Raki ucha w materiale Kliniki Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach

38 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Raki ucha w materiale Kliniki Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2004 2008 Ear carcinomas in Department of Otolaryngology of the Medical University of Warsaw Kazimierz Niemczyk, Emilia Karchier, Krzysztof Morawski, Robert Bartoszewicz, Piotr Arcimowicz Otolaryngol Pol 2011; 65 (5a): 38-45 SUMMARY This study is retrospective analysis of the surgical treatment outcomes of the patients with external and middle ear carcinomas in the ENT Department at external auditory canal in 6 patients, middle ear in 3 patients, temporal bone Additional radiotherapy was performed in 5 patients, 5 died of the disease, - Key words: nal, middle ear, temporal bone resection Otrzymano/Received: 11.07.2011 Zaakceptowano do druku/accepted: 09.08.2011 Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Niemczyk /Authors contribution: Konflikt interesu/conflicts of interest: Adres do korespondencji/ Address for correspondence: K. Niemczyk adres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny ul. Banacha 1A 02-097 Warszawa fax e-mail kniemczyk@wum.edu.pl Raki ucha stanowią około 0,5% nowotworów głowy i szyi, jednak zwykle charakteryzują się agresywnym przebiegiem i wątpliwym rokowaniem. Wśród raków ucha należy rozróżnić zmiany ograniczające się do małżowiny usznej, przewodu słuchowego zewnętrznego i ucha środkowego. Histologicznie wśród nowotworów ucha zewnętrznego dominują cztery typy: rak płaskonabłonkowy, podstawnokomórkowy, czerniak i mięsak prążkowanokomórkowy. Rak płaskonabłonkowy ucha zewnętrznego może obejmować małżowinę uszną lub przewód słuchowy zewnętrzny. W obrębie małżowiny usznej rak płaskonabłonkowy stanowi 55% wszystkich raków skóry ucha i może szerzyć się do przewodu słuchowego zewnętrznego, kości skroniowej, stawu skroniowo- -żuchwowego i żuchwy. W 12 do 18 procent przypadków raka płaskonabłonkowego małżowiny usznej stwierdza się przerzuty do ślinianki przyusznej i węzłów chłonnych szyi. Wczesne pojawienie się objawów i możliwość radykalnego wycięcia zmiany w granicach zdrowych tkanek są dobrym czynnikiem prognostycznym w raku płaskonabłonkowym małżowiny usznej. Rak płaskonabłonkowy przewodu słuchowego zewnętrznego dotyczy najczęściej osób powyżej 50. roku życia i może sprawiać trudności rozpoznawcze, skłaniając do powtarzania biopsji, które niejednokrot-

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 39 nie bywają fałszywie ujemne, wykazując ziarninę lub naskórki. Ponad 50% pacjentów z tym rozpoznaniem podaje w wywiadach nawracające zapalenie przewodu słuchowego zewnętrznego lub przewlekłe zapalenie ucha środkowego. O ile choroba dotyczy tylko przewodu słuchowego zewnętrznego, rokuje dość dobrze i osiąga nawet 85% wyleczeń (Kinney, Wood, 1987), natomiast odsetek ten spada do 40% w przypadkach, gdy zmiana szerzy się do ucha środkowego. Rak podstawnokomórkowy małżowiny usznej stanowi 1,5% wszystkich raków tego typu w obrębie głowy i szyi. Najczęściej dotyka osoby starsze i objawia się jako niebolesne, dobrze odgraniczone owrzodzenie, wolno rosnące i z reguły nie dające przerzutów. Czerniak ucha zewnętrznego lokalizuje się w 43% na skórze obrąbka, a w 24% grobelki. Czasami, oprócz wycięcia zmiany, jest wymagana amputacja małżowiny usznej, a także parotidektomii lub operacja Crile a. Mięsak prążkowanokomórkowy wywodzi się z pozostałości tkanki płodowej i występuje u dzieci. W obrębie głowy i szyi najczęściej lokalizuje się w oczodole, nosogardle, a na