Zaburzenia rytmu serca w okresie okołooperacyjnym u osób leczonych chirurgicznie z powodu raka płuca Perioperative cardiac arrhythmias in patients undergoing surgical treatment for lung cancer Elżbieta Figas-Powajbo 1, Zenon Gawor 1, Józef Kozak 1 Oddział Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika, Łodź Oddział Torakochirurgii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika, Łodź Streszczenie: Wprowadzenie. Operacje torakochirurgiczne wiążą się z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań, wśród których zaburzenia rytmu serca (ZRS) stanowią poważny problem terapeutyczny. Cele. Ocena częstości występowania ZRS w okresie okołooperacyjnym, próba określenia czynników predysponujących do ich występowania oraz ustalenie wpływu ZRS na przebieg pooperacyjny i wczesne rokowanie. Pacjenci i metody. Badania wykonano u 80 pacjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu raka płuca. Analizowano dane z badania podmiotowego, przedmiotowego, badań laboratoryjnych, -krotnie wykonanego badania echokardiograficznego oraz z 3 kolejnych 4-godzinnych rejestracji EKG metodą Holtera. Wyniki. Nie stwierdzono istotnej zmiany w zakresie całkowitej liczby pobudzeń przedwczesnych nadkomorowych w 3 kolejnych 4-godzinnych rejestracjach EKG. W. rejestracji holterowskiej stwierdzono istotny statystycznie przyrost w zakresie całkowitej ilości pobudzeń przedwczesnych komorowych na dobę (p <0,05), który utrzymywał się na podobnym, zwiększonym poziomie w 5. dobie pooperacyjnej. U 4 pacjentów (30%) stwierdzono w okresie pooperacyjnym migotanie przedsionków (atrial fibrillation AF). Średni czas trwania AF wynosił,6 dnia; najwięcej nowych incydentów zarejestrowano w 1. i. dobie (łącznie 6,5%). Poza paleniem tytoniu, inne badane parametry epidemiologiczne i kliniczne nie zmieniały prawdopodobieństwa wystąpienia napadu AF (p >0,05). Wnioski. Dominującym rodzajem arytmii we wczesnym okresie po operacjach torakochirurgicznych jest napadowe migotanie przedsionków. Z tego powodu w pierwszych dobach po operacji pacjenci powinni być objęci stałą opieką kardiologiczną, a rutynowa profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna uwzględniać aktualny stan kliniczny chorych. Słowa kluczowe: migotanie przedsionków, powikłania pooperacyjne, rak płuca, torakotomia, zaburzenia rytmu serca Abstract: Introduction. Thoracic surgery is associated with a high risk of morbidity and mortality. Cardiac arrhythmias are the most common and severe complications in early postoperative period. Objectives. Evaluation of the prevalence and causes of cardiac arrythmias, factors that predispose to their occurrence and their influence on general state of health in short-term postoperative period. Patients and methods. The study was performed in 80 patients with proven primary non-small cell lung cancer. We analyzed demographic data, type of carcinoma, presence of other diseases, laboratory results, and echocardiograms performed times before and after operation and 4-hour Holter monitoring obtained 3 times a day before thoracotomy and on the 1st and 5th postoperative day. Results. There were no significant changes in a total number of supraventricular ectopic beats during 3 consecutive 4-hour Holter recordings. The second Holter recording performed on the 1st postoperative day showed a statistically significant increase (p <0.05) in the number of ventricular premature beats, which persisted on a similar, higher level on the 5th day. Twenty-four patients (30%) developed atrial fibrillation (AF) in the postoperative period. The average time of the duration of AF was.6 days with the peak