SEMINARIUM 2: Wybrane umiejętności komunikacji klinicznejfacylitowanie rodzaje pytań, Spis treści: 1) Wstęp 2) Rodzaje pytań. I. Pytania otwarte II. Pytania zamknięte III. Pytania wprost IV. Pytania projekcyjne V. Pytania neutralne VI. Pytania tendencyjne VII. Pytania alternatywne 3) Wytyczne Calgary-Cambridge 4) Ćwiczenia 1) Wstęp W komunikacji klinicznej pytania, jakie zadawane są pacjentowi czy rodzinie pacjenta, stanowią ważny element wywiadu i wpływają na rodzaj informacji jakie zostaną zebrane podczas takiej rozmowy. Treść pytań, sposób w jaki je zadajemy oraz odbiór zadanych pytań przez pacjenta decydują o jakości, trafności oraz istotności klinicznej uzyskanych informacji od pacjenta. Ma to bezpośredni wpływ na przebieg konsultacji, zaangażowanie pacjenta oraz na efektywne i umiejętne postawienie trafnej diagnozy. W wyniku tego wzrasta jakość świadczonej opieki medycznej, zadowolenie pacjenta oraz stosowanie się do zaleceń lekarza co bezpośrednio wpływa na wyniki zdrowotne pacjenta. Proces, którego realizacja jest niezbędna do otrzymania określonego rezultatu, jest osiowym elementem podczas przeprowadzania wywiadu czy zbierania informacji. Na taki proces składa się rodzaj (forma) pytań oraz kolejność ich zadawania. 2) Rodzaje pytań I. Pytania otwarte Są to pytania, które nie ograniczają zakresu treści zawartych w odpowiedzi pacjenta i które pozostawiają swobodę w jej konstruowaniu. Nie tylko nie wyznaczają one pacjentowi ram dotyczących treści odpowiedzi, ale również nie określają czasu i formy jego wypowiedzi. Często zawierają w swojej formie zwrot jak lub co Np. Jak się pan czuł po operacji? Co pan sądzi na temat Co pani zrobiła w tej sytuacji? Jaką osobą, według pani, jest pani córka? Celem tych pytań jest: 1. Rozpoczęcie rozmowy z pacjentem 1
2. Poznanie perspektywy pacjenta i zachęcenie do opowiedzenia swojej historii własnymi słowami 3. Zapewnienie lekarzowi możliwości wysłuchania i zastanowieniem się nad zadaniem właściwego pytania 4. Wysłuchanie spontanicznej wypowiedzi pacjenta, aby poznać język jakim się posługuję 5. Otwarciem się na przyjęcie różnych hipotez w części wstępnej wywiadu i niekoncentrowanie się na zdiagnozowaniu od razu 6. Zbudowanie relacji, która skoncentrowana jest na pacjencie, i w której pacjent bierze czynny udział 7. Zintegrowanie objawów chorobowych z indywidulanym przeżywaniem choroby przez pacjenta 8. Ustanowienie bazy informacji, na podstawie której zostaną skonstruowane pytania zamknięte Pytania otwarte stanowią dla pacjenta zachętę do rozmowy i do odkrywania swojego subiektywnego sposobu postrzegania, przeżywania i doświadczania. Pozwalają na zdobycie znacząco większej liczby spontanicznych i istotnych informacji. Swoboda, jaką zapewniają pytania otwarte, może być dodatkowo podstawą do analizowania mechanizmów funkcjonowania psychologicznego. II. Pytania zamknięte Są to pytania szczegółowe i ograniczające (w sposób pośredni lub bezpośredni) zakres treści udzielanej odpowiedzi do możliwości zawartych w pytaniu. Konstrukcja pytania nie zawiera zachęty do dłuższej, spontanicznej wypowiedzi. Na takie pytania odpowiedzi najczęściej zawierają się w jednym słowie lub zdaniu. Np. Jak się pan nazywa? Czy w ostatnim roku była pani w szpitalu? Grzecznościowa forma: Czy może mi pani powiedzieć czy? sprawia, że pytanie staję się zamknięte i pozwala na odpowiedź tak/nie Zaletą pytań zamkniętych jest to, że są mało zagrażające i rzadko kiedy budzą opór. Nie wymagają wysiłku od pacjenta jaki musi włożyć w konstruowanie odpowiedzi, bo odpowiedź implikowana jest przez samo pytanie. Celem tych pytań jest: 1. Doprecyzowanie informacji jakie udzielił nam pacjent, 2. Zdobycie szczegółowych informacji na temat objawów, 3. Zdobycie konkretnych informacji, które potwierdzą bądź odrzucą wstępną diagnozę, 4. Szybkie zdobycie informacji w momencie kiedy czas lekarza jest ograniczony, 5. Otwarcie na rozmowę pacjenta, który ma wysoki poziom lęku lub poziom współpracy jest niski, 6. Ukierunkowanie rozmowy kiedy pacjent na pytania otwarte udziela wyjątkowo obszernych wypowiedzi niekoniecznie zawierających informacje na temat 2