trzecim miejscu w uchu. Objawy przybierają postać bólu i wycieku z ucha, limfadenopatii szyjnej, porażenia nerwów czaszkowych, a nawet zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Choroba wymaga intensywnej chemio- i radioterapii, ale agresywny charakter guza prowadzi niejednokrotnie do nawrotów. W uchu środkowym najczęściej występuje rak płaskonabłonkowy (62%), następnie rak gruczołowy (18%), inne raki (13%) oraz nowotwory złośliwe nienabłonkowe (6%). Większość raków ucha środkowego jest następstwem naciekania guza z przewodu słuchowego zewnętrznego. Zgodnie z klasyfikacją University of Pittsburgh, wyróżnia się cztery stadia wzrostu guza kości skroniowej [1]: T1 guz ograniczony do skóry przewodu słuchowego zewnętrznego bez erozji kości ani naciekania tkanek miękkich; T2 guz naciekający, ale nie przekraczający ściany kostnej przewodu słuchowego zewnętrznego; lub naciek miękkotkankowy średnicy poniżej 0,5 cm; T3 guz naciekający całą grubość przewodu słuchowego zewnętrznego, którego wielkość nie przekracza 0,5 cm; lub guz naciekający ucho środkowe i/lub wyrostek sutkowaty; lub występowanie niedowładu nerwu twarzowego; T4 guz niszczący ślimak, szczyt piramidy kości skroniowej, kanał tętnicy szyjnej wewnętrznej, otwór żyły szyjnej wewnętrznej, oponę; lub tworzący naciek miękkotkankowy powyżej 0,5 cm. Ryc. 1. zapalenia Obecność przerzutowych węzłów chłonnych szyjnych lub odległych przerzutów jest czynnikiem istotnie pogarszającym rokowanie. Materiał stanowiło 39 guzów ucha operowanych w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2004 2008. Grupę wyselekcjonowano na podstawie przeszukania bazy badań histopatologicznych, z której wybrano przypadki raków zlokalizowanych w obrębie małżowiny usznej, przewodu słuchowego zewnętrznego i ucha środkowego. Przeprowadzono analizę retrospektywną dokumentacji medycznej (historii chorób i kart ambulatoryjnych) pacjentów. Na podstawie badań obrazowych i opisów operacji oraz wyników badań histopatologicznych określono stopień zaawansowania miejscowego nowotworu w momencie operacji. Zaawansowanie regionalne i odległe oszacowano na podstawie danych z dokumentacji medycznej, wywiadów, katamnezy ambulatoryjnej i danych z rozmów telefonicznych z pacjentami lub ich rodzinami. Tylko w 24 przypadkach udało się dotrzeć do pełnych aktualnych danych dotyczących przeżycia i zaawansowania choroby. Ze względu na lokalizację choroby podzielono grupę na dwie podgrupy: raki małżowiny usznej i raki kości skroniowej. Tabela I. - Objaw n % 17 44% 8 20% Wyciek surowiczy lub krwisty 6 15% 5 12% 4 10% 2 5%

40 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela II. Lokalizacja Typ histopatologiczny n % Carcinoma basocellulare 12 63% Carcinoma planoepitheliale 6 31% Carcinoma metetypicum 1 6% Carcinoma planoepitheliale 9 60% Carcinoma basocellulare 5 33% Adenocarcinoma basocellulare 1 7% Carcinoma neuroendocrinale 2 Carcinoma planoepitheliale 3 Tabela III. Typ histopatologiczny n % Ca basocellulare 12 10 83% 7 3 zgon 2 17% 1 1 wznowa 2 17% 0 2 Ca planoepitheliale 6 3 50% 3 0 zgon 3 50% 2 1 Ca metatypicum 1 100% 1 0 Wyniki W analizowanej grupie 32 osób z rakami ucha znalazło się 15 kobiet i 17 mężczyzn. W tym okresie 5 osób było hospitalizowanych dwu- lub 3-krotnie z powodu wznowy lub współistniejącego guza o innym typie histologicznym, dlatego badano przebieg 39 guzów. Średnia wieku kobiet objętych analizą wynosiła 59,5 roku, a mężczyzn 69,9 roku. Czas trwania choroby od pojawienia się pierwszych objawów do operacji wynosił średnio 10 miesięcy (od 3 do 17 miesięcy). Wśród objawów choroby