incidence during 1st and nd day after operation (total 6.5%). Apart from cigarette smoking, no other epidemiological and clinical variables affected the occurrence of postoperative AF (p >0.05). Conclusions. Paroxysmal atrial fibrillation is the most common type of arrhythmias in early postoperative period after thoracic surgery. Patients who underwent thoracic surgery should be under cardiological surveillance during the first postoperative days. Routine prevention with anticoagulants in patients after pulmonary tumor resection should be implemented based on their current clinical condition. Key words: arrhythmia, atrial fibrillation, lung cancer, postoperative complications, thoracotomy 90 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 007; 117 (7)
WPROWADZENIE Rak płuca od kilkudziesięciu lat stanowi ważny i stale narastający problem medyczny i społeczny. Corocznie w Polsce odnotowuje się ponad 0 tys. nowych zachorowań [1]. W przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca, stanowiącego 75 80% wszystkich przypadków, leczeniem z wyboru jest resekcja tkanki płucnej objętej procesem nowotworowym. Zależnie od stopnia zaawansowania nowotworu, pacjentów kwalifikuje się do wykonania lobektomii, bilobektomii lub pulmonektomii. Operacje torakochirurgiczne zaliczane są do zabiegów o dużym ryzyku wystąpienia powikłań. Wśród nich zaburzenia rytmu serca (ZRS) stanowią jeden z istotniejszych problemów. Wśród napadowych tachyarytmii nadkomorowych występujących po operacjach torakochirurgicznych najczęstsze jest migotanie/trzepotanie przedsionków (atrial fibrillation AF), napadowy częstoskurcz nadkomorowy (supraventricular tachycardia SVT) i liczne pobudzenia przedwczesne przedsionkowe (supraventricular beat SVB) [-5]. Według niektórych autorów liczne pobudzenia przedwczesne nadkomorowe w EKG przedoperacyjnym mogą zwiastować napady AF po operacji [6]. Rzadziej występują komorowe zaburzenia rytmu pod postacią licznych pobudzeń przedwczesnych (ventricular ectopic beat VEB) lub nieutrwalonego częstoskurczu komorowego (non-sustained ventricular tachycardia nvt) [7]. Prezentowane w piśmiennictwie poglądy na znaczenie arytmii po operacjach torakochirurgicznych są zróżnicowane. Część autorów traktuje je jako powikłania stosunkowo łagodne, mające skłonność do samoistnego ustępowania [5,8,9], jednak w opinii większości arytmie pooperacyjne są odpowiedzialne za pogorszenie stanu ogólnego pacjenta, pogłębienie zaburzeń hemodynamicznych, wydłużenie czasu hospitalizacji i wzrost śmiertelności wczesnej, a nawet odległej [,3,10-13]. Celem pracy była kompleksowa ocena częstości występowania zaburzeń rytmu serca, próba określenia czynników predysponujących oraz ustalenie wpływu ZRS na przebieg pooperacyjny i rokowanie wczesne u pacjentów operowanych z powodu raka płuca. PACJENCI I METODY Badania przeprowadzono u 80 pacjentów w wieku 39 83 lat, w tym u 60 mężczyzn (75%) i 0 kobiet (5%) z rozpoznanym rakiem płuca, zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Chorzy hospitalizowani byli w Oddziale Torakochirurgii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Mikołaja Kopernika w Łodzi w latach 004 005. U każdego pacjenta Adres do korespondencji: lek. Elżbieta Figas-Powajbo, Oddział Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika, ul. Pabianicka 6, 93-513 Łódź, tel./fax: 04-689-5-7, e-mail: e.powajbo@wp.pl Praca wpłynęła: 18.04.007. Przyjęta do druku: 1.08.007. