Data wpływu wniosku do PUP... Kolejny nr w rejestrze... DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W JAROCINIE W N I O S E K o przyznanie ze środków Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2008r. Nr 69 poz.415 z późn. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009 w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2009r. Nr65/512)...... (symbol PKD zgodnie z Polską Klasyfikacja Działalności rodzaj działalności) I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko... 2. Dowód osobisty : seria... nr... wydany przez...dnia... 3. Adres zamieszkania :... (kod pocztowy) (miejscowość). (ulica ) (nr domu ) ( nr mieszk.) 4. PESEL... 5. NIP... 6. Adres korespondencyjny :... (kod pocztowy) (miejscowość)... (ulica ) (nr domu ) ( nr mieszk.) 7. Nr telefonu... 8. Posiadam konto osobiste: (nazwa banku)... (numer konta) 1
Dotacje proszę przekazać na konto TAK NIE 9. Wiek... stan cywilny... 10. Współmałżonek :...... (imię, nazwisko) (zawód) 11.Aktualne źródło dochodów współmałżonka:... 12.Zawód i staż pracy: a) nazwa i rok ukończonej szkoły...... b) zawód wyuczony:... staż pracy w zawodzie wyuczonym...lat c) staż pracy ogółem... lat d) ostatnio wykonywany zawód... e) dodatkowe kwalifikacje i doświadczenie zawodowe i inne przydatne do prowadzenia działalności (proszę dołączyć kserokopie świadectw, zaświadczeń)...... 13. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: stopień.... rodzaj. 13 Data zarejestrowania w PUP... (data ostatniej rejestracji) 14 Data, wysokość i przeznaczenie uzyskanych uprzednio środków publicznych bezzwrotnych z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych (jeśli taka była udzielona):... 15 Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej / rodzaj, okres, przyczyny zaprzestania /... 16 Oczekiwana pomoc PUP w przygotowaniu do rozpoczęcia działalności gospodarczej w postaci : udziału w szkoleniach - TAK / NIE porad indywidualnych - TAK / NIE pomoc prawna* -TAK / NIE konsultacje, doradztwo* - TAK/ NIE inne (jakie)... * koszt pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących prowadzenia działalności finansowany z otrzymanych środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności. 2
II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Krótki opis miejsca* i rodzaju planowanej działalności gospodarczej **........ * proszę wskazać dokładny adres przyszłej firmy ** w przypadku działalności produkcyjnej proszę podać organizację procesu wytwórczego, jaki asortyment będzie obejmowała produkcja. 2. Forma prawna przedsięwzięcia / właściwe podkreślić / : - jednoosobowa działalność gospodarcza - spółdzielnia socjalna 3. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych*:... * zgodny z załącznikiem nr 1 (kalkulacja wydatków na uruchomienie działalności) 4. Kalkulacja wydatków na uruchomienie działalności stanowi zał. nr 1. 3
III. STAN ZAAWANSOWANIA ORGANIZACYJNEGO I INWESTYCYJNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA: 1. Stan przygotowania do uruchomienia działalności-środki własne zaangażowane w przedsięwzięcie: / właściwe podkreślić i uzupełnić / a) - posiadam działkę o pow.... - m 2 - wartość szacunkowa działki... - zł b) - posiadam budynki o pow.... - m 2 - liczba pomieszczeń... - szt - rok budowy... c) - posiadam lokal własny - liczba pomieszczeń... - szt - powierzchnia... - m 2 - wartość szacunkowa... - zł d) - wynajmę lokal - liczba pomieszczeń... - szt - powierzchnia... - m 2 - okres na jaki będzie podpisana umowa najmu... - wysokość czynszu miesięcznie... zł e) umowa użyczenia- liczba pomieszczeń... - szt - powierzchnia... - m 2 - okres na jaki będzie podpisana umowa... Do wniosku należy dołączyć zgodę na zmianę sposobu użytkowania lokalu pod wnioskowany rodzaj działalności z Wydziału Budownictwa i Środowiska Starostwa Powiatowego e)* - posiadam maszyny i urządzenia / wymienić jakie oraz podać ich wartość / : f)* - posiadam środki transportu / wymienić jakie oraz podać ich wartość / :...... g)* - posiadam środki pieniężne własne:... h)* - inne - określić jakie i podać wartość / np. surowiec, towar, meble, wyposażenie /......... 7. Planowane przychody i koszty w skali miesięcznej i rocznej określa zał. nr 2. *wartość posiadanych środków zgodna z załącznikiem nr 1 str. 8 wniosku kalkulacja wydatków - środki własne 4