dominowało owrzodzenie małżowiny usznej (44%), a następnie guz (20%) i wyciek z ucha (15%). Ból występował zaledwie u 5 osób (12%), natomiast porażenie nerwu twarzowego w 4 przypadkach (10%) (Tab.I). Na pogorszenie słuchu w związku z rozwojem guza skarżyły się tylko 2 osoby (5%), świąd ucha dokuczał jednej osobie, podobnie jak wyczuwanie guza na szyi. Wśród badanych pacjentów 6 osób podawało w wywiadach przewlekłe zapalenie ucha środkowego, wszyscy byli z tego powodu wcześniej operowani. W 3 przypadkach rak ucha stanowił naciek ze ślinianki przyusznej. U jednego pacjenta guz manifestował się jako powiększony węzeł chłonny szyi, co było powodem wcześniejszej operacji Crile a. U jednej chorej usuwano 5 lat wcześniej raka podstawnokomórkowego przewodu słuchowego zewnętrznego po tej samej stronie. Inny chory był leczony z powodu pięciokrotnej wznowy raka podstawnokomórkowego małżowiny usznej prawej i dwukrotnej wznowy raka podstawnokomórkowego małżowiny usznej lewej, którą amputowano z powodu pojawienia się raka płaskonabłonkowego. W analizowanej grupie 9 guzów stanowiły wznowy po wcześniejszych operacjach, a 30 guzy pierwotne. W 3 przypadkach zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu miejscowym. Zakres zmiany obejmował małżowinę uszną w 19 przypadkach, przewód słuchowy zewnętrzny w 6, ucho środkowe w 2, kość skroniową i podstawę czaszki w 9 przypadkach, naciek raka ślinianki przyusznej u 3 osób (Tab. II). Wszyscy pacjenci byli operowani w Klinice Otolaryngologii w latach 2004 2008, a 10 spośród z nich poddano uzupełniającej radioterapii. Okres obserwacji

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 41 Tabela IV. Kompletne 9 Niekompletne 1 bez wznowy 9 bez wznowy 1 8 1 zgon 1 zgon 0 Kompletne 2 Niekompletne 3 bez wznowy 2 bez wznowy 1 1 0 zgon 1 zgon 1 wznowa 2 2 zgon 0 Brak danych Kompletne 3 Niekompletne 1 bez wznowy 3 bez wznowy 1 2 0 zgon 1 zgon 1 Tabela V. Typ histopatologiczny Carcinoma Adenocarcinoma basocellulare planoepitheliale neuroendocrinale basocellulare T1 2 3 T2 1 T3 1 5 1 T4 4 1 TX 1 po operacji obejmował od 2 do 7 lat (średnio 63,2 miesiąca; SD ± 20,83). Pacjenci z rakiem małżowiny usznej byli średnio starsi (68,9 roku) od pacjentów z rakami przewodu słuchowego zewnętrznego i ucha środkowego (61,8 roku). Wśród 19 raków małżowiny usznej i okolic dominował rak podstawnokomórkowy (12 pacjentów 63%), następnie rak płaskonabłonkowy (6 osób 31%), w 1 przypadku stwierdzono carcinoma metatypicum (5%) (Tab. I). Przeżycie w poszczególnych typach histopatologicznych raków małżowiny usznej przedstawia tabela III. Przeżycie w grupie raków podstawnokomórkowych wynosiło 83,3%, natomiast w raku płaskonabłonkowym 50% (okres obserwacji średnio 60,06 miesiąca; SD ± 22,4). W 11 przypadkach przeprowadzono operację usunięcia guza, w 5 całkowitą amputację małżowiny usznej, a w 3 przypadkach wykonano częściową amputację małżowiny usznej. W 14 przypadkach rak małżowiny usznej został całkowicie usunięty, natomiast u 5 pacjentów guz nie został wycięty doszczętnie. W 7 przypadkach, gdzie rak naciekał chrząstkę, 2 osoby zmarły, 3 pozostają bez wznowy. Zaobserwowano 2 wznowy u pacjentów z naciekaniem chrząstki (28%), obydwie osoby były dodatkowo operowane i żyją. Jeden pacjent z niekompletnie usuniętym rakiem płaskona-

