PŁYNOTERAPIA W PORODZIE

Fluid Therapy Might Be More Difficult Than You Think Robert G. Hahn Anesth Analg 2007 PŁYNOTERAPIA W PORODZIE ELśBIETA NOWACKA I KLINIKA I KATEDRA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY POZNAŃ 23-24 24 PAŹDZIERNIK 2009

HOMEOSTAZA CIĘś ĘśARNEJ REGULACJA HOMEOSTAZY PRZESTRZENI WODNYCH CIĘś ĘśARNEJ IZOOSMOLARNOŚĆ IZOJONIA IZOTONIA IZOHYDRIA WAZOKONSTRYKCJA RETENCJA SODU (900 meq) 0,5g/d UTRATA SODU PRZEDSIONKOWE PEPTYDY NATRIURETYCZNE WAZODYLATACJA ( oporu) R-A-A ENDOTELINA WAZOPRESYNA TROMBOKSAN Wazopresyna Aldosteron (15 x) Estrogeny Prolaktyna Kortyzol Laktogen ŁoŜyskowy (ATPaza) PROSTAGLANDYNY URODYLATYNA HORMON NATIURETYCZNY (ATPAZA) CZYNNIK QUBAINOPODOBNY (ATPAZA) PROGESTERON ADRENOMEDULINA PROGESTERON ANP Układ R-A-A (5-10x) PROSTAGLANDYNY

ADRENOMEDULINA Peptyd rozszerzający naczynia. Wzrost stęŝenia osoczowej adrenomeduliny proporcjonalnie do wieku ciąŝy. Odgrywa waŝną rolę w adaptacji układu krąŝ ąŝenia do ciąŝ ąŝy. Korelacja objętości osocza i masy ciała. Występuje w dwóch formach molekularnych: Pośredniej; Dojrzałej. Tylko forma dojrzała jest biologicznie aktywna. StęŜenie dojrzałej formy adrenomeduliny (mmolxml -1 ) Anesth Analg 2005;101:1816 20

PRZEDSIONKOWY PEPTYD NATRIURETYCZNY Działa za pośrednictwem receptorów błonowych. T ½ = 22 minuty. Antagonista układu R-A-A. Efekt: natriureza; diureza wywoływana wzrostem filtracji kłębuszkowej; zahamowanie reabsorpcji zwrotnej sodu; rozszerzenie naczyń krwionośnych nych; zmniejszenie napięcia mięśniówki gładkiej naczyń; obniŝenie ciśnieni nienia tętniczego; zmniejszenie obciąŝenia wstępnego komór; odgrywa istotną rolę w regulacji objęto tości przestrzeni pozakomórkowej. Anesthesiology 2000; 92 Suppl:A8.

PARAMETR HOMEOSTAZA CIĘś ĘśARNEJ NIECIĘś ĘśARNE CIĘś ĘśARNE OBJĘTO TOŚĆ KRWI KRĄśĄ ĄśĄCEJ OBJĘTO TOŚĆ OSOCZA FILTRACJA NERKOWA CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE (COP) OSMOLALNOŚĆ mosm/kg SÓD ( osoczowy ) mmol/l POTAS ( osoczowy ) mmol/l HR u/min OBJĘTO TOŚĆ WYRZUTOWA RZUT SERCA (l/min) MAP SVR (dynaxsec( dynaxsec/cm 5 ) PVR (dynaxsec( dynaxsec/cm 5 ) COP-PCWP PCWP CVP CIŚNIENIE ZAKLINOWANIA W TĘTNICY TNICY PŁUCNEJ P (PCWP) WSPÓŁCZYNNIK PRACY LK (gxmxm -2 ) 20,8 285,9 138,7 * 4,3 71 4,3 86 1530 119 14,5 3,7 6,3 41 + 25 50% + 45 50% + 50 % 18 280,3 136,7 ** 4,1 + 12 + 27% 6,2 90 1210 78 10,5 3,6 7,5 48 J Obstet Gynaecol Can 2007;29(4):331 336 Clinica Chimica Acta 328 (2003) 21 29

PODSTAWOWE ZAPOTRZEBOWANIE WODNO-ELEKTROLITOWE W TRAKCIE PORODU WODA: 25-35 ml/kg/d (1,0-1,5 ml/kg/h); + 0,5-1,0 ml/kg/h (parowanie); + straty; = 2,0 2,5 ml/kg/h. SÓD: 0,9-1,5 mmol/kg/d. POTAS: 1 mmol/kg/d. ENERGIA: 400 kcal (100g glukozy).

