(15:17) (q22;q11 12), PML/RARalfa+ 4. (w klasyfikacji FAB podtyp M3) 5. Ostra białaczka szpikowa z inwersją inv (16) (p13;q11), CBFbeta/MYCH1+ 6. (w klasyfikacji FAB podtyp M4, wariant z atypowymi eozynofilami w szpiku) 7. Ostra białaczka szpikowa z translokacją t(9:11)(p22;q23); MLLT3 MLL 8. Ostra białaczka szpikowa z translokacją t(6;9) (p23;q34); DEK NUP214 9. Ostra białaczka szpikowa z inwersją inv(3)(q21;q26.2) lub translokacją t(3;3)(q21;q26.2) 10. RPN1 EVI1 11. Ostra białaczka szpikowa (megakarioblastyczna) z translokacją t(1;22)(p13;q13); RBM15 MKL1 12. Ostre białaczki ze zmutowanym NMP1 13. Ostre białaczki ze zmutowanym CEBPA Ostre białaczki szpikowe z wieloliniową dysplazją Ostre białaczki szpikowe i zespoły mielodysplastyczne związane z leczeniem Ostre białaczki szpikowe niezaliczone do żadnej z powyższych kategorii 1. Ostra białaczka szpikowa z minimalnym zróżnicowaniem (wg FAB M0) 2. Ostra białaczka szpikowa bez cech dojrzewania (wg FAB M1) 3. Ostra białaczka szpikowa z dojrzewaniem (wg FAB M2) 4. Ostra białaczka mielomonocytowa (wg FAB M4) 5. Ostra białaczka monocytowa lub monoblastyczna (wg FAB M5) 6. Ostra białaczka erytroblastyczna (wg FAB M6) 7. Ostra białaczka megakarioblastyczna (wg FAB M7) 8. Ostra białaczka bazofilowa 9. Ostra panmieloza z mielofibrozą 10. Mięsak szpikowy 11. Proliferacje mieloidalne związane z zespołem Downa 12. Nowotwór z blastycznych plazmocytoidalnych komórek dendrytycznych 13. Ostre białaczki o niejasnym pochodzeniu 14. Ostra białaczka niezróżnicowana 15. Ostra białaczka o mieszanym fenotypie z translokacją t(9;22)(q34;q11.2); BCR ABL1 16. Ostra białaczka o mieszanym fenotypie z translokacją t(v;11q23) rearanżacja MLL 17. Ostra białaczka o mieszanym fenotypie B/mieloidalnym 18. Ostra białaczka o mieszanym fenotypie T/mieloidalnym Ostre białaczki o niejednoznacznym pochodzeniu Podział morfologiczny kryteria FAB PODZIAŁ NALL = AML M0 niezróżnicowana mieloblastyczna M1 mieloblastyczna bez cech dojrzewania M2 mieloblastyczna z cechami dojrzewania (pałeczki Auera) (poj. promielocyty) M3 promielocytowa (liczne promielocyty + pałki Auera) M4 mielomonocytowa (ok. 80 % mieloblastów, 20 % monoblastów i M) M5 monocytowa (ok. 80 % monoblastów, 20 % ukł. granulocytarny) M6 erytroleukemia (50 % ukł. czerwonokrwinkowego atypowe erytroblasty 30 % mieloblasty) M7 megakarioblastyczna (megakariocyty, patol. płytki) 6
Kryteria immunofenotypowe ALL Ocena obecności antygenów powierzchniowych i komórkowych oraz Ig cytoplazmatycznych i powierzchniowych za pomocą p/c monoklonalnych ALL linii B (ok. 80 % ostrych białaczek) ALL T Limfoidalna k. pnia niezróżnicowana Pro-B ok. 20 % ccd22 Common 60 % CD10 CD22 Pre- B 20 % CD10 CD22 CD20 cigm B-dojrzałokomórkowa 1-4% CD22 CD20 cigm sigm,g,a łań. kappa, lambda Limfoidalna k. pnia niezróżnicowana Pre -T Z wczesnych T Pośrednich T /- CD2 CD4+/- CD8+/- CD2 CD4+/- CD8+/- CD1 T-dojrzałokomórkowa 1-4% CD2 CD4 CD8 CD3 Typ białaczki ALL i NALL CML CLL Rozmaz szpiku kostnego WBC HGB PLT Jednorodna populacja blastów 20 % Wartość ref. do 5 % -dorośli do 8 % dzieci, N, nk normocytowa Obecne wszystkie formy układu granulocytarnego G:E jak 10:1 lub nawet 20:1 N lub do 1 mln/µl potem Przewaga dojrzałych limfocytów liczne cienie Gumprechta nie wyst. u dzieci NAIH Częstość występowania białaczek DZIECI DOROŚLI ALL 80% 10% AML 15% 40% Różnicowanie Klasyfikacja morfologiczna FAB (L1-L3, M0 M7) cytochemia (PAS, POX, fosfataza kwaśna) Fenotyp cytometr kariotyp Ph eozynofilia i bazofilia w szpiku i na obwodzie FAG do 0 limfocytów z linii B ++ PAS + L powyżej 40 % w szpiku BTA + CML 5 % 15% CLL - 35% 7