42 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela VI. Rodzaj operacji n Petrosektomia PSZ podstawy czaszki Operacja Crile a Parotidektomia T1 5 1 4 1 T2 1 1 T3 7 6 1 1 3 T4 5 2 3 1 2 Tabela VII. n Chemioterapia Radioterapia Wznowy Zgon T1 5 0 1 0 0 5 (100%) 0 T2 1 0 1 0 0 1 (100%) 0 T3 7 1 4 3 1 3 (43%) 4 T4 5 0 4 5 3 3 (60%) 2 błonkowym, po amputacji małżowiny usznej został skierowany na radioterapię, jednak zmarł po roku od operacji z powodu choroby. W 10 przypadkach, w których podano, że rak nie nacieka chrząstki, 1 osoba zmarła, a 9 pozostaje bez wznowy. W grupie 19 chorych operowanych z powodu raka małżowiny usznej zmarło podczas obserwacji 5 osób (26%) (Tab. III). W 17 przypadkach przeprowadzano plastykę okolicy operowanej płatem wolnym u 9 osób i uszypułowanym u 8 chorych. Raki przewodu słuchowego zewnętrznego oraz raki naciekające kość skroniową stwierdzono u 18 chorych. Stadium zaawansowania wg skali University of Pittsburgh można określić jako T1 w 5 przypadkach, T2 w 1, T3 u 7 osób, T4 u 5 pacjentów (Tab. V). Przerzuty węzłowe szyjne były stwierdzane u 9 chorych, podobnie jak przerzuty odległe w momencie rozpoznania. Guz ograniczony do przewodu słuchowego zewnętrznego stwierdzono u 5 chorych, przy czym u 3 był to rak podstawnokomórkowy, a u 2 rak płaskonabłonkowy. U jednego chorego w tej grupie, z wywiadami w kierunku wieloletniego przewlekłego obustronnego zapalenia uszu środkowych, rak podstawnokomórkowy przebiegał z porażeniem nerwu twarzowego. Guz ucha środkowego stwierdzono w 2 przypadkach był to rak neuroendokrynny. W 9 przypadkach rak szerzył się na kość skroniową i podstawę czaszki. W tej grupie dominował rak płaskonabłonkowy (5 osób), u jednej chorej stwierdzono gruczolakoraka podstawnokomórkowego. U 3 osób rak płaskonabłonkowy ucha rozprzestrzeniał się przez ciągłość ze ślinianki przyusznej do przewodu słuchowego zewnętrznego i ucha środkowego. Okres obserwacji w grupie chorych z rakiem przewodu słuchowego zewnętrznego i naciekającym kość skroniową wynosił średnio 66,17 miesiąca (SD ± 19,39). Rodzaj leczenia operacyjnego w tej grupie chorych przedstawia tabela VI. W grupie zaawansowanych raków kości skroniowej (12 osób z guzem T3 i T4) przeprowadzono 8 petrosektomii, w tym u 3 pacjentów petrosektomię subtotalną z parotidektomią, u 3 petrosektomię boczną, u 1 petrosektomię boczną z amputacją małżowiny usznej, u 1 petrosektomię boczną z parotidektomią i operacją Crile a. Parotidektomia miała miejsce łącznie u 6 osób, w tym w 4 przypadkach z petrosektomią, a w jednym dodatkowo z operacją Crile a. Usunięcie guza podstawy czaszki przeprowadzono u 2 chorych ze wznową procesu rozrostowego po wcześniejszej petrosektomii. W jednym przypadku zgon nastąpił po roku od zabiegu. U jednego mężczyzny z przerzutowymi węzłami chłonnymi na szyi o nieustalonym punkcie wyjścia nowotworu przeprowadzono operację Crile a, po której w ciągu 2 miesięcy nastąpił zgon. W 2 przypadkach przeprowadzono dekompresję nerwu twarzowego, w tym u jednej osoby zespolenie pnia nerwu twarzowego z pętlą szyjną. W 5 przypadkach guza kości skroniowej nie osiągnięto doszczętnego usunięcia guza ze względu na naciek opony środkowego lub tylnego dołu czaszki. Wśród chorych ze znacznym zaawansowaniem choroby jeden pozostaje bez wznowy, dwóch zmarło, a dwóch

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 43 było powtórnie operowanych z powodu wznowy. Uzupełniającej radioterapii zostało poddanych 10 osób, z czego dwie zmarły w przebiegu choroby nowotworowej, trzy pozostają bez wznowy, a u 8 stwierdzono przerzuty do płuc, sutka, węzłów szyjnych i węzłów śródpiersia. Ogólnie w grupie chorych ze znacznym zaawansowaniem choroby (T3 T4) zgon nastąpił w 6 przypadkach (50%) w okresie od miesiąca do 2 lat po zabiegu. W trzech przypadkach o niższym stopniu zaawansowania miejscowego przeprowadzono zabieg usunięcia guza