W N I O S E K. Adres wnioskodawcy: Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp. Wnoszę o:

Transkrypt

1 Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp. W N I O S E K Wnoszę o: przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w kwocie... zł UWAGA: kwota przyznanych środków nie moŝe być wyŝsza niŝ 5 - krotność przeciętnego wynagrodzenia Adres wnioskodawcy: Nazwisko... Imię... Miejscowość... województwo... Ulica... Nr... telefon... Kod... poczta...

2 UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Powiatowy Urząd Pracy właściwej decyzji. Prosimy o dołoŝenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na podstawowe pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Wniosek naleŝy wypełnić czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w okresie trwania umowy. Sam fakt złoŝenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. Szczegółowych informacji udziela PUP. I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię: Dowód osobisty: seria... nr... wydany przez......dnia... PESEL Adres do korespondencji / z kodem Wiek... stan cywilny... stosunek do słuŝby wojskowej... ( do wglądu dostarczyć ksiąŝeczkę wojskową ) 5. Posiadane kwalifikacje i doświadczenia zawodowe Czy otrzymał Pan/i w okresie 5 lat poprzedzających złoŝenie wniosku poŝyczkę z Funduszu Pracy lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej ( proszę podać nr umowy, datę otrzymania poŝyczki, jej wysokość oraz datę całkowitej spłaty ) :

3 7. Czy wcześniej Pan /i/ prowadził /a/ działalność gospodarczą ( podać formę prawną rodzaj działalności, okres jej trwania oraz podać przyczyny rezygnacji) Czy posiada Pan/i/ zobowiązania cywilnoprawne np. poŝyczki, kredyty, poręczenia itp.? ( proszę podać gdzie i w jakiej wysokości oraz przedłoŝyć do wglądu oryginał i kserokopię umowy z planem spłaty ).. II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Opis miejsca i rodzaju planowanej działalności gospodarczej.. 2. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu środków Czy posiada Pan/Pani do załoŝenia firmy w dniu złoŝenia wniosku: /właściwe podkreślić, uzupełnić i dostarczyć potwierdzenie własności bądź najmu/ - działkę o pow. w m lokal własny liczba pomieszczeń... pow. w m lokal wynajęty liczba pomieszczeń... pow. w m okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu... - wysokość czynszu miesięcznie w zł... - maszyny i urządzenia /wymienić jakie oraz podać ich wartość/: środki transportu... 3

4 - środki pienięŝne /gotówka/:... - inne określić jakie i podać wartość /np. surowiec, towar/ III. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej ) 1. K O S Z T Y a) pozyskania lokalu wg umowy najmu w zł... ( lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu ) b) zakupionych surowców dla potrzeb produkcji w zł... c) zakupionych materiałów i części zamiennych dla usług w zł... d) zakupionych towarów dla handlu w zł... e) opłaty administracyjne związane z rejestracją firmy, uzyskaniem wymaganych pozwoleń lub zezwoleń itp. w zł... f) zakup maszyn i urządzeń w zł... g) inne nie wymienione w zł... RAZEM:...zł 2. ŹRÓDŁO FINANSOWANIA: a) środki własne... zł b) środki z Funduszu Pracy... zł c) inne...zł RAZEM:... zł Uwaga! Koszty muszą być równe źródłom finansowania. 4

5 3. KALKULACJA, SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA ORAZ HARMONOGRAM WYDATKÓW JAKIE ZOSTANĄ PONIESIONE NA RZECZ PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW ( w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu- zakup, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej) Lp. Szczegółowa specyfikacja zakupów związanych z podjęciem działalności gospodarczej Środki własne Środki z Funduszu Pracy ( brutto ) Inne źródła Razem Przewidywany termin zakupu RAZEM

6 4. WYKAZ PODJĘTYCH DZIAŁAŃ DO DNIA ZŁOśENIA WNIOSKU: a) pozyskanie lokalu ( wskazać dokładny adres oraz załączyć akt własności umowę najmu/ dzierŝawy lub oświadczenie od wynajmującego ).... b) uzyskanie niezbędnych zezwoleń, koncesji, licencji, szkoleń itp. ( wymienić jakie i załączyć stosowne zaświadczenia ) IV. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( w skali miesiąca ) A. PRZYCHODY ( OBROTY ) ze sprzedaŝy ( produktów, usług, towarów itp. ) w zł B. KOSZTY UZYSKANIA PRZYCHODÓW: 1) KOSZTY ZAKUPU ( produktów, usług, towarów itp. ) w zł... 2) KOSZTY POZYSKANIA LOKALU w zł... 3) PODATEK w zł... 4) SKŁADKI na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz gwarantowanych świadczeń pracowniczych w zł... 5) INNE KOSZTY( wymienić) w zł C. ZYSK NETTO ( A-B) w zł... 6