IV. DANE DOTYCZĄCE RYNKU ZBYTU 1. Czy posiada Pan(i) rozeznanie o chłonności rynku lub ewentualne kontakty z przyszłymi dostawcami i odbiorcami*.................................... * proszę wskazać przyszłych odbiorców usług/produktów, potencjalnych dostawców, obszar, który będzie rynkiem sprzedaży usług/produktów i dołączyć listy intencyjne potwierdzające gotowość współpracy. 2. Czy Pan(i) zamierza reklamować swoją działalność, a jeśli tak, to w jakiej formie....... 3. Czy w Pana/Pani rejonie istnieją podmioty gospodarcze zajmujące się działalnością, którą zamierza Pan/Pani podjąć: *......... */ w przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę wskazać w jakim stopniu Pana/Pani firma będzie konkurencyjna do istniejących na rynku oraz ewentualne obawy w zetknięciu z rynkiem./ 4. Motywacja przedsięwzięcia *............................. *(proszę uzasadnić, że wskazany przez Pana/Panią rodzaj działalności ma szanse odniesienia sukcesu na rynku) 5
IV. DANE DOTYCZĄCE JEDNORAZOWEJ WYPŁATY ŚRODKÓW I JEJ PRZEZNACZENIE 1. Wnioskowana kwota środków na podjęcie działalności, w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności...zł 2. Wnioskowany termin zawarcia umowy... 3. Szczegółową specyfikację i harmonogram zakupów w ramach otrzymanych środków stanowi załącznik nr 3. 5. Planowany termin rozpoczęcia działalności : 1 tydzień/2 tygodnie/ 1 miesiąc/ 2 miesiące/ od daty przyznania dotacji / właściwe podkreślić/ 6. Proponowany termin rozliczenia się z udzielonych środków przyznanych na podjęcie działalności... 7. Proponowane formy zabezpieczenia zwrotu środków otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej : / właściwe podkreślić, uzupełnić / a / poręczenie osób trzecich wg prawa cywilnego (proszę podać dane poręczyciela): : 1. - imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy.... - adres zamieszkania/ siedziba...... - Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS. - PESEL/REGON. - Miejsce pracy. - Miesięczny dochód brutto 2. - imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy.. - adres zamieszkania/ siedziba...... - Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS. - PESEL/REGON. - Miejsce pracy. - Miesięczny dochód brutto 6
b/ weksel z poręczeniem wekslowym (awal) (proszę podać dane poręczyciela) imię i nazwisko poręczyciela /nazwa firmy.. - adres zamieszkania/ siedziba..... - Nr i seria dowodu osobistego/ wpis do ewidencji/ KRS. - PESEL/REGON. - Miejsce pracy. - Miesięczny dochód brutto c/ gwarancja bankowa... (nazwa i adres banku) d/ zastaw na prawach lub rzeczach...... e/ blokada rachunków bankowych. f/ akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.. g/ Inne... (podać jakie).... Dane zawarte we wniosku podałem zgodnie ze stanem faktycznym....... (data) (podpis wnioskodawcy) 7
Załącznik Nr 1 do wniosku o jednorazową wypłatę środków na podjęcie działalności gospodarczej Kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej Lp. Wyszczególnienie Środki własne Środki F P Inne *) źródła Razem kwota w zł Razem *) wymienić jakie......... (data i podpis wnioskodawcy) 8
Załącznik Nr 2 do wniosku o jednorazową wypłatę środków na podjęcie działalności gospodarczej CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO - FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA Rodzaj prowadzonej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym Wyszczególnienie I Przychody (obroty) /1+2+3+4/ 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody 5. Wysokość marży (dot. Działalności handlowej i usług) II Koszty /1+.+7/ 1. Koszty zakupionych /a+ +d/ a. Surowców dla potrzeb produkcji b. Materiałów i części zamiennych c. Towarów do handlu d. Opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto)* 3. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 4. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o, inne ) 5. Transport (koszty eksploatacyjne ogółem /a+b/ a. Własny b. Obcy 6. Ubezpieczenie firmy 7. Inne koszty(reklama, telefon, poczta) Razem koszty (1+.+9) III Zysk brutto (I-II) IV Ubezpieczenie ZUS: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypad. V Podstawa do naliczenia stawki ryczałtu (I-IV) VI Stawka ryczałtu (1+2+3) 1. Stawka 3% 2. Stawka 5,5% 3. Stawka 8,5% VII. Ubezpieczenie zdrowotne VIII. Podatek dochodowy (VI-VII) IX. Zysk netto (III-IV-VII-VIII) X. Spłata innych zobowiązań, wypisać jakich: Ryczałt W skali m-ca w zł. W skali roku w zł... (data, podpis) 9