ANESTEZJA POŁOśNICZA: HIPOTENSJA A BLOKADY CENTRALNE DEFINICJA: ObniŜenie o 20% w stosunku do wartości wyjściowej. ZAPOBIEGANIE I/LUB LECZENIE: Metody niefarmakologiczne; Płynoterapia: Homeostaza przestrzeni płynowych; Rodzaj płynu; Fizjologiczne reakcje organizmu na obciąŝenie płynami (ANP, COP); Efekt blokady (hipowolemia względna) dna); Sterowanie napięciem naczyń: Układ autonomiczny; Receptory; Regulacja miejscowa. >20% spadek>20%; 41% 41% 14% 45% Bez bez spadku; 14% Spadek ciśnienia skurczowego Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska <=20% spadek<=20%; 45% Częstość występowania i nasilenie hipotensji Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków 2008

HIPOTENSJA A BLOKADY CENTRALNE > 2 min kwasica płodup (Corke 1982) > 4 minut bradykardia płodu p (Ebner 1960) 100 80 60 % of hypotension 70% 50% Rout 93 (RA) Fan 93 (RA) Brizgys 87 (APD) Fan 93 (APD) 40 30% 20 5% 0 Spinal Epidural Prof. Frédéric MERCIER FRCTA 2009

ANESTEZJA POŁOśNICZA - SPECYFIKA JEDNOSTKA MACICZNO - ŁOśYSKOWA Brak zjawiska autoregulacji. Przepływ maciczno łoŝyskowy: UBF (MAP UVP) UVR Saturacja płodu zaleŝna od przepływu maciczno-łoŝyskowego (ciśnienia systemowego matki). UBF przepływ maciczno-łoŝyskowy, MAP średnie ciśnienie tętnicze matki, UVP ciśnienie Ŝylne naczyń macicznych, UVR opór naczyń macicznych. Konieczność utrzymywania ciśnienia systemowego matki w granicach przed wykonaniem znieczulenia. Znacząca objętość płynów przetoczona jest do momentu wydobycia dziecka (krótki czas 30 minut).

REGULACJA CIŚNIENIA KRWI BP KININY ADRENOMEDULINA ANP PROGESTERON BLOKADA CENTRALNA BP = HR x SV x PR A II Aldosteron on Adrenalína ADH BP

UKŁADY REGULUJĄCE SZEROKOŚĆ NACZYŃ OUN ŚRÓDBŁONEK NACZYNIOWY AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY α- adrenergiczny. NA Cholinergiczny. Serotoninergiczny. ENDOTELINA Histaminergiczny. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1999, 26, 989-994. Wazopresyna R-A-A

ENDOTELINA KURCZY NACZYNIA (Ca pozakomórkowy) ENDOTELINA SYNTEZA de novo max 10-15 min SYNTEZY SYNTEZY Hipoksja; Hiperkapnia; Kwasica metaboliczna; Niedokrwienie; Katecholaminy; Angiotensyna II; Wazopresyna. Trombina; Insulina; Lipoproteiny HDL i LDL; Cytokiny (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, THF-β); Czynniki wzrostowe (EGF, FGF, IGF-1); Endotoksyny. Przedsionkowy peptyd Natriuretyczny (ANP); PGE2 i PGI2 (prostacyklina); EDRF (tlenek azotu NO); Nitraty i nitroprusydek sodowy; Heparyna (przez pobudzenie syntezy EDRF); Glikokortykosteroidy

JAKA PRZESTRZEŃ? CO I KIEDY? JAK? FIZJOLOGIA!!! BaillieÁ re's Clinical Anaesthesiology Vol. 13, No. 3, pp. 363±381, 1999 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 21, No. 4, pp. 497 516, 2007

AKWAPORYNY

GLIKOKALIKS - PODWÓJNA BARIERA Anesthesiology 2008; 109:723 40

KLASYCZNE I NOWE RÓWNANIE R STARLINGA Anesthesiology 2008; 109:723 40 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 145 157

ETYKIETY NA BUTELKACH BIOCHEMIA I FIZJOLOGIA The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:111 122

PŁYNOTERAPIA DOśYLNA - CZY FIZJOLOGIA? The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:111 122