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 007; 117 (7): 90-96 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 007 przed zabiegiem operacyjnym wykonywano badanie podmiotowe i przedmiotowe uwzględniające następujące dane: wiek, płeć, masę ciała i wysokość (służące do wyliczenia wskaźnika masy ciała BMI), informacje dotyczące palenia tytoniu (służące do wyliczenia tzw. paczkolat), wywiad w kierunku chorób układu krążenia, w tym objawów dławicy piersiowej, przebytego zawału serca, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i dotychczas stosowanych leków, oraz określenie wydolności serca według klasyfikacji NYHA. Każdy pacjent miał wyjściowo wykonane badania laboratoryjne: morfologię krwi obwodowej, jonogram, mocznik, kreatyninę, tyreotropinę, białko C-reaktywne i gazometrię, a także badanie EKG oraz 4-godzinną rejestrację EKG metodą Holtera. W okresie pooperacyjnym pacjenci mieli wykonane to badanie jeszcze -krotnie: w 1. i 5. dobie po operacji. Do zapisu używano 3-kanałowych rejestratorów Medilog MR 63 (firmy Oxford Polska Holding) z rejestracją zapisu na taśmie magnetycznej. Analizę zapisu wykonywano przy pomocy oprogramowania komputerowego firmy Oxford Polska Holding System Kardiologiczny Medilog wersja 1.3. Oceniano następujące dane: minimalna i maksymalna częstość rytmu zatokowego, średnia częstość rytmu zatokowego, obecność i czas trwania napadowych zaburzeń rytmu (napadowe migotanie/trzepotanie przedsionków, napadowy częstoskurcz przedsionkowy), minimalna, maksymalna i średnia liczba pobudzeń przedwczesnych nadkomorowych na godzinę oraz całkowita liczba pobudzeń przedwczesnych nadkomorowych na dobę, minimalna, maksymalna i średnia liczba pobudzeń przedwczesnych komorowych na godzinę oraz całkowita liczba pobudzeń przedwczesnych komorowych na dobę. Wystąpienie migotania lub trzepotania przedsionków w niniejszym badaniu traktowano wspólnie, co jest powszechnie przyjęte w piśmiennictwie dotyczącym omawianego zagadnienia [5,9]. U chorych, u których napad AF wystąpił w okresie pomiędzy rejestracjami holterowskimi, arytmię rozpoznawano w oparciu o EKG. Za istotne klinicznie przyjęto AF trwające 15 minut [14]. U wszystkich pacjentów przed operacją wykonywano badanie echokardiograficzne przezklatkowe w prezentacji 1- i -wymiarowej wraz z pomiarami dopplerowskimi przy użyciu aparatu Vivid 4 firmy General Electric, używając sondy sektorowej o zmiennej częstotliwości fali zakres 1,5 3,6 MHz (najczęściej 1,7 MHz) ze wzmocnieniem harmonicznym. Z obrazów w prezentacji M określano wymiary jam serca oraz grubości mięśnia sercowego w fazie skurczu i rozkurczu. Z 4-jamowej projekcji koniuszkowej obliczano frakcję wyrzutową lewej komory metodą Simpsona. Z tej samej projekcji oceniano funkcję zastawek serca. Obliczano maksymalne skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej przy zastosowaniu techniki fali ciągłej, przyjmując zasadę: maksymalne ciśnienie w pniu płucnym = maksymalny gradient przez zastawkę trójdzielną + wielkość ośrodkowego ciśnienia żylnego. Badanie to powtarzano w 6. dobie po zabiegu. Powtórnego badania nie udało się zarejestrować tylko u pacjentów z powodu pooperacyjnej odmy podskórnej. Zaburzenia rytmu serca w okresie okołooperacyjnym u osób leczonych chirurgicznie... 91
U wszystkich pacjentów wykonywano rutynowy zapis EKG codziennie od 1. doby pooperacyjnej aż do dnia opuszczenia szpitala. Analizowano częstość i rodzaj rytmu prowadzącego, obecność zaburzeń rytmu i przewodzenia, cechy przerostu lewej komory, cechy niedokrwienia mięśnia sercowego i cechy przebytego zawału serca. Przez pierwsze 4 godziny po operacji pacjenci przebywali pod stałym nadzorem w sali pooperacyjnej wyposażonej w monitory EKG. Wszyscy pacjenci mieli założony drenaż opłucnowy. W 1. dobie pooperacyjnej stan zdrowia 75 pacjentów (93%) był na tyle dobry, że