przewodu słuchowego zewnętrznego, z czego u dwóch osób wycięcie nie było doszczętne i wymagało reoperacji lub radioterapii. W pozostałych 2 przypadkach guza przewodu słuchowego zewnętrznego stwierdzono doszczętne usunięcie zmiany. Wyniki leczenia chorych z guzami w stadium T1 T4 przedstawia tabela VII. Plastykę okolicy operowanej przeprowadzono w 21 przypadkach raków naciekających małżowinę uszną i skórę okolicy ucha zewnętrznego, przy czym w 8 przypadkach była to rekonstrukcja wolnym płatem z okolic sąsiednich i w 1 przypadku z uda. U 11 osób zastosowano plastykę płatem z sąsiedztwa, w jednym przypadku konieczna była reoperacja z powodu martwicy tkanek użytych do rekonstrukcji. Raki ucha podzieliliśmy w naszej pracy na dwie podgrupy: raki małżowiny usznej i raki w obrębie kości skroniowej, które stanowiły po połowie omawianej grupy. Należy podkreślić, że o ile rak małżowiny usznej należy do chorób częściej spotykanych i w większości stanowi typ histologiczny poddający się leczeniu (rak podstawnokomórkowy u osób starszych), to rak przewodu słuchowego zewnętrznego i rak ucha środkowego stanowią odrębne grupy chorób, wymagające czujności diagnostycznej i szczegółowo zaplanowanego leczenia. W naszej grupie pacjentów na przestrzeni 4 lat zaobserwowano jedynie 5 typów histologicznych zmian złośliwych ucha zewnętrznego i środkowego: rak płaskonabłonkowy 18, podstawnokomórkowy 17, gruczolakorak podstawnokomórkowy 1, rak neuroendokrynny 2 i carcinima metatypicum 1. W okolicy tej występują również guzy o innym charakterze, jak ceruminous carcinoma, histiocytoma, mucoepidermoid carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, mesenchymal chondrosarcoma, jednakże przypadki te występują kazuistycznie. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego i nawracające zapalenie ucha zewnętrznego uznawane są za czynniki ryzyka rozwoju raka ucha środkowego i przewodu słuchowego zewnętrznego. W naszym materiale przewlekłe zapalenie ucha środkowego występuje w wywiadach u 6 pacjentów (33%), natomiast brak danych na temat nawracających zapaleń ucha zewnętrznego w omawianej grupie. Z drugiej strony objawy raka przewodu słuchowego zewnętrznego lub raka ucha środkowego naśladują objawy przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Najczęściej ma miejsce wyciek z ucha i niedosłuch, czasami ból, dlatego istotne znaczenie ma wykonywanie badania histopatologicznego w każdym przypadku usuwania ziarniny oraz innych zmian tkankowych z ucha czy to w trybie ambulatoryjnym, czy podczas operacji. Mało swoiste objawy raka ucha środkowego mogą wpłynąć na wydłużenie procesu diagnostycznego i pogarszać rokowanie w wyniku progresji choroby. Krwawienie z ucha należy do bardziej swoistych objawów raka tej okolicy i w każdym przypadku wzmaga czujność onkologiczną, wymagając pilnego różnicowania między przewlekłym zapaleniem a rakiem. W przypadku guzów małżowiny usznej rozpoznanie zwykle nie nastręcza trudności, gdyż zmiana jest dobrze widoczna. W naszym materiale stwierdziliśmy, że rak płaskonabłonkowy i naciekanie chrząstki małżowiny ma negatywny wpływ na rokowanie. W 1985 roku Stell i Mc Cornick zaproponowali prosty 3-stopniowy system klasyfikacji raków ucha [2], jednak większość badań aktualnie opiera się na systemie opracowanym w 1990 roku w University of Pittsburgh, który uwzględnia cztery stopnie zaawansowania nowotworu [1]. Klasyfikacja ta została stworzona na podstawie zaledwie 39 przypadków, z których u 33% wykonano tomografię kości skroniowych. Adekwatność systemu klasyfikacyjnego w stosunku do tomografii była wielokrotnie