Strona1...... data wpływu podpis osoby przyjmującej KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE EKOINNOWACYJNE PRZEDSIĘBIORSTWA POKL.02.01.01-00-133/13 realizowanego w ramach Priorytetu II Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących, Działanie 2.1. Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki, Poddziałanie 2.1.1. Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego PEŁNA NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA NIP: REGON: ADRES SIEDZIBY PRZEDSIĘBIORSTWA Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Obszar: miejski wiejski Gmina: Powiat: Tel. kontaktowy: Województwo: Faks: E -mail: DANE DODATKOWE Liczba zatrudnionych osób (RJR) odpowiada liczbie rocznych jednostek roboczych (RJR), to jest liczbie pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w obrębie danego przedsiębiorstwa lub w jego imieniu w ciągu całego roku referencyjnego, który jest brany pod uwagę. Praca osób, które nie przepracowały pełnego roku, które pracowały w niepełnym wymiarze godzin lub pracowników sezonowych, jest obliczana jako część ułamkowa RJR. Do osób zatrudnionych zalicza się: pracowników; osoby pracujące dla przedsiębiorstwa, podlegające mu i uważane za pracowników na mocy prawa krajowego; właścicieli kierowników; partnerów prowadzących regularną działalność w przedsiębiorstwie i osiągających z niego korzyści finansowe. (Właściwe zaznaczyć znakiem X ) 0 9 osób 10 49 osób 50 249 osób Wielkość przedsiębiorstwa (mikro, małe lub średnie przedsiębiorstwa w rozumieniu Załącznika 1 do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008). Przedsiębiorstwo spełnia kryteria określone w kwalifikatorze dostępnym na stronie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości: http://www.parp.gov.pl/index/index/1408 mikroprzedsiębiorstwo (Definiowane jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR) małe przedsiębiorstwo (Definiowane jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR) średnie przedsiębiorstwo (Definiowane jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 osób i którego obroty roczne nie przekraczają 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR. Typ przedsiębiorstwa Przedsiębiorstwo niezależne Przedsiębiorstwo partnerskie* Przedsiębiorstwo związane* *Wymagane jest złożenie dodatkowego oświadczenia określającego przynależność do danej kategorii przedsiębiorstwa.
Strona2 JESTEM OSOBĄ SAMOZATRUDNIONĄ Tak Nie DANE TELEADRESOWE OSOBY DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W PRZEDSIĘBIORSTWIE Imię i nazwisko: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: LICZBA DELEGOWANYCH OSÓB DO UDZIAŁU W PROJEKCIE: SZCZEGÓŁY WSPARCIA (wypełnia pracownik Instytutu Kształcenia Kadr) Rodzaj przyznanego wsparcia Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Czy wsparciem zostali objęci pracownicy przedsiębiorstwa OŚWIADCZENIA PRZEDSIĘBIORCY Zostałam/em poinformowana/y, że projekt Ekoinnowacyjne przedsiębiorstwa, realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet II. Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących, Działanie 2.1. Rozwój kadr nowoczesnej gospodarki, Poddziałanie 2.1.1. Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projektu Ekoinnowacyjne przedsiębiorstwa i akceptuję wszystkie jego zapisy. Jednocześnie oświadczam, że osoby wydelegowane na szkolenie zostaną zapoznane z regulaminem i będą zobowiązane do jego przestrzegania; Zapoznałem się zapisami umowy szkoleniowo - doradczej; Zobowiązuje się do udziału w specjalistycznym doradztwie z zakresu wdrażania rozwiązań proekologicznych przeprowadzonym w mojej firmie; Zostałem/am poinformowany, że udział w projekcie wiąże się z uzyskaniem pomocy de minimis; Wyrażam zgodę na udział w badaniu/ach monitoringowym/ch, które odbędą się w trakcie i/lub po zakończeniu udziału w projekcie; Zostałam/em poinformowany, że złożenie Kwestionariusza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie; Zobowiązuje się do oddelegowania wskazanej w Kwestionariuszu zgłoszeniowym Przedsiębiorstwa liczby pracowników; Osoby oddelegowane do uczestnictwa w szkoleniu w ramach Projektu Ekoinnowacyjne przedsiębiorstwa zostaną zobowiązane do dostarczenia do Organizatora wymaganych dokumentów; Zostałem/am poinformowany/a o konieczności zachowania trwałości Projektu zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 539/2010 z dnia 16 czerwca 2010 r.; Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przedsiębiorstwa na potrzeby sprawozdawcze Projektu Ekoinnowacyjne przedsiębiorstwa. ZAŁĄCZNIKI Dokument rejestrowy przedsiębiorcy nie starszy niż 6 miesięcy (KRS lub wypis z Ewidencji działalności Gospodarczej EDG). W przypadku spółki cywilnej należy dołączyć również Umowę spółki z KRS/wypis do EDG poszczególnych wspólników) Prawdziwość zawartych powyżej danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań.