OBRZĘKI OBWODOWE: PRZESTRZENIE PŁYNOWEP Płynoterapia iv - 15 ml/kg/h; Filtacja > reabsorpcja; o 30% vol przestrzeni pozanaczyniowej, pozakomórkowej podatności przestrzeni; Punkt krytyczny uszkodzenie i rozerwanie wiązań struktury glikoproteinowej i mukopolisacharydowej 100% REGULACJA OBJĘTO TOŚĆ WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ BALANS FILTRACJI I REABSORPCJI 80% 20 % NN. CHŁONNE BARIERA NACZYNIOWA WAKUOLE 2K ATP-aza 3Na Na + Cl PŁYN Na + Cl H 2 O H 2 O BŁONA KOMÓRKOWA Na + Cl H 2 O Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 145 157 D Y F U Z J A B I E R N A I U Ł A T W I O N A

POSTĘPOWANIE POWANIE KONWENCJONALNE - PRELOAD PREWENCYJNE NAWODNIENIE 1500 ml krystaloidów Pomiar RR punkt 0 BLOKADA CENTRALNA POMIAR RR co 2-3 min KRYSTALOIDY Hipotensja > 20% Hipotensja do 20% KRYSTALOIDY Przyspieszony wlew krystaloidów Efedryna 5 10 mg iv RR hipotensja >20% Efedryna 2-3 x > d wstępna RR HIPOTENSJA > 20% KOLOIDY

BADANIA POLSKIE 20 OŚRODKO RODKÓW W POŁOśNICZO NICZO-GINEKOLOGICZNYCH Hipotensja >20% NaCl - 24,74%!!! Hipotensja < 20% Hipotensja >20% NaCl 15,59%!!! PWE - 19,27% NaCl/PWE - 6,50% Ringer- 16,77% HES6%130/0.4-4,3% NaCl - 25.8%!!! PWE - 29,74% NaCl/PWE - 6,16% Ringer -13,13% HES6%130/0.4-5.52% PWE 16,7% Ringer 15,14% HES6%130/04-11,88% Hipotensja <20% NaCl 15,7%!!! PWE 17,93% Ringer 20,1% HES6%130/04-11,23% KRYSTAL KRYSTAL krystaloidy; 75% 75% 5 Bez bez płynów; 5% KRYSTAL KRYSTAL krystaloidy; 59% 59% 7 Bez bez płynów; 7% 10 11 KOLOID KOLOID koloidy; 11% 15 19 KOLOID KOLOID koloidy; 19% Do znieczulenia Do znieczulenia Płyny do krystaloidy KOLOID i koloidy; 10% KRYSTAL krystaloidy i koloidy; 15% KOLOID KRYSTAL Płyny od znieczulenia do wydobycia Od znieczulenia do wydobycia Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków 2008

PRELOAD - krystaloidy MAP COP!!! CI SVRI!!! Anesth Analg 1996;83:299-303

PRELOAD temperatura płynup NS

PRELOAD - grupa badana v kontrolna KRYSTALOIDY KOLOIDY Randomized controlled trials investigating any method of increasing central blood volume before the initiation of obstetric spinal anesthesia were sought by using: MEDLINE (1966 2000), Embase (January 1988 April 2000), Cochrane Library (Issue1, 2000). Anesth Analg 2001;92:997 100)

PRELOAD - krystaloid v koloid Hipotensja - często stość Płyny - objęto tość

PRELOAD - hipotensja Cochrane Library

PRELOAD objęto tość płynów

PRELOAD??? PRELOAD KRYSTALOID KOLOID POWIKŁANIA!! KWASICA HIPERCHLOREMICZNA OBRZĘKI OBWODOWE USZKODZENIE KOMÓRKI Efektywność? WAZODYLATACJA RR SYNTEZY ENDOTELINY WAZODYLATACJA RR COP CVP ANP ANP ODRUCH BANBRIDGEA płyn iv (szybki wlew) powrotu Ŝylnego Rec A i B (podwsierdziowe( zak n.błednego ednego) aktywności wsp.. HR i RR RR DIUREZA I NATIUREZA Szybkie przesunięcie PK-KP KP-LK

POWIKŁANIA KWASICA HIPERCHLOREMICZNA SID a = [ Na +, K + ] [Cl -, Lact] 160 160 140 120 100 80 [Na + ] SID a 40 meq/l [HCO3 - ] [A - ] [?] [Cl - ] 140 120 100 80 [Na + ] SID a 31 meq/l [HCO3 - ] [A - ] [?] [Cl - ] 60 40 Infuzja 0,9% NaCl 40 ml/kg/h przez 2 godziny 60 40 KWASICA HIPERCHLOREMICZNA 20 20 0 [K + ] [Lac - ] 0 [K + ] [Lac - ] Rehm M, Anesth Analg 2003 J.F.Baron FRACTA 2009