umożliwił przeniesienie ich na salę ogólną. Uzyskane wyniki opracowano statystycznie. Dla wszystkich wykorzystanych testów statystycznych przyjęto poziom istotności α = 0,05. Analizę statystyczną wykonano przy użyciu programów SPSS PC i STATISTICA. Badania przeprowadzono po uzyskaniu zgody Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (nr 134/04). WYNIKI Charakterystykę badanych pacjentów przedstawiono w tabeli 1. U wszystkich pacjentów rytmem wiodącym w wyjściowym standardowym EKG był rytm zatokowy bez towarzyszących istotnych ZRS. W okresie przedoperacyjnym 5 pacjentów przyjmowało β-blokery. Leczenie to było kontynuowane podczas całej hospitalizacji. Podczas 1. rejestracji EKG metodą Holtera u żadnego pacjenta nie stwierdzono obecności złożonej lub groźnej arytmii. U 6 osób (3,5%) wystąpiły krótkotrwałe epizody SVT o maksymalnym czasie trwania 40 s. U 1 osób (15%) wyjściowo nie stwierdzono żadnej arytmii komorowej. U 6 osób (7,5%) zarejestrowano w sumie 11 epizodów nvt, maksymalny czas trwania 6,6 s. W grupie 80 pacjentów poddanych resekcji tkanki płucnej wykonano 16 pulmonektomii (6 prawostronnych i 10 lewostronnych) i 64 lobektomie (4 po stronie prawej i po stronie lewej). Analizowano występowanie i charakter stwierdzanych zaburzeń rytmu serca w okresie pooperacyjnym w oparciu o codziennie wykonywane badanie EKG oraz -krotne monitorowanie holterowskie. Nie stwierdzono istotnej zmiany w zakresie całkowitej liczby SVB w 3 kolejnych 4-godzinnych rejestracjach EKG (nieznamienna statystycznie NS). W. rejestracji holterowskiej stwierdzono istotny statystycznie przyrost w zakresie całkowitej ilości VEB na dobę (p <0,05), który utrzymywał się na podobnym, zwiększonym poziomie w 5. dobie pooperacyjnej (tab. ). Nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie w zakresie występowania epizodów SVT i nvt w kolejnych rejestracjach holterowskich. W żadnej z wykonanych rejestracji holterowskich nie stwierdzono epizodów utrwalonego częstoskurczu komorowego (>30 s). Tabela 1. Charakterystyka pacjentów w okresie przedoperacyjnym Charakterystyka pacjentów Liczba pacjentów (%) n = 80 wiek (lata) 61,6 ±8,9 płeć męska 60 (75%) BMI (kg/m ) 5,9 ±4,95 palenie tytoniu 71 (88,75%) liczba paczkolat 44,6 ±5,8 rozpoznanie przedoperacyjne rak płaskonabłonkowy 44 (55%) gruczolakorak 31 (38,75%) rak wielkokomórkowy 3 (3,75%) rakowiak (,5%) choroby towarzyszące choroba niedokrwienna serca (7,5%) przebyty zawał serca 5 (6,5%) nadciśnienie tętnicze 31 (38,75%) cukrzyca 9 (11,3%) insulinoterapia 1 (1,5%) Dane wyrażono jako średnią ±odchylenie standardowe lub liczbę (odsetek). BMI wskaźnik masy ciała Nowym rodzajem arytmii, który pojawił się w okresie pooperacyjnym, było AF. Liczbę pacjentów, u których stwierdzono napady AF w kolejnych rejestracjach holterowskich, oraz liczbę wszystkich pacjentów, u których stwierdzono AF w trakcie hospitalizacji na podstawie monitorowania ciągłego oraz rutynowego EKG, przedstawiono w tabeli 3. Średni czas trwania AF wynosił,6 dnia. Najwięcej nowych incydentów AF zarejestrowano w 1. i. dobie (łącznie 6,49%). Na rycinie 1 przedstawiono liczbę pacjentów, u których wystąpił nowy napad AF w kolejnych dobach pooperacyjnych. W grupie 16 pacjentów, u których wykonano pulmonektomię, AF wystąpiło u 6 osób (37,5%), natomiast wśród 64 pacjentów, u których wykonano lobektomię, AF wystąpiło u 18 osób (8,1%). AF wystąpiło u 5 z 10 osób (50%), u których wykonano pulmonektomię lewostronną i tylko u 1 z 6 osób (16,66%) po pulmonektomii prawostronnej. Istniejące różnice nie osiągnęły istotności statystycznej. Nie stwierdzono istotnego statystycznie zwiększenia ryzyka wystąpienia AF zależnie od lokalizacji, rozległości i strony wykonanej operacji. Średni wiek pacjentów, u których wystąpił napad migotania przedsionków, wynosił 60,4 lat (±7,9), a średni wiek pacjentów bez AF 6, lata (±9,3). Stwierdzona różnica nie była istotna statystycznie. Dla określenia czynników ryzyka wystąpienia AF po resekcji tkanki płucnej wszystkie badane zmienne niezależne, 9 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 007; 117 (7)