7 V. ZABEZPIECZENIE MoŜliwe formy zabezpieczenia: poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach ( umowa przewłaszczenia), blokada rachunku bankowego, akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika. Jako zabezpieczenie zwrotu przyznanych środków, w przypadku naruszenia warunków umowy, proponuję : data i czytelny podpis wnioskodawcy Obowiązujące przepisy i wytyczne: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. Nr 99, poz z 2004r. z późniejszymi zmianami ). 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 21 listopada 2005r.w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz.U. nr 236, poz z 2005r. z póź. zm.). 3. Rozporządzenie Komisji ( WE ) nr 1998/2006. z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5 ) albo pomoc de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1860/2004 z dnia 6 października 2004r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rolnego i sektora rybołówstwa ( Dz. Urz. UE L 325 z , str.4 ). 4. Regulamin w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków. 5. Instrukcja w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków. 7

8 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU Oświadczam, Ŝe : OŚWIADCZENIE 1) nie prowadziłem / prowadziłem* działalności gospodarczej w okresie ostatnich 12 miesięcy przed złoŝeniem wniosku...; 2) nie złoŝyłem / złoŝyłem* wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego PUP ; 3) nie odmówiłem /odmówiłem* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złoŝenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, staŝu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie uŝytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych ; 4) nie otrzymałem / otrzymałem* w okresie 5 lat poprzedzających złoŝenie wniosku poŝyczki z Funduszu Pracy lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej...; 5) nie otrzymałem /otrzymałem* dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej...; 6) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej; 7) wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 8) wnioskowana działalność gospodarcza nie jest / jest * związana z transportem, z wyłączeniem krajowego transportu drogowego towarów oraz krajowego transportu osób taksówkami...; 9) przyjmuje do wiadomości, iŝ o uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku PUP powiadamia bezrobotnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złoŝenia kompletnego i prawidłowo sporządzonego wniosku i innych niezbędnych do jego rozpatrzenia dokumentów, a przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej dokonywane jest na podstawie umowy zawartej przez PUP z bezrobotnym na piśmie pod rygorem niewaŝności i po spełnieniu przez bezrobotnego warunków w niej zawartych; 10) przyznane środki wydatkuję w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od daty podjęcia działalności gospodarczej ( decyduje data wskazana we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej ) zgodnie z ich przeznaczeniem, przyjmując do wiadomości, iŝ PUP dokona wypłaty bezgotówkowej przyznanych środków w drodze pokrycia płatności wynikających z przedłoŝonych do zapłaty faktur, rachunków lub umów kupna-sprzedaŝy ( w kwotach brutto); 11) udokumentuję i rozliczę wydatkowane środki w terminie do 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej; 12) nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej i przyjmuję do wiadomości, iŝ wpis do ewidencji moŝe zostać dokonany w terminie i na warunkach określonych w umowie; * wpisać słownie 8

9 13)dokonam zwrotu przyznanych środków w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia ich uzyskania, jeŝeli: a) otrzymane środki wykorzystam niezgodnie z przeznaczeniem; b) będę prowadził działalność gospodarczą lub będę członkiem spółdzielni socjalnej przez okres krótszy niŝ 12 miesięcy; do okresu prowadzenia działalności gospodarczej zalicza się przerwy w jej prowadzeniu z powodu choroby lub powołania do odbycia zasadniczej lub zastępczej słuŝby wojskowej; c) podejmę zatrudnienie w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności gospodarczej; d) złoŝę niezgodne z prawdą oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej; e) naruszę inne warunki umowy; 14)spełniam / nie spełniam* warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji ( WE ) nr 1998/2006. z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5 ) albo pomoc de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1860/2004 z dnia 6 października 2004r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rolnego i sektora rybołówstwa ( Dz. Urz. UE L 325 z , str.4 )..; 15)spełniam / nie spełniam* warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. nr 236, poz z 2005 r. z póź. zm.) lub warunki przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej...; 16)nie byłem / byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny...; 17)wyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z póź. zm. ). Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe składanie zeznania, zgodnie z art ustawy z dnia r. Kodeks Karny ( Dz. U. Z 1997r. nr 88 poz. 553 ) który brzmi : Kto składając zeznanie mające słuŝyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku oraz w załączniku nr 1 są zgodne z prawdą ( data ) ( czytelny podpis wnioskodawcy ) * wpisać słownie 9

10 .. Imię i nazwisko Gorzów Wlkp.... adres OŚWIADCZENIE Informuję, iŝ we wnioskowanym przeze mnie miejscu prowadzenia działalności gospodarczej tj nie jest prowadzona działalność przez członków mojej rodziny. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe składanie zeznania, zgodnie z art ustawy z dnia r. Kodeks Karny ( Dz. U. z 1997r. nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe powyŝsza informacja jest zgodna z prawdą. czytelny podpis 10