III. Pytania wprost Pytania wprost odwołują się bezpośrednio do doświadczeń i przemyśleń pacjenta, wymagają od osoby badanej odsłonięcia swoich przeżyć, a w sytuacji gdy są one szczególnie trudne bądź intymne, taka forma pytania może być zagrażająca i tym samym wpływać na to jakich informacji pacjent udzieli. IV. Pytania projekcyjne Odwołują się do metod projekcyjnych, opierając się na założeniu, że pacjent na ekspozycję wieloznacznego (nieokreślonego) materiału zareaguje rzutowaniem na ten materiał swoich własnych przeżyć, postaw itd. Nie wywołują oporu, bo nie wymagają mówienia o sobie w sposób bezpośredni. Mogą być wykorzystane jako wprowadzenie do rozmowy na jakiś temat. Odpowiedzi zawsze mają status hipotez i muszą być uzupełnione. Np. Z jakich powodów ludzie kłamią? Jak według pani powinien zachowywać się idealny lekarz? Co według pani decyduje o tym, że pacjenci zgadzają się na przeszczep? V. Pytania neutralne Pytania neutrale nie zawierają ani wyrażonej wprost ani ukrytej sugestii dotyczącej tego, jakiej odpowiedzi oczekuje diagnosta. Np. Jak się pani czuła po operacji? Czy miała pani kiedyś kontakt z psychiatrą? Co sprawiło, że zdecydowała się pani na bycie dawcą szpiku? VI. Pytanie tendencyjne Zawierają w swojej konstrukcji ukryte sugestie jakiej odpowiedzi diagnosta oczekuje. Narzucają określoną odpowiedź i powodują, że osoba badana ma większą tendencję do odpowiadania raczej w pewien określony sposób niż w inny. Np. Czy nie uważa pan, że pana żona zachowała się w tej sytuacji nieodpowiedzialnie? Czy nie uważa pani, że operacja to najlepsze wyjście? Pacjenci mogą odpowiedzieć nie zgodnie ze swoją prawdą, i uznać poglądy lekarza, osoby dla nich ważnej, dodatkowo z która pogorszenie kontaktów postrzegają jako zagrażające. Pytania tendencyjne nie tylko narzucają możliwość odpowiedzi, ale również odsłaniają przed nim intencje diagnosty. Zmniejsza to prawdopodobieństwo uzyskania rzetelnych informacji i tym samym prowadzi do zafałszowania diagnozy. Dwie sytuacje gdy pytania tendencyjne mogą się przydać: 1. Gdy chcemy sprawdzić na ile dana osoba jest podatna na sugestie, 2. Gdy chcemy ułatwić odpowiedź na pytanie nasycone zmienną aprobaty społecznej; zadając pytanie pokazujemy nasze przyzwolenie np. jak często upija się pan na przyjęciach? 3
VII. Pytanie alternatywne Zawierają w swojej konstrukcji sformułowane wprost możliwości odpowiedzi np. woli pani przyjść w środę czy piątek? Odpowiadając na tak skonstruowane pytanie pacjent może czuć się zobowiązany do wybrania którejś z możliwości podanych przez lekarza i udzielić odpowiedzi, która jest w rzeczywistości jedynie wyborem odpowiedzi mniej nietrafnej. 3) Wytyczne Calgary Cambridge Etap otwarcia konsultacji Pytanie otwarte na etapie otwarcia konsultacji i ustalania powodu wizyty/zgłoszenia Ważne jest, by możliwie najbliżej początku konsultacji zadać pacjentowi otwarte pytanie. Wszyscy mamy tendencje do zadawania szablonowego pytania, którym wciąż się posługujemy. Poniżej znajdują się przykładowe zwroty: Jak mogę pomóc? Proszę mi powiedzieć co pana/ panią do mnie sprowadza? Co mogę dla pana/pani zrobić? Screening w celu ustalenia wszystkich powodów wizyty Screening jest procesem celowego upewniania się czy dowiedzieliśmy się już wszystkiego o czym pacjent chciał z nami porozmawiać podczas wizyty, zadając dalsze pytania otwarte. Zamiast przyjmować, że pacjent powiedział nam już o wszystkich swoich trudnościach, upewnij się dwukrotnie: Więc cierpi pan ostatnio na bóle i zawroty głowy. Czy jest jeszcze coś innego co pana niepokoi? Jeśli pacjent kontynuuje, wznów słuchanie do momentu aż ponownie przestanie mówić. Następnie powtórz proces