Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych. Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych

Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych hania@ipgate.pl

Kim jestem? Pediatra Wieloletnia współpraca z Medycyną Praktyczną Szkolenia w Oxford Centre for EBM 2002 How to practice EBM 2004 Systematic reviews 2004 Randomised controlled trials 2006 Diagnostic tests 2007 How to teach EBM 2008 Study designs & methods Zespół EBM i Badań Klinicznych w ramach Kliniki Pediatrii WUM

O czym będziemy mówić? Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Praktykowanie EBM Ocena informacji o metodzie leczniczej (badanie z randomizacją) Alternatywy dla EBM

Dlaczego EBM? Zalew informacji Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. PLoS Med. 2010;7:e1000326.

Dlaczego EBM? Podejmowanie decyzji Lekarz Czy u chorej zastosować lek A czy B, aby uzyskać efekt Z? Czy zlecić badanie laboratoryjne A czy B w celu rozpoznania choroby Z? Menadżer Czy dla określonych chorych zakupić do apteki szpitalnej lek A czy B w celu uzyskania efektu Z Płatnik/system opieki zdrowotnej Które leki refundować chorym na chorobę X?

Dlaczego EBM? EBM pozwala na: odróżnianie informacji bardziej od mniej wiarygodnych wyłowienie informacji przydatnych klinicznie, czyli istotnych dla pacjentów zrozumienie języka badań klinicznych i publikacji medycznych zrozumiałe i proste przekazanie informacji pacjentom uniezależnienie lekarzy

Dlaczego EBM? Uniezależnienie Część lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników Efekt? Ograniczenie niezależności lekarzy Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu kolegów, informacjach dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny

Co to jest EBM EBM Evidence based medicine Medycyna oparta na faktach Medycyna oparta na dowodach Medycyna oparta na danych naukowych

Evidence Based Medicine Doświadczenie i umiejętności lekarza Wartości i preferencje pacjenta Współczesna sztuka lekarska Dane z badań naukowych

Dwie fundamentalne zasady EBM Zasada 1 Dane z badań naukowych nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych Zasada 2 Hierarchia dowodów naukowych

Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania W I A R Y G O D N O Ś Ć Przegląd systematyczny/metaanaliza badań z randomizacją Badanie z randomizacją Badanie eksperymentalne z grupą kontrolną bez randomizacji Przegląd systematyczny badań obserwacyjnych (kliniczno-kontrolnych, z historyczną grupą kontrolną) Opisy pojedynczych przypadków lub serii przypadków, badania podstawowe wyjaśniające patofizjologię choroby http://www.cebm.net/ R Y Z Y K O B Ł Ę D U

Praktykowanie zgodnie z EBM 1. 2. 3. 4. Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji klinicznej

Pytanie kliniczne A beginning student B house officer C consultant

Pytanie kliniczne Tylko sformułowanie precyzyjnego i klinicznie sensownego pytania pozwala znaleźć właściwą (precyzyjną) odpowiedź i podjąć rozsądną decyzję co do dalszego postępowania z pacjentem.

Pytanie kliniczne PICO P population (populacja) I intervention (interwencja) C comparison (porównanie) O outcome (punkt końcowy)

W gabinecie lekarskim 10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha Badanie otoskopowe zapalenie ucha środkowego Lekarz pediatra amoksycylina Lekarz stażysta nie podawać antybiotyku

Pytanie kliniczne PICO Population Niemowlęta z zapaleniem ucha środkowego Intervention Amoksycylina Comparison Placebo / brak leczenia Outocome Wyleczenie Pytanie kliniczne Jaka jest skuteczność amoksycyliny, w porównaniu z placebo, w eliminowaniu objawów zapalenia ucha środkowego dzieci <1. rż. leczonych ambulatoryjnie? Roger et al. Br Med. J 2000 Impact factor 13.66

Przykład Pytanie kliniczne Czy maseczki chirurgiczne są tak samo skuteczne jak maseczki z filtrem N95 w zapobieganiu zachorowaniom na grypę wśród pielęgniarek pracujących w szpitalach i ambulatoriach? PICO Population Pielęgniarki szpitalne Intervention Maseczki chirurgiczne Comparison Maseczka z filtrem N95 Outcome Grypa Loeb et al. JAMA 2009; 302: 1865-1871 Impact factor 28.9