Załącznik Nr 2 do wniosku o jednorazową wypłatę środków na podjęcie działalności gospodarczej CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO - FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA Rodzaj prowadzonej działalności Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym Wyszczególnienie I Przychody (obroty) /1+2+3+4/ 1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody 5. Wysokość marży (dot. Działalności handlowej i usług) II Koszty /1+.+7/ 1. Koszty zakupionych /a+ +d/ a. Surowców dla potrzeb produkcji b. Materiałów i części zamiennych c. Towarów do handlu d. Opakowań jednostkowych i zbiorczych 2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto)* 3. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu 4. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o, inne ) 5. Transport (koszty eksploatacyjne ogółem /a+b/ a. Własny b. Obcy 6. Ubezpieczenie firmy 7. Inne koszty(reklama, telefon, poczta) Razem koszty (1+.+9) III Zysk brutto (I-II) IV Ubezpieczenie ZUS: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypad. V Podatek dochodowy VI Ubezpieczenie zdrowotne VII Zysk netto (III-IV-V-VI) VIII Spłata innych zobowiązań, wypisać jakich: W skali m-ca w zł. W skali roku w zł... (data, podpis) 10
Załącznik Nr 3 do wniosku o jednorazową wypłatę środków na podjęcie działalności gospodarczej Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków przeznaczonych w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej Lp. Przedmiot zakupu Krótkie uzasadnienie celowości zakupu (do czego będzie służył w działalności) Przewidywany termin zakupu Kwota w zł Razem : * rozliczenie wydatkowania otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej jest dokonywane w kwocie brutto 11... (data i podpis wnioskodawcy)
Oświadczenie Oświadczam, że: - zawarte we wniosku dane są prawdziwe i sprawdzone, nie prowadzę i nie mam zarejestrowanej ani zawieszonej działalności gospodarczej, nie korzystałam /-em z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłam/ -em bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych, w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie posiadałam/łem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia nie złożyłam/ - em wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty spełniam warunki określone w rozporządzeniu do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej, spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie zastosowania art.87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006, str.5), gdyż w okresie trzech lat nie korzystałam/- em ze środków pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom przekraczających kwotę 200.000 EUR. nie byłam /-em karana /y w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa gospodarcze i kryminalne i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne- w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej i przyjmuję do wiadomości, iż wpis do ewidencji może zostać dokonany w terminie i na warunkach określonych w umowie (nie wcześniej jednak niż 1 dzień po dniu otrzymania środków), informuję, że we wnioskowanym przeze mnie miejscu prowadzenia działalności gospodarczej nie jest prowadzona działalność przez członków mojej rodziny, w tym samym zakresie o jaki wnioskuję, zapoznałam /łem się z procedurami określającymi przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej przez Powiatowy Urząd Pracy w Jarocinie, wykorzystam przyznane środki zgodnie z ich przeznaczeniem. nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym poręczeniem, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy w Jarocinie Wyrażam zgodę na udokumentowanie w formie fotografii, przez zespół kwalifikacyjny, stanu przygotowania do rozpoczęcia działalności gospodarczej (wkład własny) Świadoma/-y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 KK: cyt. Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... (podpis wnioskodawcy) Dokumenty załączone do wniosku : / właściwe pozycje zakreślić / 1. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis (dotyczy beneficjentów pomocy) oraz ksero zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis w okresie 3 lat poprzedzających złożenie wniosku. 2. Kserokopia aktu własności lokalu, umowy najmu, użyczenia lokalu, umowy dzierżawy, zgoda właściciela, decyzja z Wydziału Budownictwa i Środowiska ze Starostwa Powiatowego. 3. Kserokopie koncesji pozwoleń, atestów, certyfikatów / wymaganych do prowadzenia wnioskowanego rodzaju działalności gospodarczej /. 4. Inne (wyszczególnić):.. 12