Tabela. Liczba pobudzeń przedwczesnych komorowych (VEB) porównanie wyników monitorowania holterowskiego z 3 kolejnych rejestracji EKG oraz porównanie stopnia istotności zmian między poszczególnymi pomiarami Holter 1 Holter Holter 3 p mediana mediana mediana 1. vs. pomiar. vs 3. pomiar 1. vs 3. pomiar VEB/d 8,0 6,5 4,0 0,08 0,494 0,013 VEB śr./h 0,3 1,1 1,5 0,08 0,598 0,01 VEB maks./h 3,0 7,0 8,0 0,0 0,14 0,011 Tabela 3. Częstość występowania napadów migotania przedsionków (AF) w kolejnych rejestracjach EKG metodą Holtera oraz w rutynowym EKG (razem) Holter 1 Holter Holter 3 Ogółem n % n % n % n % bez AF 80 100 65 81,5 64 81,0 56 70 AF 0 0 15 18,75 15 18,98 4 30 liczba nowych przypadków AF 1 10 8 6 4 0 1 10 5 3 0 3 4 5 kolejne dni po operacji potencjalnie związane z AF (zmienna zależna), włączono do analizy regresji logistycznej jednoczynnikowej (ryc. ). Wykazano, że jedynie liczba paczkolat związana była istotnie (p <0,05) z wystąpieniem AF. Każde kolejne 10 paczkolat zwiększało ryzyko wystąpienia AF o ponad 40%. Pozostałe badane parametry epidemiologiczne i kliniczne, w tym wiek, płeć, choroba niedokrwienna serca lub stopień niewydolności serca nie zmieniały prawdopodobieństwa wystąpienia napadu AF (p >0,05). Zwiększenie częstości VEB po operacji nie wiązało się istotnie z żadnym z analizowanych parametrów. Analiza czynników ryzyka bezpośrednio związanych z wykonaną operacją, takich jak czas trwania operacji, śródoperacyjne zaburzenia rytmu, wielkość utraty krwi lub zastosowanie atropiny podczas znieczulenia, nie wykazała wpływu na występowanie lub narastanie arytmii po operacji. U pacjentów porównano wyjściowe i pooperacyjne wyniki badania echokardiograficznego, stwierdzając wzrost liczby 3 0 0 6 7 8 9 Ryc. 1. Liczba pacjentów, u których wystąpił nowy napad migotania przedsionków (AF) w kolejnych dobach pooperacyjnych 1 pacjentów z niedomykalnością trójdzielną (tricuspid valve insufficiency IT) bez zmiany istotnej statystycznie w zakresie stopnia nasilenia fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną (tab. 4). Nie stwierdzono natomiast istotnej statystycznie zmiany w zakresie wymiarów prawej komory, a także oszacowanego maksymalnego ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej. Nie stwierdzono związku między obecnością i stopniem nasilenia IT a występowaniem napadów AF (tab. 5). Analizując wpływ wystąpienia napadu AF na czas hospitalizacji po wykonanej operacji stwierdzono, że pacjenci z tą arytmią przebywali w szpitalu średnio doby dłużej. W grupie 80 operowanych pacjentów były 3 zgony (śmiertelność ogólna 3,75%). Śmiertelność w grupie pulmonektomii wynosiła 1/16, czyli 6,5%, a w grupie lobektomii /64, czyli 3,1%. Stwierdzona różnica nie była istotna statystycznie. W żadnym z przypadków zgonów ich wyjściową przyczyną nie była arytmia lub udar mózgu. Jeden pacjent zmarł z powodu wymagającego retorakotomii krwawienia do opłucnej, kolejny chory z powodu zapalenia płuc z ciężką niewydolnością oddechową, natomiast trzecią przyczyną zgonu było ostre zapalenie trzustki. OMÓWIENIE Znaczenie pooperacyjnego AF polega nie tylko na bezpośrednich niekorzystnych następstwach hemodynamicznych, ale także na potęgowaniu zagrożenia powikłaniami zatorowymi, na które osoby z chorobą nowotworową narażone są w dużym stopniu [15,16]. W badaniach własnych w okresie pooperacyjnym zarejestrowano jeden lub więcej epizodów AF u 4 osób (30%). Stosunkowo duży odsetek wykrytych epizodów AF może być związany z zastosowaną metodą -krotnego 4-godzinnego monitorowania EKG w okresie pooperacyjnym. W większości prac ZRS rozpoznawano tylko Zaburzenia rytmu serca w okresie okołooperacyjnym u osób leczonych chirurgicznie... 93