Strona3 ZAŚWIADCZENIE O ODDELEGOWANIU PRACOWNIKA(CY) PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Nazwa, adres, NIP przedsiębiorstwa * lub pieczęć firmy Osoba 1 Osoba 2 Osoba 3 Osoba 4 Osoba 5 1 Imię i nazwisko PESEL Imię i nazwisko PESEL Imię i nazwisko PESEL Imię i nazwisko PESEL Imię i nazwisko PESEL JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Określone wsparcie szkoleniowe kierowane do wyżej wymienionych osób zapewni realizację potrzeb szkoleniowych przedsiębiorstwa. Oddelegowuję w/w osobę(y) do udziału w projekcie Ekoinnowacyjne przedsiębiorstwa. Wszystkie osoby są pracownikami przedsiębiorstwa zatrudnionymi na podstawie umowy o pracę, a ich stosunek pracy nie wygaśnie przed zakończeniem danego szkolenia. 1 Możliwość edycji tabeli w przypadku zgłoszenia większej liczby osób z jednego przedsiębiorstwa.
Strona4 PROSZĘ WYPEŁNIĆ JEŚLI DOTYCZY ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani... /imię i nazwisko/ Urodzony/a dnia... r. w... Zamieszkały/a w... kod pocztowy... ul.... nr domu... mieszkania... PESEL...Legitymujący/a się dowodem osobistym. /seria i numer dowodu osobistego/ Jest zatrudniony/a w......... /pełna nazwa i adres zakładu pracy/ na podstawie umowy: o pracę / powołania / wyboru / mianowania / spółdzielczej* Jednocześnie oświadczam, iż......... /nazwa przedsiębiorstwa lub pieczątka/ jest mikro / małym / średnim / dużym przedsiębiorstwem.* Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art. 75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych informacji. * właściwe podkreślić
Strona5 PROSZĘ WYPEŁNIĆ JEŚLI DOTYCZY OŚWIADCZENIE OSOBY SAMOZATRUDNIONEJ Ja, niżej podpisana/y... Urodzony/a dnia... r. w... Zamieszkały/a w... kod pocztowy... ul.... nr domu... mieszkania... PESEL... Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą pod nazwą:...... /nazwa/ z siedzibą w........... /adres przedsiębiorstwa lub pieczątka/ Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art. 75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych informacji.