SCHEMAT ZALECANY KOLOID KRYSTALOID (bezpośrednio przed znieczuleniem) RR punkt 0 RR = CONST lub RR < 20% BLOKADA CENTRALNA Efedryna 5 10 mg iv COLOAD KOLOID KRYSTALOID RR = CONST lub RR < 20% Efedryna 5 10 mg iv lub wlew POSTLOAD KOLOIDY KRYSTALOIDY Carvahlo B, Mercier FJ et al : IJOA 2009

EFEDRYNA - WAZOKONSTRYKCJA KRYSTALOID 1500 ml KOLOID KRYSTALOID 1000 1500 ml BLOKADA CENRTALNA B L O K NA 80% αβ 20% αβ RR 20% O P E R A C Y J N Y E5-10 KOLOID KRYSTALOID αβ 20% NA 80% E5-10 E10-20 RR constans

WAZOKONSTRYKCJA EFEDRYNA Cochrane Library

COLOAD KRYSTALOIDY PRELOAD V COLOAD - (2004r.) Preload Coload P OBJĘTO TOŚĆ ŚĆ (ml) 1474 1386 0.13 CZAS INFUZJI (min) 20 9.8 0.01 EFEDRYNA dawka całkowita (mg) 20 [10-30] 5 [0-20] 0.052 PLANOWE CC (B 9mg + F 10µg) Dyer RA et al., Anaesth Intensive Care 2004;32: 351-7

COLOAD Cochrane Library

COLOAD Sol Ringera v Voluven

BADANIA POLSKIE DRUGI ETAP WIELOOŚRODKOWYCH BADAŃ PŁYNOTERAPII W CESARSKIM CIĘCIU CIU 20 OŚRODKÓW - 100 ANKIET Na podstawie ankiet wyodrębniono dwa sposoby postępowania: - Konwencjonalny ( wysokoobjetościowa płynoterapia prewencyjna preload ) 1653; - Zalecany ( płynoterapia niskoobjętościowa, ograniczająca redystrybucję pozanaczyniową coload ) - 295. Znamienna róŝnica nasilenie hipotensji w grupie preload v coload p<0,0001. -0.16 Wykres ramka-wąsy: -0.16 Wykres ramka-wąsy: -0.17-0.18 coload N=295. -0.17-0.18 coload D_syst_max -0.19-0.20-0.21-0.22 preload N=1653. D_MAP_max -0.19-0.20-0.21-0.22-0.23 preload -0.23-0.24-0.24 Ciśnienie skurczowe Nowy Grupa_3 Inny Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1.96*Błąd std -0.25 Ciśnienie Nowy średnie MAP Inny Grupa_3 Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1.96*Błąd std Mayzner-Zawadzka Nowacka Kraków 2008

BADANIA WŁASNEW PRELOAD v COLOAD 450 CC w trybie pilnym. ZagraŜająca zamartwica wewnątrzmaciczna. Zn pp ( B 10 mg; FNT 0,025) Nowacka (nie publikowane)

POSTLOAD PRELOAD v POSTLOAD Planowe cc (B10mg + S3µg). N = 24 / grupa. 1 L of Ringer Sol. Pre : 20 min przed pp. Post : 5 to 13 min po pp. Bolus E3mg + P15µg : 6.0 ±5.5 vs 4.8 ±3.2 ml (NS) Liczba bolusów 14 12 10 8 6 4 2 0-2 r = 0.47 (p=0.02) 4 6 8 10 12 14 Czas infuzji (min) (brak korelacji pre-loading : r = 0.15 ; p=0.50) Co/Post Post-loading redukuje dawkę wazporesorów - start wlewu do 7 min Mercier FJ et al. (en cours) FRACTA 2009

WNIOSKI KONWENCJONALNA PŁYNOTERAPIA P WIĄś ĄśE E SIĘ: z większą częstością i nasileniem hipotensji, koniecznością uŝycia większych dawek efedryny, większą łączną objętością przetoczonych płynów, słabszym efektem hipertensyjnym. NAJKORZYSTNIEJSZY EFEKT STABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA MATKI: przetaczanie płynów (koloidów HAES nowa generacja, krystaloidów - PWE): bezpośrednio przed lub równocześnie z wykonaniem znieczulenia; frakcjonowane dawki efedryny bezpośrednio po wykonaniu blokady. DZIĘKUJ KUJĘ ZA UWAGĘ