Ryc.. Związek analizowanych zmiennych niezależnych z występowaniem AF w jednoczynnikowym modelu regresji logistycznej. Strzałką zaznaczono jedyny czynnik wpływający na ryzyko wystąpienia AF. Dane przedstawiono jako iloraz szans (OR; 95% przedział ufności [CI]). Skróty: AF migotanie przedsionków, BMI wskaźnik masy ciała, DM cukrzyca, HA nadciśnienie tętnicze, IHD choroba niedokrwienna serca OR (95% CI) p 0,87 (0,3 1,93) 0,40,00 (0,59 6,77) 0,6 1, (0,59 1,99) 0,84 1,4 (1, 1,74) 0,034 wiek (zmiana o 10 lat) płeć męska maleje ryzyko BMI (zmiana o 10 kg/m ) paczkolata (zmiana o 10 paczkolat) AF rośnie ryzyko 0,4 (0,1 1,41) 0,16 IHD 0,7 (0,9 1,8) 0,49 CCS I lub II 1,1 (0,4,96) 0,81 NYHA II lub III 0,6 (0,03,1) 0,1 DM 0,71 (0,6 1,95) 0,51 HA OR (95% CI) 0 1 3 7 8 na podstawie rutynowego EKG wykonywanego codziennie lub w przypadku zgłaszanych dolegliwości, często bardzo niespecyficznych [,4,15]. W piśmiennictwie podkreśla się, że resekcja całego płuca zwiększa ryzyko wystąpienia ZRS, a także śmiertelności pooperacyjnej, w stosunku do operacji mniej rozległych. Ogólnie uważa się, że częstość występowania AF po lobektomii wynosi około 10 0%, a po pulmonektomii zwiększa się średnio -krotnie [,4,17]. W badaniach własnych również obserwowano większą częstość AF po pulmonektomii niż po lobektomii (37,5% vs 8,1%), istniejąca różnica nie osiągnęła jednak istotności statystycznej. Odmiennie niż w większości doniesień [5,1,17,18], w badaniach własnych migotanie przedsionków wystąpiło w większym odsetku w przypadku pulmonektomii lewostronnej (50%) niż prawostronnej (16,66%) (NS), choć nie jest to wynik odosobniony [19]. Mechanizm występowania w okresie pooperacyjnym ZRS, w tym szybkich rytmów nadkomorowych, nie jest do końca ustalony. Rozważane są wpływy nadmiernego obciążenia ciśnieniowego prawego przedsionka i prawej komory, wzrostu Tabela 4. Częstość występowania i stopień nasilenia niedomykalności zastawki trójdzielnej (IT) przed operacją i w 6. dobie pooperacyjnej Przed operacją Po operacji p n % n % IT nieobecna 50 6,5 37 48,1 IT I 7 33,8 31 40,3 IT II lub III 3 3,8 9 11,7 0,076 napięcia śródściennego i przekroczenia możliwości kompensacyjnych prawej komory spowodowanego wzrostem płucnego oporu naczyniowego [,4,0]. Rozważany jest również wpływ interwencji chirurgicznej w okolicy ujścia żył płucnych, w tym szczególnie górnych. Manipulacje mechaniczne, powodujące lokalne uszkodzenie tkanek, a następnie zapoczątkowanie procesów naprawczych, mogą inicjować powstawanie pobudzeń przedwczesnych wyzwalających napady AF [1,]. 94 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 007; 117 (7)