Strona6 OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Nazwa, adres, NIP przedsiębiorstwa lub pieczęć firmy * w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych nie uzyskał/a środków stanowiących pomoc de minimis. * w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych uzyskał/a pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć stosowne zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis. Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy brutto w PLN w EUR Łączna wartość de minimis Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art. 75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych informacji. * właściwe zaznaczyć
OŚWIADCZENIE O OBOWIĄZKU SPORZĄDZANIA SPRAWOZDAŃ FINANSOWYCH Oświadczam, że przedsiębiorstwo: (pełna nazwa przedsiębiorstwa)... (adres przedsiębiorstwa)... zgodnie z zapisami art.2 Ustawy o rachunkowości z dnia 29 września 1994 r. (Dz. U. 1994 Nr 152 poz. 1223 ze zm.)*: nie jest zobowiązane do sporządzania finansowych sprawozdań rocznych** jest zobowiązane do sporządzania finansowych sprawozdań rocznych i tym samym dołącza kserokopie sprawozdań rocznych, potwierdzonych za zgodność z oryginałem, z trzech ostatnich lat obrotowych** Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art. 75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych informacji. ** właściwe zakreślić Strona 7 * Podmioty mające obowiązek sporządzania sprawozdania finansowego (art. 2 Ustawy o rachunkowości z dnia 29 września 1994 r. Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223 ze zm.): 1) spółki handlowe (osobowe i kapitałowe, w tym również w organizacji) oraz spółki cywilne, z zastrzeżeniem pkt 2, a także innych osób prawnych, z wyjątkiem Skarbu Państwa i Narodowego Banku Polskiego; czyli wszystkie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, spółki akcyjne, spółki komandytowo akcyjne, spółki komandytowe. 2) osoby fizyczne, spółki cywilne osób fizycznych, spółki jawne osób fizycznych, spółki partnerskie oraz spółdzielnie socjalne, jeżeli ich przychody netto ze sprzedaży towarów, produktów i operacji finansowych za poprzedni rok obrotowy wyniosły co najmniej równowartość w walucie polskiej 1 200 000 euro; Czyli osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, spółki cywilne, spółki partnerskie, spółki jawne, których przychody netto (dochód) za poprzedni rok obrotowy przekroczyły 1 200 000 EURO-w tym przypadku jeżeli ich dochód przekroczył 1,2mln EURO w 2008r, to przedstawia się sprawozdanie za 2009, jeżeli ten próg przekroczony został w 2009 r, to pierwsze sprawozdanie sporządzone będzie dopiero za 2010 r. 3) jednostki organizacyjne działające na podstawie Prawa bankowego, przepisów o obrocie papierami wartościowymi, przepisów o funduszach inwestycyjnych, przepisów o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej lub przepisów o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych, bez względu na wielkość przychodów; 4) gminy, powiaty, województwa i ich związki, a także: a) państwowe, gminne, powiatowe i wojewódzkie jednostki budżetowe, b) gminne, powiatowe i wojewódzkie zakłady budżetowe, c) państwowe fundusze celowe 5) jednostki organizacyjne niemające osobowości prawnej, z wyjątkiem spółek, o których mowa w pkt 1 i 2; 6) osoby zagraniczne, oddziały i przedstawicielstwa przedsiębiorców zagranicznych, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej; 7) jednostki niewymienione w pkt 1 6, jeżeli otrzymują one na realizację zadań zleconych dotacje lub subwencje z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego lub funduszów celowych od początku roku obrotowego, w którym dotacje lub subwencje zostały im przyznane. UWAGA! Jeżeli jakiś podmiot ma obowiązek sporządzania sprawozdania finansowego, to sprawozdanie to jest jawne (bo celem sporządzania sprawozdań jest dostarczenie informacji o sytuacji finansowej podmiotu osobom trzecim zainteresowanym tym podmiotem oraz wspólnikom lub udziałowcom podmiotu).
Strona8 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UCZESTNICTWA Oświadczam, że przedsiębiorstwo: (pełna nazwa przedsiębiorstwa)... (adres przedsiębiorstwa)... spełnia łącznie poniższe warunki uczestnictwa w projekcie: posiada status mikro, małego lub średniego przedsiębiorstwa 2 prowadzi działalność gospodarczą i ma siedzibę na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej może ubiegać się o pomoc de minimis Oświadczam, że przedsiębiorstwo nie podlega wyłączeniom z ubiegania się o wsparcie, tym samym nie jest: 1. Przedsiębiorcą będącym osobą fizyczną, która została skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych; 2. Podmiotem, niebędącym osobą fizyczną, jeżeli osoba będąca członkiem jego organów zarządzających bądź wspólnikiem spółki osobowej została skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwa, o których mowa w pkt. 1, 3. Podmiotem, który: 3.1. posiada zaległości z tytułu należności publicznoprawnych lub 3.2. pozostaje pod zarządem komisarycznym bądź znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, lub 3.3. naruszył w sposób istotny umowę zawartą z PARP przez okres 3 lat od dnia rozwiązania tej umowy. 4. Podmiotem, który został wykluczony z możliwości otrzymania środków na podstawie art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych; 5. Podmiotem, który zostały wykluczony z możliwości otrzymania środków na podstawie art. 211 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 2005 r. o finansach publicznych; 6. Podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi; 7. Podmiotem, wobec którego orzeczono zakaz dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub art. 9 ust. 1 pkt. 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 8. Przedsiębiorcą zajmującym się przetwarzaniem i wprowadzaniem do obrotu produktów rolnych określonych w art. 2 pkt. 22 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008, jeżeli: 8.1. wartość pomocy byłaby ustalana na podstawie ceny lub ilości takich produktów nabytych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez przedsiębiorców objętych pomocą lub 8.2. przyznanie pomocy zależałoby od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców; 9. Podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem; 2 Właściwe podkreślić
Strona9 10. Mikroprzedsiębiorcą, małym, lub średnim przedsiębiorcą, który spełnia warunki określone w art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008, lub 11. Przedsiębiorcą innym niż mikroprzedsiębiorca, mały lub średni przedsiębiorca, który spełnia kryteria przedsiębiorcy w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9-11 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) Pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.