Przykład Pytanie kliniczne Czy podawanie osobom dorosłym napoju jogurtowego zawierającego Lactobacillus casei (Actimel) podczas leczenia antybiotykami zmniejsza, w porównaniu z placebo, ryzyko wystąpienia biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków? PICO Population Dorośli leczeni antybiotykiem Intervention Napó jogurtowy L casei (Actimel) Comparison Placebo Outcome Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków Hickson et al. Br Med J 2007 Impact factor 13.66

Przykład Pytanie kliniczne Czy profilaktycznie podawanie witaminy D w okresie zimowym zapobiega, w porównaniu z placebo, zachorowaniom na grypę sezonową u dzieci w wieku szkolnym? PICO Population Dzieci w wieku szkolnym Intervention Witamina D Comparison Placebo Outcome Grypa sezonowa Urashima et al. Am J Clin Nutr 2010 Impact factor 6.603

Czy umiejętność zadawania pytania klinicznego jest ważna? Planowanie badania Ocena badania przeprowadzonego przez innych Szybsze dotarcie do informacji Wyszukiwanie i selekcja informacji

Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych

PubMed (Medline) #1 Otitis media 23 475 #2 Amoxicillin 12 080 #3 #1 AND #2 831 #4 #1 AND #2; birth-23 months; 159 RCT; human #5 #4 AND primary care 5

PubMed (Medline) Tutorials

Ocena informacji o metodzie leczenia Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników Czy artykuł jest wiarygodny? Czy wyniki badania są istotne klinicznie? Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?

Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania W I A R Y G O D N O Ś Ć Przegląd systematyczny/metaanaliza badań z randomizacją Badanie z randomizacją Badanie eksperymentalne z grupą kontrolną bez randomizacji Przegląd systematyczny badań obserwacyjnych (kliniczno-kontrolnych, z historyczną grupą kontrolną) Opisy pojedynczych przypadków lub serii przypadków, badania podstawowe wyjaśniające patofizjologię choroby http://www.cebm.net/ R Y Z Y K O B Ł Ę D U

Badanie z randomizacją Randomised controlled trial RCT

Jak wykorzystać wiedzę o badaniach z randomizacją? Do oceny badania przeprowadzonego przez innych Przy planowaniu własnego badania

Pytanie 1 Badanie z randomizacją oznacza, że: 1. Do badania włącza się kolejnych, przypadkowych pacjentów, a lekarz na podstawie ich indywidualnej charakterystyki decyduje o włączeniu do grupy eksperymentalnej albo do grupy kontrolnej 2. Uczestników badania przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej 3. Badacz nie wie, do której grupy należy pacjent

Pytanie 2 Celem randomizacji jest: 1. Uzyskanie grup eksperymentalnej i kontrolnej o zbliżonej liczebności 2. Uzyskanie grup podobnych pod względem znanych i nieznanych czynników rokowniczych 3. Uniknięcie różnego traktowania grup w czasie badania

Badana populacja Randomizacja Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Obserwacja Obserwacja Punkty końcowe Punkty końcowe

Czy istotne jest jak zostało zaplanowane i przeprowadzone badanie z randomizacją?

Błąd systematyczny Bias (systematic error) Błąd systematyczny, czyli nielosowy Błąd w ocenie uzyskanych wyników, którego źródłem mogą być nieprawidłowości w planowaniu badania, jego przeprowadzeniu lub błędy powstałe przy analizowaniu danych.

Badana populacja Randomizacja Błąd związany z kwalifikacją Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna Błąd związany ze znajomośca interw. Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Błąd związany z dyskwalifikacją Obserwacja Obserwacja Błąd związany z oceną punkt. końc. Punkty końcowe Punkty końcowe

Badana populacja Randomizacja Błąd związany z kwalifikacją Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna Prawidłowa randomizacja, utajnienie alokacji Błąd związany ze znajomośca interw. Otrzymuje badaną interwencję Nie otrzymuje interwencji Maskowanie Błąd związany z dyskwalifikacją Obserwacja Obserwacja Analiza ITT Min. 80% Błąd związany z oceną punkt. końc. Punkty końcowe Punkty końcowe Maskowanie

Czy metodologia RCT jest ważna? Przegląd 250 badań z randomizacją Badania z prawidłowym utajnieniem randomizacji Efekt interwencji o 30-40% mniejszy niż badania bez niego lub z nieprawidłowym utajnieniem! Badania z podwójną ślepą próbą Mniejszy efekt leczenia o ok. 4-29% niż badania bez metody podwójnie ślepej próby Schulz et al. JAMA 1995;273:408

Zawsze zapoznać się z metodyką badania!