Informacja: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Starostę Powiatu Jarocińskiego właściwej decyzji. Powiatowy Urząd Pracy w Jarocinie prosi o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania we wniosku. Tylko wtedy Komisja będzie mogła prawidłowo ocenić Pana/Pani przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Wniosek o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej może być uwzględniony w przypadku spełnienia przez bezrobotnego następujących warunków: - jeżeli w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowych dorosłych, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych, - jeżeli nie otrzymał dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej, - nie posiadał wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjecie działalności gospodarczej,(a w przypadku dużej ilości wniosków Urząd bada okres pięcioletni) - jeżeli spółdzielnia socjalna do której ma zamiar przystąpić, nie zalega z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych i innych danin publicznych oraz nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, - jeżeli w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie był skazany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny, - spełniania warunków do otrzymania pomocy de minimis, - jeżeli wniosek jest kompletny i prawidłowo sporządzony Wnioski wypełnione nieczytelnie, nie zawierające pełnych informacji, nie podpisane bądź nie zawierające kompletu załączników nie będą rozpatrywane. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Starosta Powiatu Jarocińskiego powiadamia bezrobotnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów. Przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej jest dokonywane na podstawie umowy zawartej przez Starostę Powiatu Jarocińskiego z bezrobotnym na piśmie pod rygorem nieważności i po spełnieniu warunków w niej określonych. Od negatywnego stanowiska Starosty Jarocińskiego nie przysługuje odwołanie. Zapoznałem/am się z treścią informacji zrozumiałem/am i przyjąłem/am do wiadomości.... Data i podpis wnioskodawcy 13
WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY JAROCINIE OPINIA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: 1. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku wnioskodawca odmówił / nie odmówił* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, szkolenia prac interwencyjnych lub robót publicznych.. 2. Wnioskodawca otrzymał / nie otrzymał* dotychczas dotacji z Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej. Jarocin, dnia...... Podpis pracownika PUP * nie potrzebne skreślić 3. Opinia doradcy zawodowego Doradca zawodowy 1. opinia KOMISJI, z dnia... (na podstawie notatki służbowej z oceny - dołączona do wniosku)............... Podpisy członków komisji Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy Jarocinie o kwalifikacji wniosku pozytywna negatywna kwota:... uzasadnienie: termin podpisania umowy...... inne uwagi:........... Jarocin, dnia...... Podpis Dyrektora Urzędu 14
OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO SRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam że: W ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjecie działalności gospodarczej. otrzymałem / nie otrzymałem * środków stanowiących pomoc publiczną de minimis w przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy 1. 2. 3. 4. 5. 6. Łącznie Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy otrzymałem / nie otrzymałem * inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się o objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inna niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w Urzędzie. * niepotrzebne skreślić.. (data i podpis wnioskodawcy) 15