Tabela 5. Związek między obecnością oraz stopniem nasilenia niedomykalności zastawki trójdzielnej (IT) stwierdzanej w 6. dobie pooperacyjnej a występowaniem migotania przedsionków IT nieobecna 1 OR 95% CI p IT I 0,8 0,8,40 0,7 IT II lub III 1,89 0,43 8,41 0,4 IT obecna 1,01 0,38,69 0,9 OR iloraz szans, 95% CI 95% przedział ufności Rena i wsp. [] uważają, że większa częstość napadów AF po pulmonektomii jest następstwem przede wszystkim naruszenia struktur wnęki, a nie zmniejszenia powierzchni oddechowej. Za najistotniejszy czynnik ryzyka arytmii pooperacyjnych, a szczególnie AF, uważa się wiek pacjenta [8,13,18]. Podstawą patofizjologiczną dla takiej zależności może być mechanizm procesu starzenia się, który jest związany z pogorszeniem łączności międzykomórkowej z powodu włóknienia i zjawiska apoptozy dotyczącego komórek miokardium. Rezultatem zwolnionego i niejednorodnego przewodzenia w mięśniówce przedsionków jest powstanie substratu dla mikroreentry odpowiedzialnego za AF [3]. Wielu autorów nie stwierdziło jednak zależności między wiekiem i występowaniem ZRS [5,19,4]. W badaniach własnych wiek nie okazał się czynnikiem determinującym wystąpienie AF. Napady szybkich rytmów nadkomorowych najczęściej występują w ciągu pierwszych 3 dni po operacji. W miarę upływu czasu od zabiegu pierwszorazowe napady ZRS są coraz rzadsze. Ciriaco i wsp. [5] uważają, że wskazana jest ocena rytmu serca na podstawie standardowego EKG u wszystkich pacjentów bezpośrednio przed wypisaniem do domu, ponieważ napad AF może wystąpić nawet w kilka dni od operacji i jest często klinicznie skąpoobjawowy. W badaniach własnych w 1. dobie pooperacyjnej napady AF stanowiły 41,66% wszystkich epizodów AF, a łącznie z. dobą zarejestrowano 6,49% nowych incydentów AF w tym okresie. W badaniach własnych wykazano jedynie istotną zależność pomiędzy liczbą paczkolat a występowaniem AF. Podobnego związku nie znaleziono w piśmiennictwie, choć przyjęte jest stanowisko, że palenie, szczególnie >0 paczkolat, zdecydowanie zwiększa ryzyko płucnych powikłań pooperacyjnych, a zwłaszcza częstość pooperacyjnego zapalenia płuc [6]. Ze względu na zagrożenie powikłaniami zatorowymi, u chorych z napadowym AF po operacji celowe jest podawanie leków przeciwzakrzepowych, podobnie jak u pacjentów nieleczonych chirurgicznie [7]. Antykoagulacja obniża ryzyko zatoru w krążeniu systemowym, ale jednocześnie zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. We wczesnym okresie pooperacyjnym największe zastosowanie ma heparyna drobnocząsteczkowa (HDcz). W badaniu własnym wszyscy pacjenci rutynowo otrzymywali HDcz w dawkach profilaktycznych. W przypadku wystąpienia AF dawkę zwiększano do poziomu terapeutycznego. Podsumowując, dominującym rodzajem arytmii we wczesnym okresie po operacjach torakochirurgicznych jest napadowe migotanie przedsionków. W pierwszych dobach po operacji pacjenci powinni być objęci stałym dozorem kardiologicznym, a rutynowa profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna uwzględniać aktualny stan kliniczny chorych. Palenie tytoniu w okresie przedoperacyjnym zwiększa istotnie statystycznie ryzyko wystąpienia napadowych tachyarytmii (każde kolejne 10 paczkolat nasilało ryzyko wystąpienia AF w okresie pooperacyjnym o ponad 40%). PIŚMIENNICTWO 1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński WA. Nowotwory złośliwe w Polsce w 000 r. Warszawa. Centrum Onkologii. 003.. Amar D. Cardiac arrhythmias. Chest Surg Clin N Am. 1998; 8: 479-49 3. Amar D, Burt M, Reinsel RA, et al. Relationship of early postoperative dysrhythmias and long-term outcome after resection of non-small cell lung cancer. Chest. 1996; 110: 437-439. 4. Asamura H. Pneumonectomy, part II. Early complications. Cardiac complications. Chest Surg Clin N Am. 1999; 9: 57-540. 5. Joo JB, DeBord JR, Montgomery CE, et al. Perioperative factors as predictors of operative mortality and morbidity in pneumonectomy. Am Surg. 001; 67: 318-31. 6. Amar D, Zhang H, Miodownik S, et al. Competing autonomic mechanisms precede the onset of postoperative atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 003; 4: 16-168. 