Nie ma idealnego badania!

Jak czytać publikacje naukowe dotyczące leczenia?

Podstawowe kryteria oceny badania Czy wyniki badania są wiarygodne? Jakie są wyniki badania? Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?

Czy wyniki badania są wiarygodne? Kryteria wiarygodności badań opisujących skuteczność interwencji w leczeniu Randomizacja i jej utajnienie Maskowanie (jeżeli możliwe) Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem Znajomość losu min. 80% pacjentów Odpowiednio długi okres obserwacji

Podstawowe kryteria oceny każdego badania Czy wyniki badania są wiarygodne? Jakie są wyniki badania? Czy wyniki badania będą pomocne w mojej praktyce klinicznej?

Jakie są wyniki badania? Czy wyniki są istotne klinicznie? Oszacowanie wielkości efektów, jakich można się spodziewać po zastosowaniu określonej interwencji Istotność statystyczna Istotność kliniczna

Istotność statystyczna P<0.05 Arbitralny próg prawdopodobieństwa Gdy prawdopodobieństwo zaobserwowania jakiegoś zjawiska jest mniejsze niż 5%, to jego wystąpienia nie da się wytłumaczyć udziałem przypadku

Istotność kliniczna RR RRR ARR NNT CI Relative Risk Relative risk reduction Absolute risk reduction Number needed to treat Confidence interval Ryzyko względne Względne zmniejszenie ryzyka Bezwzględne zmniejszenie ryzyka Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu Przedział ufności

Wersja polska (streszczenie): Medycyna Praktyczna 9/2007

Napój jogurtowy Actimel zawierający L casei DN 114 001 podczas antybiotykoterapii Populacja >50. rż, otrzymujący 1 antybiotyk Interwencja Actimel (L casei DN 114 001) 1x10 8 CFU Porównanie Placebo (napój bez bakterii) Punkt końcowy Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków (>2 płynne stolce w ciągu 3 dni) Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.

Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków Grupa eksperymentalna (E) Grupa kontrolna (K) P=0.007 Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.

Istotność kliniczna RR RRR ARR NNT CI Relative Risk Relative risk reduction Absolute risk reduction Number needed to treat Confidence interval Ryzyko względne Względne zmniejszenie ryzyka Bezwzględne zmniejszenie ryzyka Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu Przedział ufności

Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków RR RRR ARR NNT Relative risk Relative risk reduction Absolute risk reduction Number needed to treat 0.35 0.65 22% 5 Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.

Number needed to treat (NNT) Grupa badana 12% Grupa kontrolna 34% Chorzy pomimo interwencji (n=12) Zdrowi mimo braku interwencji (=66)

Number needed to treat (NNT) Grupa badana 12% Grupa kontrolna 34% Chorzy pomimo interwencji (n=12) Zdrowi mimo braku interwencji (=66) Mogą skorzystać z interwencji (n=22)

Number needed to treat (NNT) NNT = 100/22 5 Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu

NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej Probiotyki w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej NNT L casei DN 114 001 5

NNT w różnych interwencjach medycznych Interwencja NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427 Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15 Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40 Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej Probiotyki w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej L casei DN 114 001 5 64

Ocena informacji o metodzie leczenia Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników Czy artykuł jest wiarygodny? Czy wyniki badania są istotne klinicznie? Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?

Podjęcie decyzji klinicznej Pediatra przepisuje 5-letniemu dziecku antybiotyk. Właśnie usłyszał na sympozjum wyniki badania dotyczącego napoju jogurtowego Actimel (Hickson et al. 2007). Czy i jak powinien zastosować Actimel u dziecka, aby zapobiec biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków?

Podjęcie decyzji klinicznej W gabinecie lekarskim Czy nasz pacjent różni się od pacjenta w badaniu? Czy podobne leczenie jest możliwe w naszych warunkach? Jakie są potencjalne działania niepożądane leczenia?

O czym mówiliśmy? Dlaczego EBM? Co to jest EBM? Praktykowanie EBM Zadanie pytania klinicznego Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych Podjęcie decyzji

Więcej o EBM Materiały z wykładu www.pediatria2.wum.edu.pl

Dziękuję za uwagę! www.pediatria2.wum.edu.pl