Strona10 OŚWIADCZENIE WYMAGANE DO ZAKWALIFIKOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA DO KATEGORII MMŚP Niniejszym zaświadcza się, że przedsiębiorstwo... (pełna nazwa i adres przedsiębiorstwa) JEST mikroprzedsiębiorstwem małym przedsiębiorstwem średnim przedsiębiorstwem ORAZ posiada / nie posiada 1 25% lub więcej udziałów lub głosów w innym przedsiębiorstwie inne przedsiębiorstwo lub podmioty publiczne posiadają / nie posiadają 1, samodzielnie lub wspólnie z jednym lub kilkoma przedsiębiorstwami związanymi lub podmiotami publicznymi 25% lub więcej udziałów lub głosów w Państwa przedsiębiorstwie ustanowiło / nie ustanowiło 1 poważne partnerstwa finansowe z innymi przedsiębiorstwami, ale żadne z przedsiębiorstw pozostających w tym związku nie sprawuje skutecznej bezpośredniej lub pośredniej kontroli nad drugim posiada / nie posiada 1 25% lub więcej udziałów lub głosów w drugim przedsiębiorstwie lub drugie przedsiębiorstwo posiada/ nie posiada 1 25% udziałów lub głosów w przedsiębiorstwie tworzy / nie tworzy 1 grupę, w której jedno przedsiębiorstwo kontroluje, bezpośrednio lub pośrednio, większość praw głosu w innym przedsiębiorstwie lub wywiera dominujący wpływa na to przedsiębiorstwo sporządza / nie sporządza 1 skonsolidowane sprawozdania finansowe obejmujące na zasadzie konsolidacji dane innego przedsiębiorstwa jest/ nie jest 1 ujęte w sprawozdaniach skonsolidowanych innego przedsiębiorstwa. 1 niewłaściwe skreślić
Strona11 DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU (WŁAŚCICIELI, PRACOWNIKÓW PRZEDSIĘBIORSTW), KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS 3 Dane uczestnika Lp. Nazwa 1 Imię 2 Nazwisko 3 Płeć kobieta mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Nazwa przedsiębiorstwa 7 Wykształcenie brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe Dane kontaktowe 8 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 9 Ulica 10 Nr domu 11 Nr lokalu 12 Miejscowość Tak Nie 13 Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 14 Kod pocztowy 15 Województwo 16 Powiat 17 Telefon stacjonarny 18 Telefon komórkowy 19 Adres poczty elektronicznej (e-mail) Dane dodatkowe 20 Zatrudniony w 21 Rodzaj przyznanego wsparcia 22 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 23 Data zakończenia udziału w projekcie mikroprzedsiębiorstwie małym przedsiębiorstwie średnim przedsiębiorstwie w dużym przedsiębiorstwie w administracji publicznej w organizacji pozarządowej 24 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 25 Przynależność do grupy docelowej zgodnie z zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu TAK NIE TAK NIE 3 Dane uczestników projektu (pracowników instytucji) prosimy wypełnić oddzielnie dla każdego uczestnika biorącego udział w projekcie.
Strona12