7. Amar D, Zhang H, Roistacher N. The incidence and outcome of ventricular arrhythmias after noncardiac thoracic surgery. Anesth Analg. 00; 95: 537-543. 8. Cardinale D, Matinoni A, Cipolla CM, et al. Atrial fibrillation after operation for lung cancer: clinical and prognostic significance. Ann Thorac Surg. 1999; 68: 187-1831. 9. Ciriaco P, Mazzone P, Canneto B, et al. Supraventricular arrhythmia following lung resection for non-small cell lung cancer and its treatment with amiodarone. Eur J Cardiothorac Surg. 000; 18:1-16. 10. Foroulis CN, Kotoulas C, Lachanas H, et al. Factors associated with cardiac rhythm disturbances in the early postpneumonectomy period: a study on 59 pneumonectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 003; 3: 384-389. 11. Passman RS, Lloyd-Jones D, Bennett CL, et al. Prediction rule for atrial fibrillation after major noncardiac thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 005: 79: 1698-1703. 1. Roselli E, Murthy S, Rice T, et al. Atrial fibrillation complicating lung cancer resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 005: 130: 438-444. 13. Vaporcijan AA, Correa AM, Rice DC, et al. Risk factors associated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery: analysis of 588 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 004; 17: 779-786. 14. Amar D, Roistracher N, Rusch V, et al. Effects of diltiazem prophylaxis on the incidence and clinical outcome of atrial arrhythmias after thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 000; 10: 790-798. 15. Creswell LL, Postoperative atrial arrhythmias: risk factors and associated adverse outcomes. Sem Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 11: 303-307. 16. Kim MH, Eagle KA, Cardiac risk assessment in noncardiac thoracic surgery. Sem Thorac Cardiovasc Surg. 001; 13: 137-146. 17. Curtis J, Parker B, McKenney C, et al. Incidence and predictors of supraventricular dysrrhythmias after pulmonary resection. Ann Thorac Surg. 1998; 66: 1766-1771. 18. Licker M, Spiliopoulos A, Frey JG, et al. Risk factors for early mortality and major complications following pneumonectomy for non-small cell carcinoma of the lung. Chest. 00; 11: 1890-1897. 19. Cui Y, Zhou D, Peng W, et al. Determinants of perioperative morbidity and mortality after pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 004; 5: 45-48. 0. Okada M, Ota T, Okada M, et al. Right ventricular dysfunction after major pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 108: 503-511. 1. Ommen SR, Odell JA, Stanton MS, Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med. 1997; 336: 149-1434.. Rena O, Papalia E, Oliaro A, et al. Supraventricular arrhythmias after resection surgery of the lung. Eur J Cardiothorac Surg. 001; 0: 688-693. 3. Wei JY, Age and the cardiovascular system. N Engl J Med. 199; 37: 1735-1739. Zaburzenia rytmu serca w okresie okołooperacyjnym u osób leczonych chirurgicznie... 95
4. Sawada S, Komori E, Nogami N, et al. Advanced age is not correlated with either short-term or long-term postoperative results in lung cancer patients in good clinical condition. Chest. 005; 18: 1557-1563. 5. Ciriaco P, Caretta A, Calori G, et al. Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease: analysis of short-term results. Eur J Cardiothorac Surg. 00; : 35-40. 6. Vaporcijan AA, Merriman KW, Ece F, et al. Incidence of major pulmonary morbidity after pneumonectomy: association with timing of smoking cessation. Ann Thorac Surg. 00; 73: 40-46. 7. ACC/AHA/ESC 006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary. Eur Heart J. 006; 7: 1979-030. 96 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 007; 117 (7)