screeningu aż w końcu usłyszysz od pacjenta, że skończył swoją wypowiedź. Więc oprócz tego czuje się pan zmęczony i poddenerwowany i zastanawiał się pan, czy aby nie jest to anemia. Czy jeszcze coś? Na zakończenie tego procesu kiedy pacjent mówi Nie, to wszystko, można potwierdzić swoje zrozumienie oraz dać pacjentowi możliwość usłyszenia tego jak zrozumiałeś jego historię: Więc jak rozumiem, cierpi pan ostatnio na bóle i zawroty głowy, ale oprócz tego jeszcze czuje się pan zmęczony i raczej poddenerwowany i ma pan nieco obniżony nastrój, i martwi się pan, że może mieć pan anemię. Czy dobrze zrozumiałem? Etap zbierania informacji Pytanie otwarte jako rozpoczęcie nowego wątku Pytania zamknięte mogą być przydatne w analizie objawów Spośród zgłaszanych przez pacjenta objawów lekarz powinien poddać szczegółowej analizie każdy z nich. Po zadaniu pytania ogólnego np. Jaki to jest ból? można zadać serię pytań zamkniętych, tak aby dowiedzieć się tego, co jest potrzebne do wnioskowania, a co nie było ujęte przez pacjenta w jego spontanicznej wypowiedzi. Poniżej podano dwa przykłady mnemotechniki z języka angielskiego, które zawierają listę treści koniecznych do 4
przeprowadzenia pogłębionej analizy objawów oraz pomagają w utrzymaniu usystematyzowanego podejścia. WWQQAA plus B Where Gdzie umiejscowienie oraz promieniowanie When Kiedy kiedy się zaczęły, zmienność w czasie, czas trwania Quality Jakość jak są odczuwane Quantity Ilość intensywność, zasięg, poziom niepełnosprawności Aggravating and alleviating factors - Nasilające się oraz łagodzące czynniki Associated manifestations Objawy towarzyszące Beliefs Przekonania pacjenta na temat objawów Macleod s Clinical Examination Miejsce/lokalizacja Promieniowanie Rodzaj Nasilenie objawu Czas trwania/okres występowania Częstotliwość oraz regularność Szczególna okoliczności występowania Czynniki zaostrzające Czynniki łagodzące Objawy towarzyszące 4) Ćwiczenia 1. Proszę o sklasyfikowanie według przynależności do grupy podanych pytań. Wzór: Czy to przez zawroty głowy przewróciła się Pani pod prysznicem?- pyt. zamknięte, tendencyjne/sugerujące Proszę mi powiedzieć jak się Pani czuła po upadku?- pyt. otwarte, neutralne Czy uważa pan, że dla ludzi najważniejsza jest długość czy jakość życia? Jakie jest pana zdanie na temat tego nieodpowiedzialnego zachowania pana żony? Co twoim zdaniem skłania ludzi do tego, aby spróbować dopalaczy? Pani jako pielęgniarka z pewnością rozumie na czym polega ten zabieg? Czy nie sądzi pan, że lepiej przyznać się rodzinie, że chce pan iść do hospicjum? Jak panu minęła pierwsza noc na oddziale? Czy według Pani ukrywanie objawów przed rodziną jest właściwym postępowaniem? Proszę mi opowiedzieć jak do tego doszło? Czy przyjmuje Pani leki? 5
Czy miała Pani zawroty głowy, nudności i mroczki przed oczami? 2. Proszę przeformować poniższe pytania według podanej kategorii. Wzór: Pyt. otwarte pyt. zamknięte: Co Pani zrobiła w tej sytuacji? Czy zrobiła Pani coś w tej sytuacji? Pyt. tendencyjne pyt. neutralne: Czy może wystąpiły również nudności i zawroty głowy? Czy wystąpiły jakieś dodatkowe objawy? Pyt. zamknięte pyt. otwarte: Czy po spożyciu nawet niewielkiej ilości alkoholu czuje pani nudności? Pyt. wprost pyt. otwarte: Czy uważa Pan, że jest Pan uzależniony od alkoholu? Pyt projekcyjne pyt. neutralne: Co według Ciebie jest najczęstszą przyczyną zachorowań na raka płuc? Pyt. zamknięte pyt. alternatywne: Czy wizyta piątkowa jest aktualna? Pyt. tendencyjne pyt. otwarte: Ból w klatce piersiowej promieniował i nasilał się przy kaszlu? Źródła: Kurtz SM, Silvermann JD, Draper J (2005) Teaching and Learning Communication Skills in Medicine 2nd Edition. Radcliffe Publishing (Oxford) Ustajn D.: Pytania i inne instrumenty konwersacyjne. Zastosowania praktyczne podczas wywiadu diagnostycznego. W: Stemplewska-Żakowicz K., Krejtz K. (red.) Wywiad psychologiczny 2, Warszawa 2005 6