KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU EURO EDUKACJA (godzina, data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty) FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X INFORMACJE PODSTAWOWE: Imiona i nazwisko Tel. stacjonarny Tel. komórkowy E-mail PESEL _ Miejsce urodzenia Miejscowość:...... Województwo:............ Miejsce zamieszkania 1 Miejscowość:........... Ulica:.... Nr domu:... Nr lokalu:...... Kod pocztowy:.... Powiat:... Woj.:.... Obszar zamieszkania: obszar miejski 2 obszar wiejski 3 Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zamieszkania) Miejscowość:........... Ulica:.... Nr domu:... Nr lokalu:...... Kod pocztowy:.... Powiat:... Woj.:.... Informacje odnośnie miejsca wykonywania pracy Nazwa:.... Adres:... Obszar: obszar miejski 2 obszar wiejski 3 Stanowisko: Preferowane miejsce szkolenia Lublin Inne (jakie?:...) 1 W rozumienia przepisów Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 2 Obszar miejski obszar położony w granicach administracyjnych miast. 3 Obszar wiejski obszar położony poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska [leżąca poza miastem] gminy wiejskomiejskiej. Strona 1
BRAK (brak formalnego wykształcenia) PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Wykształcenie PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) WYŻSZE (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym) Czy sprawuje Pan/i samotnie opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną? 4 TAK NIE Źródła informacji o projekcie Plakaty, ulotki Strona internetowa Prasa (tytuł: ) Inne:.... JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu EURO EDUKACJA i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu. Wyrażam chęć uczestnictwa w szkoleniu EFS dla oświaty (60h dydaktycznych) oraz Zarządzanie projektami EFS (60h dydaktycznych). Mam świadomość, iż jako Uczestnik projektu Euro Edukacja jestem zobowiązany/a do comiesięcznego dostarczania oświadczenia od Pracodawcy o wysokości otrzymanego wynagrodzenia (na wzorze dostarczonym przez Organizatora) po każdym zakończonym miesiącu udziału w projekcie, nie później niż do 15 dnia kolejnego miesiąca. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy, które będą przeprowadzane przed, w trakcie i po zakończeniu udziału w szkoleniach i warsztatach. Mam świadomość, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Mam świadomość, iż wszelkie dokumenty przekazane przeze mnie do Grzegorz Miszczak stają się własnością Firmy i nie mam prawa żądać ich zwrotu. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w niniejszej Karcie Zgłoszeniowej i jej załącznikach są zgodne z prawdą.. (miejscowość i data) (czytelny podpis osoby składającej dokumenty) Strona 2 4 Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez Uczestnika Projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej, zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004).
Załącznik nr 1 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu EURO EDUKACJA realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu EURO EDUKACJA, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu EURO EDUKACJA, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... (miejscowość i data) (czytelny podpis uczestnika projektu 5 ) Strona 3 5 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak również przez jej prawnego opiekuna.
Załącznik nr 2 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU I ZATRUDNIENIU NA TERENIE WOJ. LUBELSKIEGO Ja niżej podpisana/y..., (imię i nazwisko) legitymująca/y się dowodem osobistym......, (seria i numer dowodu) oświadczam, iż zamieszkuję (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego) na terenie województwa lubelskiego, pod adresem:. oraz jestem zatrudniona/y na terenie województwa lubelskiego w..... (nazwa i adres Pracodawcy)... (miejscowość i data) (czytelny podpis osoby składającej dokumenty) Strona 4
Załącznik nr 3 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ ZAŚWIADCZENIE OD PRACODAWCY Zaświadczenie wydawane jest na prośbę Pracownika w związku z rekrutacją Uczestników do projektu EURO EDUKACJA realizowanego przez CENTRUM SZKOLEŃ I INNOWACJI. (pieczęć Pracodawcy).... (miejscowość, data) Zaświadcza się, że Pan/Pani............, zamieszkały/a w........, legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer dowodu).........., jest zatrudniony/a w (nazwa i adres Pracodawcy)................. jako 6 : - nauczyciel w szkole/placówce oświatowej - pracownik dydaktyczny w szkole/placówce oświatowej - instruktor praktycznej nauki zawodu - pracownik kadry administracyjnej w szkole lub placówce oświatowej lub ich organach prowadzących - pracownik kadry zarządzającej oświatą w szkole lub placówce oświatowej lub ich organach prowadzących Nazwa i adres miejsca wykonywania pracy 7 :........ Zatrudnienie ma charakter bezterminowy/terminowy 8 do...... Zaświadcza się, iż Pan/Pani..... został/a skierowany/a na szkolenia EFS dla Oświaty oraz Zarządzanie projektami EFS organizowane w ramach projektu Euro Edukacja realizowanego przez, które odbywać się będą w min. 10 dniach roboczych placówki w trakcie całego cyklu szkoleniowego w ramach projektu. Za te dni Pracownik otrzyma od Pracodawcy wynagrodzenie, które będzie traktowane jako wkład własny do projektu. Jednocześnie Pracodawca zobowiązuje się przekazywać Pracownikowi po każdym zakończonym miesiącu udziału w projekcie (maksymalnie do 10-go dnia kolejnego miesiąca) zaświadczenia o wysokości otrzymanego wynagrodzenia (na wzorze dostarczonym przez Realizatora projektu)..... (podpis i pieczęć imienna Pracodawcy lub osoby upoważnionej) Strona 5 6 właściwe pola należy zaznaczyć znakiem x 7 Wpisać jeżeli adres miejsca wykonywania pracy jest inne niż adres pracodawcy 8 podkreślić właściwe
Załącznik nr 4 do KARTY ZGŁOSZENIOWEJ TEST PLASUJĄCY Z ZAKRESU POZYSKIWANIA I ROZLICZANIA ŚRODKÓW EFS Prosimy o rozwiązanie poniższego testu. W przypadku każdego z 15 pytań znakiem x należy zaznaczyć wybraną odpowiedź. W każdym pytaniu prawidłowa jest wyłącznie jedna odpowiedź. 1. Jednym z Funduszy Strukturalnych dostępnych w Polce w okresie programowania 2007-2013 jest: a) Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego (EFRR) b) Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOiGR) c) Instrument Wspierania Rybołówstwa (FIWR) 2. Dokumentem programowym do Europejskiego Funduszu Społecznego nie jest: a) Program Operacyjny Kapitał Ludzki b) Szczegółowy opis Priorytetów PO KL c) Ustawa o finansach publicznych 3. Cel polityki strukturalnej, którego głównym zadaniem jest wspieranie wzrostu i tworzenie nowych miejsc pracy w państwach i regionach najbiedniejszych, dla krajów UE, których PKB na mieszkańca nie przekracza 75 % średniej unijnej, to: a) Cel Konkurencyjność regionalna i zatrudnienie b) Cel Europejska współpraca terytorialna c) Cel Konwergencja 4. Funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki pełni: a) Ministerstwo Rozwoju Regionalnego b) Ministerstwo Finansów c) Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej 5. Pełna nazwa skrótu NSRO oznacza: a) Narodowa Strategia Rozwoju Obszarów b) Narodowe Strategiczne Ramy Odniesienia c) Narodowa Strategia Regionów Odniesienia 6. Umowa o dofinansowanie projektu zawarta zostaje z Beneficjentem, którego projekt: a) przeszedł pomyślnie etap oceny formalnej i merytorycznej b) przeszedł pomyślnie wszystkie etapy oceny wniosku i został zakwalifikowany do dofinansowania c) przeszedł pomyślnie wszystkie etapy oceny wniosku, został zakwalifikowany do dofinansowania oraz którego dofinansowanie jest możliwe w ramach dostępnej alokacji na realizację poszczególnych działań 7. Z ilu Priorytetów składa się Program Operacyjny Kapitał Ludzki? a) 9 b) 11 c) 10 Strona 6
8. Wskaźniki produktu odnoszą się do: a) danego projektu oraz są wyrażone w jednostkach fizycznych lub walutowych, np.: liczba przedsiębiorstw, które zostały objęte wsparciem b) bezpośredniego efektu działań podejmowanych w ramach Programu (w krótkim okresie) wobec uczestników projektów c) mają charakter długookresowy, pokazują wpływ Programu w kontekście zmian społeczno-gospodarczych 9. Przy realizacji projektów ze środków unijnych nie ma obowiązku oznaczania logotypami unijnymi: a) sprzętu zakupionego w ramach projektu b) materiałów szkoleniowych c) drobnych materiałów biurowych (np. zszywacz, linijka, spinacze itp.) 10. Ocena merytoryczna projektu POKL jest przeprowadzana: a) gdy projekt przejdzie ocenę formalną b) dla każdego złożonego projektu w ramach konkursu c) gdy projekt otrzyma min 60% punktów z oceny formalnej 11. Wydatek niekwalifikowany to np.: a) wynagrodzenie brutto nauczyciela do j. angielskiego b) odsetki od zadłużenia c) zakup komputerów 12. Budżet zadaniowy w POKL przedstawia podział na koszty: a) bezpośrednie i pośrednie b) cross finansing i koszty bezpośrednie c) jednostkowe koszty bezpośrednie 13. Rodzaj dokumentu w ramach sytemu sprawozdawczości POKL obowiązujący beneficjenta to: a) informacja miesięczna z realizacji POKL b) sprawozdanie okresowe, roczne oraz końcowe c) wniosek o płatność 14. Wymaganym załącznikiem do wniosku o płatność jest: a) kserokopia faktur potwierdzona za zgodność z oryginałem rozliczanych w danym wniosku o płatność b) szczegółowa charakterystyka udzielonego wsparcia c) formularze PEFS przesłane droga elektroniczną 15. Podsystem monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego gromadzący dane o beneficjentach ostatecznych projektu to: a) PEFS b) POKL c) ZPORR. (miejscowość i data) (czytelny podpis osoby rozwiązującej test) Strona 7