potwierdzana przez różnych autorów [3, 4]. W naszym materiale zastosowaliśmy powyższy system w klasyfikacji raków przewodu słuchowego zewnętrznego i kości skroniowej, stwierdzając, że przeżycie w niskich stadiach zaawansowania jest wyższe w porównaniu z pacjentami z guzami w stadiach T3 T4. W zaawansowanych nowotworach pacjenci wymagali bardziej radykalnego leczenia, najczęściej petrosektomii subtotalnej, a nawet, pomimo zastosowania tej techniki, rokowanie było znacznie gorsze. W grupie osób z zaawansowanym guzem (T3 T4) śmiertelność wyniosła 50%, 33% pozostaje bez wznowy (wszystkie po radioterapii), a 33% było powtórnie operowanych z powodu wznowy choroby. Wyniki te są zbieżne z danymi z literatury. Zhang [3] podaje 5-letnie przeżycie rzędu 100% w grupie średnio zaawansowanych guzów (T1 T2), 69% w stadium T3, a jedynie 20% w stopniu T4. Natomiast Gillespie [4] uzyskał w czasie 54-miesięcznej obserwacji przeżycie 100% w niższych stadiach zaawansowania, a jedynie 25% w stadium T3 i 0% w T4. Podobnie Yin [5], analizując 95 przypadków raka płaskonabłonkowego przewodu słuchowego zewnętrznego, stwierdził, że 5-letnie przeżycie udaje się uzyskać w 100% guzów w stadium T1 i T2, natomiast już tylko w 67,2% w stadium T3 i 29,5% w T4.

44 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Wiodącym postępowaniem jest leczenie chirurgiczne w połączeniu z radioterapią. Sama radioterapia pozostaje dalece niewystarczającym leczeniem, z 5-letnim przeżyciem bez nawrotu rzędu 38%, w stosunku do połączenia leczenia operacyjnego z radioterapią, gdzie 5-letnie przeżycie bez nawrotu sięga 65% [6]. Na uwagę zasługuje tez badanie Gurgrla [7], który poddał analizie 215 pacjentów ze złośliwymi nowotworami ucha środkowego o różnym typie histologicznym, których podzielił na cztery grupy w zależności od sposobu postępowania. 5-letnie przeżycie w grupie leczonej wyłącznie chirurgicznie wynosiło 69,2%, wśród pacjentów poddanych jedynie radioterapii 14,6%, w grupie leczonej operacyjnie w połączeniu z radioterapią 26,4%, a wśród osób nie leczonych ani chirurgicznie ani radioterapią 0%. Petrosektomia znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu raków ucha środkowego i przewodu słuchowego zewnętrznego. Petrosektomia subtotalna została zastosowana w leczeniu nowotworów ucha środkowego w 1954 roku przez Parsonsa i Lewisa [8], a petrosektomia boczna przez Conley i Novack w 1960 roku [9]. W materiale Kliniki Otolaryngologii z lat 2001 2009 petrosektomia boczna była przeprowadzona w 19 przypadkach nowotworów złośliwych i w 7 guzów niezłośliwych [10]. W analizowanym przez nas okresie przeprowadzono 8 petrosektomii, w tym 3 z partoidektomią, 1 z operacją Crile a i parotidektomią i 1 z amputacją małżowiny usznej. U chorych z zaawansowanymi nowotworami w stopniu T3 T4 przeprowadzono 7 petrosektomii, a jedną w stadium zaawansowania T2. Pozostałych 4 chorych z nowotworami z wysokim stopniem zaawansowania poddano albo kolejnej petrosektomii z powodu wznowy (2 przypadki), albo ponownej parotidektomii, a u 1 chorego przeprowadzono wyłącznie operacje Crile a, nie znając punktu wyjścia nowotworu. Jedynie w 3 przypadkach zaawansowanych nowotworów kości skroniowej (T3 T4) ich wycięcie zostało określone histopatologicznie jako doszczętne, z czego 2 osoby przebyły następnie radioterapię, a aktualnie żyją bez wznowy. Pozostałe preparaty nie miały zachowanego marginesu zdrowych tkanek lub nie został on określony. Z tej grupy żyją 3 osoby. Ogólnie należy stwierdzić, że wśród chorych z wysokim stopniem zaawansowania nowotworu przeżycie było bardzo niskie (50%), a wznowę i przerzuty obserwowano dość często (odpowiednio 33% i 42%). Jednocześnie warto zauważyć, że 4 osoby (33%) pozostają bez wznowy w co najmniej 5-letnim okresie obserwacji, przy czym wszystkie przebyły pooperacyjną radioterapię. Na podstawie danych z literatury oraz własnych doświadczeń, wydaje się, że głównymi czynnikami rokowniczymi raka ucha środkowego są stopień zaawansowania nowotworu w momencie rozpoznania oraz margines wycięcia guza. Dlatego pertosektomia pozostaje wiodącą metodą operacyjną w rakach naciekających kość skroniową. Wnioski Rak przewodu słuchowego zewnętrznego i ucha środkowego jest rzadką, wątpliwie rokującą chorobą, której rozpoznanie może być opóźnione ze względu na mało swoiste objawy. Rokowanie w tej chorobie zależy przede wszystkim od stadium jej zaawansowania w momencie rozpoznania i możliwości doszczętnego usunięcia zmiany w granicach zdrowych tkanek, co najczęściej oznacza konieczność przeprowadzenia petrosektomii bocznej, subtotalnej lub całkowitej. Jedynie w nisko zaawansowanych stadiach guza można rozważać bardziej oszczędzające techniki, jak wycięcie rękawowe lub lokalne. Radioterapia najczęściej uzupełnia leczenie chirurgiczne, a może być niezbędna w wyższych stadiach zaawansowania nowotworu i braku odpowiedniego marginesu wycięcia guza. Katamneza pacjentów po petrosektomii wymaga wykonywania okresowo badań obrazowych. Rak małżowiny usznej dotyka najczęściej osoby w starszym wieku, a zdecydowaną większość stanowi rak podstawnokomórkowy, a następnie płaskonabłonkowy. Rokowanie w raku podstawnokomórkowym jest dobre, za względu na lokalny charakter guza. Wyniki leczenia w raku płaskonabłonkowym zależą od stopnia nacieczenia chrząstki małżowiny i doszczętności wycięcia guza oraz ewentualnie obecności przerzutów. 1. Arriaga M, Curtin H, Hirsch BE, Takahashi H, Kamerer DB. Staging proposal for external auditory meatus carcinoma based on preoperative clinical examination and computed tomography findings. Otol Rhinol Laryngol 1990;99:714 21. 2. Yin M, Ishikawa K, Honda K,Arakawa T, Harabuchi Y, Nagabashi T et al. Analysis of 95 cases of squamous cell carcinoma of the external and middle ear. Auris Nasus Larynx 2006; 33:251 257. 3. Stell PM, McCormick S. Carcinoma of the external auditory meatus and middle ear: prognostic factors and a suggested staging system. J Laryngol Otol 1985;99:847 50. 4. Zhang B, Tu G, Xu G, Tang P, Hu Y. Squamous cell carcinoma of the temporal bone: reported on 33 patients. Head Neck Surg 1999;21:461 6. 5. Gillespie M B, Francis HW, Chee N, Eisele DW: Squamosus cell carcinoma of the temporal bone. A radiographicpatologic correlation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001;127(7):803 807. 6. Ogawa K, Nakamura K, Hatano K, et al. Treeatment and prognosis of squamosus cell carcinoma of the external auditory canal and middle ear: a multiinstitutional retrospective review of 87 patients. Int J Radiation Oncology Biol Phys. 2007;68(5):1326 1334. 7. Gurgel RK, Karnell LH, Hansen MR: Middle Ear Cancer: A Population-Based Study. Laryngoscope 2009;119(10):1913 1917.

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 45 8. Parsons H, Lewis JS: Subtotal resection of the temporal bone for cancer of the ear. Cancer 1954;7:995 1001. 9. Conley JJ, Novack AJ. The surgical treatment of malignant tumors of the ear and temporal bone. Part I. Arch Otolaryngol 1960;71:635 652. 10. Bartoszewicz R, Niemczyk K, Morawski K, Bruzgielewicz A, Sokołowski J Zastosowanie petrosektomii bocznej w patologii ucha i kości skroniowej. Otolaryngol Pol 2010;64 (7):81 86.